Recomendações
Urgente
A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e fatal se não for imediatamente identificada e tratada. Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[22][23][24] Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu discernimento clínico, para avaliação; consulte urgentemente um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse.[23][24][26][28]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
Inicie uma antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro à admissão.[32]
Estabilize os fatores hemodinâmicos:
Frequentemente os pacientes com colangite aguda precisam de fluidoterapia intravenosa em bolus seguida de fluidoterapia de manutenção.
Consulte as seções Recomendações principais e Recomendações completas para obter informações sobre tratamentos de suporte adicionais.
Providencie a descompressão biliar:
Prepare o paciente para descompressão biliar urgente (ou seja, dentro de 24 horas após a admissão) se o seu quadro clínico estiver piorando apesar do tratamento clínico inicial.[29][38] As evidências sugerem que desfechos como a mortalidade e o tempo de permanência hospitalar são reduzidos se a descompressão biliar for realizada precocemente.[38][39]
O método de primeira linha mais comum para a descompressão biliar é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem esfincterotomia, colocação de stent de drenagem e extração de cálculos.[30][33][40]
Principais recomendações
Estabilização inicial
Além de administrar antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa:[29]
Corrija quaisquer desequilíbrioseletrolíticos
Corrija as anormalidades da coagulação
Forneça analgesia adequada.
Descompressão biliar
Métodos não cirúrgicos:
CPRE com ou sem esfincterotomia e colocação de um stent de drenagem.[33]
Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) - uma opção se a CPRE não for adequada ou não tiver sido adequadamente bem-sucedida.
Considere a litotripsia endoscópica para facilitar a remoção endoscópica de um cálculo em um ducto biliar.[30][41]
Métodos cirúrgicos:
A cirurgia urgente geralmente é evitada no cenário de emergência e deve ser considerada o último recurso. As abordagens cirúrgicas geralmente são laparoscópicas, e podem incluir:
Coledocotomia com colocação de tubo em T
Colecistectomia com exploração do ducto colédoco.
A cirurgia eletiva é preferencial nos pacientes clinicamente estáveis.
Mude para um esquema antibiótico específico, orientado pelos resultados
Quando os resultados estiverem disponíveis para culturas de sangue e bile:
Mude a antibioticoterapia de amplo espectro para um esquema mais específico
Após a descompressão biliar, considere substituir a antibioticoterapia intravenosa pela terapia oral à medida que o quadro clínico do paciente melhorar.
Manejo contínuo
Considere uma colecistectomia subsequente para os pacientes que tiverem tido colangite com colelitíase.
Encaminhe os pacientes com colangite esclerosante primária a um hepatologista.
Encaminhe pacientes com HIV a um especialista em HIV.
Continue monitorando os sintomas e os exames de sangue, incluindo a função hepática.
Quando o diagnóstico de colangite for suspeitado, o tratamento inicial consiste na administração de antibióticos intravenosos de amplo espectro e hidratação intravenosa. Priorize a obtenção de hemoculturas, estabilize os parâmetros hemodinâmicos, corrija as anormalidades eletrolíticas e da coagulação e forneça analgesia para controle da dor.[13][29]
Segue-se a descompressão biliar, realizada de forma emergencial ou em um período menos urgente, dependendo da gravidade da doença.[29][42] Os cuidados geralmente são fornecidos em um ambiente que proporcione monitoramento médico intensivo.
Inicie uma antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de colangite, com um tratamento mais específico guiado pelos resultados das culturas do sangue e da bile.[32]
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite.
Piperacilina/tazobactam e imipenem/cilastatina são escolhas iniciais razoáveis.
A cefuroxima associada a metronidazol é outra opção.
O metronidazol em combinação com ciprofloxacino ou levofloxacino ou gentamicina são esquemas alternativos para os pacientes alérgicos a penicilinas. As fluoroquinolonas podem causar efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[44] A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[45][46]
Uma vez que a drenagem biliar tenha sido alcançada e o paciente apresentar melhora clínica, considere mudar para antibióticos orais pelo restante do ciclo antibiótico.
O tratamento clínico requer atenção a vários fatores críticos e avaliação da gravidade da doença.[29][42] Para a colangite aguda grave, um manejo respiratório e circulatório rápido e adequado é essencial.[29]
A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e fatal se não for imediatamente identificada e tratada. Inicie o tratamento para sepse imediatamente se um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) fizer um diagnóstico de suspeita de sepse.[23][24][28] Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou para aqueles em risco. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[27][28] Veja Sepse em adultos.
Os pacientes com colangite aguda grave geralmente requerem administração de líquido cristaloide em bolus seguida de fluidoterapia de manutenção, com monitoramento para sinais de sobrecarga hídrica.
Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais. A reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas pode ser necessária em pessoas com parâmetros da coagulação anormais (plaquetopenia, tempo de protrombina elevado).
