Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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doença em estágio inicial

1ª linha – ácido ursodesoxicólico

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doença em estágio inicial
1ª linha – 

ácido ursodesoxicólico

Todos os pacientes devem ser tratados com farmacoterapia para modificar a progressão da doença. O tratamento de primeira linha adequado para uso em todos os pacientes é o ácido ursodesoxicólico.[14][15]

Até 40% dos pacientes não respondem adequadamente ao ácido ursodesoxicólico em termos de melhora bioquímica e apresentam risco significativamente maior da necessidade de um transplante de fígado ou de vir a óbito em decorrência da colangite biliar primária (CBP).[47][48]​​ A ausência de resposta é mais comum em pacientes com idade inferior a 50 anos.[47]

O ácido ursodesoxicólico pode causar náuseas ou ganho de peso, mas não está associado a efeitos colaterais significativos.[63] A alteração do padrão de dosagem (aumentar a dose lentamente ou mudar de múltiplas doses diurnas para uma única dose noturna e vice-versa) pode melhorar a tolerância. Deve haver um período (de pelo menos 4 horas) entre o tratamento e a colestiramina para evitar a ligação e a redução da eficácia de ambos os medicamentos.

Opções primárias

ácido ursodesoxicólico: 12-16 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

Considerar – elafibranor ou seladelpar

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doença em estágio inicial
Considerar – 

elafibranor ou seladelpar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O elafibranor ou o seladelpar podem ser usados em combinação com o ácido ursodesoxicólico em pacientes com resposta inadequada ao ácido ursodesoxicólico.

O elafibranor é um agonista do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR) alfa e delta. O elafibranor está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para uso em combinação com ácido ursodesoxicólico em pacientes com resposta inadequada ao ácido ursodesoxicólico. É também recomendado para essa indicação pelo National Institutes of Health and Care Excellence do Reino Unido.[49] Em um estudo de fase 3, controlado por placebo, sobre pacientes com CBP e resposta inadequada ao ácido ursodesoxicólico, o elafibranor melhorou significativamente a resposta bioquímica (nível de fosfatase alcalina <1.67 vez o limite superior do normal, com uma redução ≥15% em relação ao valor basal, e bilirrubina total igual ou inferior ao limite superior do normal) e reduziu a fosfatase alcalina sérica, em comparação com o placebo, em 52 semanas.[50] Os efeitos adversos mais comuns associados ao elafibranor incluíram dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos.[50] Níveis elevados de creatina fosfoquinase e lesões musculares foram também mais comuns em pacientes que receberam elafibranor, inclusive um paciente que desenvolveu rabdomiólise grave.[50]

O seladelpar é um agonista do PPAR delta. O seladelpar é aprovado pela FDA e pela EMA para uso em combinação com o ácido ursodesoxicólico em pacientes com resposta inadequada ao ácido ursodesoxicólico. Em um estudo de fase 3, o seladelpar melhorou significativamente a resposta bioquímica e a normalização da fosfatase alcalina e reduziu o prurido moderado a intenso em 12 meses, em comparação com o placebo.[51] Os efeitos adversos mais comuns do tratamento com seladelpar incluíram cefaleia, dor abdominal, náuseas e distensão abdominal.[51]

O elafibranor e o seladelpar não são recomendados para pacientes que têm ou desenvolvem cirrose descompensada.

Em alguns casos, a não resposta reflete a presença de um processo mais inflamatório com algumas características típicas da hepatite autoimune. O tratamento para pacientes com suspeita de sobreposição de CBP/hepatite autoimune é direcionado ao padrão histológico predominante da lesão.[15] Consulte Hepatite autoimune.

Opções primárias

elafibranor: 80 mg por via oral uma vez por dia

ou

seladelpar: 10 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – elafibranor ou seladelpar

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doença em estágio inicial
2ª linha – 

elafibranor ou seladelpar

Todos os pacientes devem ser tratados com farmacoterapia para modificar a progressão da doença. O elafibranor ou o seladelpar podem ser usados como monoterapia em pacientes que não toleram o ácido ursodesoxicólico.

O elafibranor é um agonista do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR) alfa e delta. O elafibranor está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA) para uso como monoterapia em pacientes que não toleram o ácido ursodesoxicólico. É também recomendado para essa indicação pelo National Institutes of Health and Care Excellence do Reino Unido.[49] Em um estudo de fase 3, o elafibranor melhorou significativamente a resposta bioquímica (nível de fosfatase alcalina <1.67 vez o limite superior do normal, com uma redução ≥15% em relação ao valor basal, e bilirrubina total igual ou inferior ao limite superior do normal) e reduziu a fosfatase alcalina sérica, em comparação com o placebo, em 52 semanas.[50] Os efeitos adversos mais comuns associados ao elafibranor incluíram dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos.[50] Níveis elevados de creatina fosfoquinase e lesões musculares foram também mais comuns em pacientes que receberam elafibranor, inclusive um paciente que desenvolveu rabdomiólise grave.[50]

O seladelpar é um agonista do PPAR delta. O seladelpar é aprovado pela FDA e pela EMA para uso como monoterapia em pacientes que não toleram o ácido ursodesoxicólico. Em um estudo de fase 3, o seladelpar melhorou significativamente a resposta bioquímica e a normalização da fosfatase alcalina e reduziu o prurido moderado a intenso em 12 meses, em comparação com o placebo.[51] Os efeitos adversos mais comuns do seladelpar incluíram cefaleia, dor abdominal, náuseas e distensão abdominal.[51]

O elafibranor e o seladelpar não são recomendados para pacientes que têm ou desenvolvem cirrose descompensada.

Em alguns casos, a não resposta reflete a presença de um processo mais inflamatório com algumas características típicas da hepatite autoimune. O tratamento para pacientes com suspeita de sobreposição de CBP/hepatite autoimune é direcionado ao padrão histológico predominante da lesão.[15] ​Consulte Hepatite autoimune.

Opções primárias

elafibranor: 80 mg por via oral uma vez por dia

ou

seladelpar: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – tratamento antipruriginoso

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com prurido colestático
associado a – 

tratamento antipruriginoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intensidade do prurido na colangite biliar primária não está relacionada à gravidade da doença subjacente e, da mesma maneira, não é bem tratada pelos medicamentos modificadores da doença.

O ácido ursodesoxicólico está associado a prurido paradoxal em alguns pacientes. Caso o prurido apareça ou agrave logo após o início desses tratamentos, deve-se considerar a descontinuação ou a adição de uma terapia antipruriginosa.

O tratamento de primeira linha é a colestiramina.[14][15]​​[57]​​A colestiramina é segura, mas pode não ser bem tolerada por causa do seu gosto amargo. A adição de suco de frutas pode ser útil. É importante haver um intervalo de pelo menos 4 horas em relação ao ácido ursodesoxicólico e todos os outros medicamentos orais, devido ao potencial da colestiramina se ligar ao ácido ursodesoxicólico e alterar a absorção de outros medicamentos e de vitaminas lipossolúveis.

O tratamento de segunda linha é instituído se os pacientes não forem responsivos ou se forem intolerantes à colestiramina. Recomenda-se rifampicina ou naltrexona.[14][15]​[58][59]

A rifampicina pode causar disfunção hepatocelular e deve ser introduzida com cautela e com monitoramento da bioquímica hepática sérica. A deterioração da função hepática e a elevação de enzimas hepáticas séricas com o uso da rifampicina são indicações para sua descontinuação.[58][59][60]​ Os pacientes também devem ser alertados sobre a descoloração rósea de lágrimas, suor e secreções.

Alguns pacientes podem apresentar uma reação de abstinência de opiáceos após o início da naltrexona. A dose deve ser aumentada gradualmente.[15]

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (por exemplo, sertralina) podem ser usados no tratamento do prurido colestático, quando os pacientes não respondem aos tratamentos acima.[15]

Anti-histamínicos (por exemplo, hidroxizina, difenidramina) às vezes têm um efeito antipruriginoso inespecífico, que pode ser devido às suas propriedades sedativas, mas não são recomendados como terapia específica; eles são, no entanto, adjuvantes úteis para alguns.[15]

Há séries limitadas de dados dando suporte a abordagens físicas ao tratamento do prurido (usando, por exemplo, o sistema de recirculação absorvente molecular [MARS], plasmaférese ou drenagem nasobiliar) em pacientes resistentes ao tratamento médico. O MARS é um sistema patenteado que pode ser usado em conjunto com sistemas de substituição renal para fornecer um elemento adicional de diálise de albumina.

Opções primárias

colestiramina: 4 g por via oral uma ou duas vezes ao dia

Opções secundárias

rifampicina: 150 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia administrados em 4 doses fracionadas

ou

naltrexona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

sertralina: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

hidroxizina: 25 mg por via oral a cada 6-8 horas, quando necessário

ou

difenidramina: 25-50 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

associado a – modificação no estilo de vida

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doença em estágio inicial
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com fadiga
associado a – 

modificação no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

No momento, não há intervenções licenciadas para o manejo da fadiga na CBP.[14][15]​​[62]

Há relatos que associam a fadiga à perturbação do sono e à disfunção autonômica, sugerindo que é adequado fazer uma revisão das questões relacionadas ao estilo de vida e a medicamentos que agravam a anormalidade do sono ou a disfunção autonômica, bem como as modificações apropriadas.[41][42]​​Todos os outros tratamentos para a fadiga são experimentais.

É importante identificar outros processos patológicos e terapias ligadas direta ou indiretamente à PBC, que podem estar contribuindo para a fadiga. Isso inclui outras condições autoimunes, como hipotireoidismo ou anemias autoimunes, e comorbidades, como diabetes tipo 2.[15]

doença hepática em estádio terminal em evolução ou prurido refratário

1ª linha – transplante de fígado

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doença hepática em estádio terminal em evolução ou prurido refratário
1ª linha – 

transplante de fígado

O transplante de fígado é um tratamento eficaz para CBP em estágio terminal. O transplante é um tratamento ocasionalmente indicado para o prurido colestático grave e resistente, se todos os outros tratamentos tiverem sido esgotados.[15][61]

O escore de risco da Mayo e o modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease; MELD) são efetivos para prever o risco de óbito na colangite biliar primária hepática avançada e podem ser ferramentas úteis na determinação do momento adequado para o transplante.

A falta de doadores de órgãos e o potencial para a rápida deterioração em pacientes com doença avançada indicam que o momento para o encaminhamento à unidade de transplante precisa ser considerado com cautela.

A concentração de bilirrubina é um indicador útil. Pacientes com concentrações de 51.3 micromol/L (>3 mg/dL) devem ser considerados para encaminhamento a uma unidade de transplante, e aqueles com concentrações de bilirrubina 102.6 micromol/L (>6 mg/dL) devem ser ativamente considerados para transplante.

Hoje sabe-se que a CBP pode recorrer no órgão transplantado em até um terço dos pacientes.[54]

No momento, não há consenso em relação às abordagens de prevenção ou tratamento da recorrência pós-transplante, embora o uso de ácido ursodesoxicólico em ambos os contextos seja disseminado. Estudos demonstraram que a administração de ácido ursodesoxicólico e ciclosporina (um inibidor da calcineurina) pode ter um papel na redução da recorrência da doença.​[54][55]​ São necessários outros estudos nesta área.

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