Recomendações
Urgente
Suspeita de colangite em pacientes com fatores de risco conhecidos e achados típicos, como história de fezes pálidas e dor abdominal e icterícia, febre e sensibilidade no quadrante superior direito ao exame físico.
A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e fatal se não for imediatamente identificada e tratada. Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[22][23][24] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção multiorgânica e choque.[22][23][24]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal de uma infecção.[25]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu discernimento clínico, para avaliar o risco de deterioração devida a sepse.[22][23][26][27] Consulte as diretrizes locais para obter a abordagem recomendada em sua instituição.
Providencie uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[28]
Dentro de 30 minutos para um paciente que estiver gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outras questões clínicas significativas)
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou aqueles em risco. Inicie o tratamento de maneira imediata. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[27][28]
Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência em um hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[24]
Considerado de alto risco de deterioração devido a disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Suspeite de doença grave se o paciente estiver hipotenso ou tiver alterações do estado mental.[1][29]
Providencie uma ultrassonografia transabdominal como a investigação diagnóstica por imagem inicial de escolha.[30][31]
Solicite este teste com urgência se houver sinais de colangite grave ou se o paciente tiver alto risco para sepse.
Providencie uma tomografia computadorizada abdominal com contraste intravenoso subsequente se a ultrassonografia for inconclusiva.
A tomografia computadorizada abdominal geralmente é realizada nos pacientes com sepse para descartar outras causas de sepse.
Principais recomendações
Se você suspeitar de sepse, consulte Recomendações urgentes e Sepse em adultos.
Suspeite de uma possível colangite se houver características típicas na história e no exame físico do paciente, incluindo:
Presença de fatores de risco (por exemplo, idade >50 anos, infecção por HIV conhecida, histórico anterior de cálculos biliares ou ERCP)
História de fezes pálidas, dor abdominal superior
Febre, icterícia e sensibilidade do quadrante superior direito ao exame (tríade de Charcot).
Faça exames de sangue iniciais, incluindo:
Hemograma completo
Perfil de coagulação
proteína C-reativa
TFHs
Ureia e eletrólitos (incluindo creatinina e magnésio)
Hemocultura.[32]
Colete uma amostra de gasometria arterial, incluindo lactato, se houver suspeita de sepse.
Providencie uma ultrassonografia transabdominal como a primeira investigação por imagem.[30][31]
Considere uma tomografia computadorizada abdominal com contraste intravenoso se o ultrassom for negativo, mas o diagnóstico ainda for suspeitado.
Considere a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou a ultrassonografia endoscópica (dependendo da disponibilidade) antes do tratamento definitivo.[31]
Busque orientação sênior sobre qual método de descompressão biliar é mais apropriado para seu paciente. Esses procedimentos podem ser diagnósticos e terapêuticos.
Todos os pacientes com colangite eventualmente precisam de descompressão biliar, mais comumente usando a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).[33]
Providencie uma CPRE precoce se houver um histórico de fatores predisponentes, como doença biliar conhecida ou prótese biliar permanente.
Os outros métodos de descompressão biliar incluem:
Colangiografia trans-hepática percutânea.
A colangite aguda requer diagnóstico e tratamento imediatos. A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e com risco à vida se não for imediatamente identificada e tratada.[1] Se você suspeitar de sepse, consulte Recomendações urgentes e Sepse em adultos.
O diagnóstico de colangite aguda é baseado em uma história típica e nos achados laboratoriais e confirmado por imagem, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou drenagem biliar percutânea nos pacientes que não puderem ser submetidos a uma CPRE.[1] As diretrizes de Tóquio fornecem uma visão geral concisa dos fatores a serem considerados no diagnóstico e na avaliação da gravidade desses pacientes.[1] A maioria dos pacientes apresentará febre, icterícia e dor no quadrante superior direito (tríade de Charcot), embora alguns pacientes com infecção significativa possam ter uma aparência surpreendentemente benigna.[3] Pacientes com colangite geralmente têm dor difusa no quadrante superior direito e não o sinal clássico de Murphy.
Esteja ciente de que a maioria dos pacientes se apresentará com febre, icterícia e dor no quadrante superior direito (tríade de Charcot), e geralmente tem idade maior que 50 anos.
Obtenha uma história detalhada:
Estabeleça a presença de fatores de risco para colangite aguda, com foco em:[10]
Cálculos biliares conhecidos
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) prévia
Intervenção cirúrgica ou radiológica na árvore biliar
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Determine se há um histórico atual de fezes claras, prurido e icterícia.
Febre e dor no quadrante superior direito estão presentes em 65% a 90% dos pacientes, embora a febre possa estar ausente em pacientes idosos (com mais de 60 anos de idade); 65% dos pacientes terão sensibilidade no quadrante superior direito.[1]
Fezes pastosas/com cor de argila podem ser observadas devido à deficiência na secreção de bile para o intestino delgado.
Sensação de prurido associada a qualquer doença hepática deve ser relatada.
Icterícia está presente em 60% a 70% dos pacientes.[1] Hipotensão está presente em 30% dos pacientes.[1]
Ocorrem alterações do estado mental em cerca de 15% dos pacientes.[1]
A hipotensão e as alterações do estado mental são indicativos de doença grave, e estão associadas a um prognóstico desfavorável.[1][29]
Solicite os seguintes exames de sangue nos pacientes com colangite aguda suspeitada ou conhecida (listados com achados comuns):
Hemograma completo: geralmente, a contagem leucocitária é de >10.0 × 10⁹/L (>10,000/microlitro) (intervalo de referência de 4.8 a 10.8 × 10⁹/L ou 4800-10,800/microlitro).
Proteína C-reativa (um marcador de inflamação): pode estar elevada.
TFHs: a hiperbilirrubinemia está quase sempre presente e, se não estiver, é menos provável que a colangite seja o verdadeiro diagnóstico. Testes da função hepática anormais são achados usuais, sendo típicos os aumentos da fosfatase alcalina e das transaminases séricas.
Ureia e creatinina: os parâmetros de função renal elevados são mais comuns nos estados patológicos graves.
Eletrólitos e magnésio: possíveis diminuições de potássio e magnésio séricos.
Hemocultura: as taxas de hemocultura positivas entre pacientes com colangite aguda variam de 21% a 71%.[32] As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite.[32]
Perfil de coagulação: as anormalidades podem incluir diminuição das plaquetas e aumento do tempo de protrombina.
Análise de gasometria arterial e lactato (adicional se houver preocupação quanto a sepse): a acidose metabólica é comum nos estados graves da doença e um aumento do lactato está associado a sepse.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Realize ultrassonografia transabdominal em todos os pacientes que se apresentarem com dor no quadrante superior direito e suspeita de colangite.[30][31]
O principal valor de uma ultrassonografia transabdominal está em detectar a colecistite, que pode mimetizar a colangite, além de oferecer uma avaliação limitada da árvore biliar.
A ultrassonografia transabdominal é uma modalidade de diagnóstico por imagem inicial rápida, fácil e barata. A precisão da detecção da dilatação do ducto colédoco é de >90%, embora o seu diâmetro se torne um parâmetro menos útil em pacientes que tenham sido submetidos a uma colecistectomia, já que pode ocorrer dilatação fisiológica do ducto colédoco nesse quadro.
A ultrassonografia transabdominal tem uma baixa sensibilidade para detectar cálculos no ducto colédoco central a distal.[1]
Considere a tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste intravenoso se houver uma alta suspeita clínica de colangite e a ultrassonografia for negativa.
A TC abdominal oferece melhores detalhes anatômicos da árvore biliar que a ultrassonografia transabdominal. Ela é particularmente útil para visualizar a parte distal do ducto colédoco.
A tomografia computadorizada abdominal é uma melhor escolha de imagem inicial do que a ultrassonografia transabdominal se houver suspeita de uma neoplasia como causa da colangite.
As TCs são contraindicadas nos pacientes com alergia ao corante do contraste intravenoso, e podem ser prejudiciais para as pessoas com disfunção renal.
Considere uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) precoce para um diagnóstico e terapia rápidos nos pacientes com histórico de doença biliar, prótese biliar permanente ou outros fatores predisponentes.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica revela um grande cálculo do ducto colédoco (seta) na parte média desteDo acervo de Douglas G. Adler; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Foto endoscópica do mesmo paciente após remoção de grande cálculo do ducto colédoco; drenagem abundante de pus através da ampolaDo acervo de Douglas G. Adler; usado com permissão [Citation ends].
A colangiografia trans-hepática percutânea pode fornecer avaliação direta da árvore biliar se a CPRE não estiver disponível ou for impossível de realizar (por exemplo, pós-bypass gástrico em Y de Roux; presença de estenose esofágica, pilórica ou duodenal).
Solicite uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada forem negativas e persistir uma alta suspeita clínica de colangite.[30]
A CPRM é uma excelente modalidade de imagem não invasiva com boas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de obstrução biliar.
A CPRM pode fornecer colangiogramas e pancreatogramas, e pode identificar cálculos biliares, estenoses e/ou neoplasias malignas pancreáticas e biliares com uma alta sensibilidade e especificidade. Às vezes ela também pode diagnosticar colangite com base na aparência das paredes do ducto biliar.
A CPRM pode ser particularmente informativa caso haja fatores de confundimento (por exemplo, doença hepática subjacente) que possam causar febre, dor no quadrante superior direito e icterícia.
A RNM é contraindicada em alguns pacientes com bioimplantes metálicos.
Embora a CPRM seja valiosa em termos diagnósticos, todos os pacientes com colangite precisarão, no final, de uma descompressão biliar, mais comumente através de uma CPRE. Logo, a CPRM não deve ser vista como um estudo de requisito nos pacientes com suspeita de colangite, mas muitas vezes ela é uma ferramenta útil na determinação da etiologia e no planejamento da terapia definitiva.
Realize uma ultrassonografia endoscópica (USE) se a suspeita de cálculos do ducto colédoco for baixa a intermediária (por exemplo, um paciente com colecistectomia prévia) ou se houver suspeita de estenose ou cálculo no ducto colédoco que ainda não tenha sido observado na ultrassonografia ou na CPRM.[12][30][31]
A USE é tão acurada quanto a CPRM para a detecção de coledocolitíase, mas é menos disponível que a CPRM.[35] Se a USE for positiva para cálculos no ducto colédoco, a CPRE muitas vezes pode ser realizada ao mesmo tempo.
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