Use um opioide forte (por exemplo, morfina, oxicodona) em combinação com o paracetamol para controle da dor.
A descompressão e drenagem biliar são necessárias para permitir a melhora clínica.[29][40] Os prazos recomendados variam de acordo com a gravidade:
Dentro de 12 horas após a internação: para os pacientes com agravamento do estado clínico (com dor abdominal persistente, hipotensão apesar da administração de fluidoterapia intravenosa, febre > 39°C [> 102°F], agravamento do estado confusional)[29][30]
Dentro de 24 a 72 horas após a admissão: aqueles para quem o tratamento com antibióticos e o tratamento clínico proporcionarem estabilidade podem fazer o procedimento de descompressão.[29][30][32][42]
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada dentro de 48 horas após a admissão está associada a uma menor mortalidade a 30 dias e um menor tempo de internação hospitalar que a CPRE realizada após 48 horas.[33][38][47][39]
Para pedras no ducto biliar que são grandes ou de difícil remoção, pode-se realizar uma litotripsia endoscópica para fragmentação do cálculo durante a endoscopia a fim de facilitar a remoção endoscópica.[30][41]
A CPRE com ou sem esfincterotomia e colocação de um stent de drenagem permite a descompressão da árvore biliar e a extração de cálculos, e é a terapia de primeira linha para a colangite aguda.[30][33][40] A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) pode ser realizada inicialmente para aqueles que forem maus candidatos à CPRE (por exemplo, status pós-bypass gástrico em Y de Roux, presença de estenose esofágica) ou para aqueles que não obtiverem alívio da obstrução do ducto biliar causada pela CPRE.[33][40]
Tanto a CPRE quanto a CTP podem ser utilizadas para fins de extração do cálculo do ducto colédoco e colocação de stent.
A colocação de endoprótese endoscópica por CPRE com descompressão por aspiração é uma opção para pacientes que estejam se sentindo muito mal para serem submetidos a CPRE com esfincterotomia ou CTP, ou para aqueles que não obtêm drenagem adequada após a realização de um desses procedimentos.
Drenagens nasobiliares também podem ser usadas nesse ambiente, porém são difíceis de posicionar e geralmente se deslocam espontaneamente.[40] Embora eficaz, a colocação de drenagens nasobiliares raramente é realizada na prática, já que esses pacientes geralmente podem se submeter a implante de endoprótese.
Historicamente, todos os pacientes com colangite foram hospitalizados após a CPRE. No entanto, um número considerável de pacientes pode ser tratado como pacientes ambulatoriais após a CPRE, após fazer a drenagem e iniciar os antibióticos.[48]
Os procedimentos não cirúrgicos substituíram amplamente a cirurgia de emergência para a realização de descompressão biliar, pois sua razão de risco-benefício é superior.[40]
Se uma descompressão/drenagem biliar adequada não for realizada por meios não operatórios, pode ser necessário realizar uma coledocotomia laparoscópica com colocação de tubo T ou colecistectomia com exploração do ducto colédoco.[40] Pacientes com colangite aguda com agravamento clínico têm risco significativo de morbidade cirúrgica (sangramento, infecção dos tecidos, formação aguda de abscesso; formação de adesão e obstrução do intestino delgado mais remotamente) e mortalidade.
A cirurgia eletiva em pacientes estabilizados traz um risco muito menor de morbidade e mortalidade em comparação com a cirurgia de emergência.
Os pacientes que desenvolvem colangite devido à coledocolitíase e são submetidos à remoção de um cálculo da árvore biliar posteriormente devem ser submetidos a uma colecistectomia caso haja colelitíase presente.[30] Os pacientes com colelitíase ou com colecistectomia anterior que agora apresentarem um baixo risco de colangite recorrente podem ser acompanhados de forma expectante. O pacientes com boa aparência (ou seja, sem sinais sistêmicos de sepse) podem ser tratados ou tratados ambulatorialmente após a descompressão do ducto por meio de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Se a colangite esclerosante primária estiver presente, ela quase sempre será identificada no colangiograma (obtido por meio de CPRE ou colangiografia trans-hepática percutânea [CTP]). Os pacientes com colangite esclerosante primária devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação formal e possível consideração para transplante de fígado, dependendo da gravidade da doença e do escore do modelo para doença hepática terminal (MELD; Model for end-stage liver disease). O manejo endoscópico em longo prazo da colangite esclerosante primária é complexo e individualizado, mas muitas vezes inclui CPREs frequentes com amostragem tecidual para descartar colangiocarcinoma e o uso de dilatações por balão e stent para manejo de estenoses do ducto biliar obstrutoras e sintomáticas.[49] Pacientes com colangiopatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) submetidos a esfincterotomia devem ser acompanhados quanto à melhora da bioquímica do fígado e dos sintomas, e devem ser encaminhados a um especialista em HIV para cuidados em longo prazo.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal