Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa

1ª linha – terapia com iodo radioativo (I-131)

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
1ª linha – 

terapia com iodo radioativo (I-131)

Os valores do paciente e as preferências são uma parte importante de qualquer tomada de decisão terapêutica sobre o tratamento definitivo. Por exemplo, os pacientes que optam pela terapia com I-131 mais provavelmente desejam evitar as questões que envolvem a cirurgia, como anestesia, hospitalização e suas possíveis complicações.[1] A terapia com I-131 é o tratamento de escolha para a maioria das pacientes não gestantes e não lactantes.

A dose geralmente ou é fixa; calculada de acordo com o tamanho do bócio; ou determinada com base na quantidade de radiação a ser fornecida.[24]

Os medicamentos antitireoidianos, se usados como adjuvantes, são interrompidos 3 a 5 dias antes do tratamento com I-131 e reiniciados 3 a 5 dias depois.

O I-131 pode piorar a tireotoxicose por vários dias devido ao extravasamento de hormônio tireoidiano.[44]

Contraindicado para gestantes ou lactantes. Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez, antes da terapia.[24]

É necessário cuidado com adultos mais velhos, especialmente nos com cardiopatia.[24] Esses pacientes precisam de avaliação do pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos e monitoramento cuidadoso.

Ocasionalmente, uma segunda dose é necessária 3 a 6 meses após a primeira dose.

Considerar – pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
Considerar – 

pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser útil para pré-tratamento de adultos mais velhos, nos pacientes com sintomas graves ou nos com comorbidades, como cardiopatia.

Também pode ser reiniciado, se necessário, após a terapia com I-131. Há alguma controvérsia em relação à necessidade de pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos, se os sintomas forem controlados com betabloqueadores.[1]

O tiamazol é o medicamento preferido por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila.O tiamazol também tem a vantagem de ter uma dosagem menos frequente.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes) ou toxicidade hepática.[45]

A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[46]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

2ª linha – tireoidectomia subtotal

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
2ª linha – 

tireoidectomia subtotal

O hipertireoidismo causado por adenomas tireoidianos tóxicos normalmente não entra em remissão espontaneamente e portanto um tratamento definitivo é geralmente necessário. Os valores do paciente e as preferências são uma parte importante de qualquer tomada de decisão terapêutica sobre o tratamento definitivo. Por exemplo, os que optam pela cirurgia podem preferir evitar a radioatividade, desejam um controle muito rápido do hipertireoidismo, ou não se preocupam com os riscos da cirurgia.[1]

A cirurgia é uma opção para indivíduos que recusam a terapia com iodo radioativo, ou são resistentes ao iodo radioativo, ou que preferem a cirurgia. A redução da função tireoidiana é imediata, embora o hipertireoidismo recorrente ou o hipotireoidismo subsequente seja possível.

As complicações raramente incluem o hipoparatireoidismo e dano do nervo laríngeo recorrente. Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias.[1]

Considerar – pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
Considerar – 

pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrados antes da cirurgia para normalizar a função tireoidiana, especialmente em pacientes idosos e nos com sintomas graves ou comorbidades, como cardiopatia. O monitoramento regular da função tireoidiana é necessário.

O tiamazol é o medicamento preferido por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila.O tiamazol também tem a vantagem de ter uma dosagem menos frequente.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes) ou toxicidade hepática.[45]

A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[46]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

3ª linha – medicamentos antitireoidianos isolados

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
3ª linha – 

medicamentos antitireoidianos isolados

Geralmente não é a terapia de primeira linha em pacientes não gestantes, porque a remissão do hipertireoidismo em pacientes com adenomas tóxicos é rara.[6]

O tiamazol é o medicamento preferido por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila.O tiamazol também tem a vantagem de ter uma dosagem menos frequente.

Também usados quando necessário, antes da cirurgia ou da terapia com I-131, especialmente em pacientes idosos e nos indivíduos com sintomas graves ou comorbidades, como cardiopatia, ou quando terapias mais definitivas forem contraindicadas ou recusadas.

O monitoramento regular da função tireoidiana é necessário.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes) ou toxicidade hepática.[45]

A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[46]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

associado a – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

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adultos não lactantes e não gestantes sem efeito de massa
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com sintomas moderados/graves e/ou risco cardiovascular elevado
associado a – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas como palpitações, ansiedade ou tremor.[34][44] Também usados em pacientes com alto risco cardiovascular, embora seja preciso cautela na presença de cardiopatia. Geralmente, recomendados para adultos mais velhos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[1]

A dose é gradualmente aumentada, até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireóideo.

Útil antes da cirurgia ou da terapia com I-131, ou enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos.

Um betabloqueador seletivo (por exemplo, atenolol) pode ser usado em pacientes que não conseguem tolerar o propranolol.

Uma alternativa é um bloqueador dos canais de cálcio, caso haja contraindicações para uso de betabloqueadores.

Opções primárias

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia

Opções secundárias

atenolol: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar se necessário para 100 mg/dia

adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa

1ª linha – tireoidectomia subtotal

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adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa
1ª linha – 

tireoidectomia subtotal

Opção para pacientes com sintomas obstrutivos, como sufocamento, rouquidão ou dispneia causados por nódulos muito grandes.[1]

A redução da função tireoidiana é imediata, embora o hipertireoidismo recorrente ou o hipotireoidismo subsequente seja possível.

Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias.[1] As complicações raramente incluem o hipoparatireoidismo e dano do nervo laríngeo recorrente. A hipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo pode ser transitória ou permanente.

Considerar – pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

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adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa
Considerar – 

pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A função tireoidiana é normalizada antes da cirurgia. O monitoramento regular da função tireoidiana é necessário.

O tiamazol é o medicamento preferido por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila.O tiamazol também tem a vantagem de ter uma dosagem menos frequente.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes) ou toxicidade hepática.[45]

A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[46]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

2ª linha – terapia com iodo radioativo (I-131)

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adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa
2ª linha – 

terapia com iodo radioativo (I-131)

O iodo radioativo é uma opção menos preferida que a cirurgia em pacientes com massas grandes, que provocam sintomas compressivos, mas pode ser utilizado quando houver contraindicações ou recusa à cirurgia. Pode ocorrer encolhimento do nódulo no pós-tratamento.[36][37][38]

A terapia com I-131 é contraindicada na gestação e durante a lactação.

Considerar – pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

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adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa
Considerar – 

pré-tratamento com medicamentos antitireoidianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Útil no pré-tratamento de adultos mais velhos, com sintomas graves ou nos com comorbidades como cardiopatia.

O tiamazol é o medicamento preferido por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila.O tiamazol também tem a vantagem de ter uma dosagem menos frequente.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes) ou toxicidade hepática.[45]

A vasculite pode ocorrer com a propiltiouracila.[46]

Opções primárias

tiamazol: 5-60 mg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2-3 doses fracionadas; na prática as doses raramente excedem 40 mg/dia

Opções secundárias

propiltiouracila: 50-400 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas

associado a – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

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adultos não lactantes e não gestantes com efeito de massa
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com sintomas moderados/graves e/ou risco cardiovascular elevado
associado a – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas como palpitações, ansiedade ou tremor.[34][44] Também usados em pacientes com alto risco cardiovascular, embora seja preciso cautela na presença de cardiopatia. Geralmente, recomendados para adultos mais velhos com sintomas ou pessoas mais jovens com frequência cardíaca >90 bpm.[1]

A dose é gradualmente aumentada, até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireóideo.

Útil antes da cirurgia ou da terapia com I-131, ou enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos.

Um betabloqueador seletivo (por exemplo, atenolol) pode ser usado em pacientes que não conseguem tolerar o propranolol.

Uma alternativa é um bloqueador dos canais de cálcio, caso haja contraindicações para uso de betabloqueadores.

Opções primárias

propranolol: 10-40 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia

Opções secundárias

atenolol: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar se necessário para 100 mg/dia

gestantes ou lactantes

1ª linha – medicamentos antitireoidianos

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gestantes ou lactantes
1ª linha – 

medicamentos antitireoidianos

O tiamazol é o medicamento preferido, exceto no primeiro trimestre da gestação, por causa do alto risco de hepatotoxicidade com a propiltiouracila. Em virtude dos possíveis defeitos congênitos (por exemplo, aplasia cutis) associados ao tiamazol, o medicamento propiltiouracila foi preferido durante o primeiro trimestre.[39] No entanto, dados mais recentes sugerem que também pode haver uma rara embriopatia associada à propiltiouracila com deficiências do sistema urinário e de face/pescoço.[40] O tiamazol também tem a vantagem de exigir administração menos frequente.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. O hipotireoidismo materno e fetal deve ser evitado para prevenir danos no desenvolvimento neurológico fetal, risco de aborto espontâneo ou parto prematuro. Geralmente, as doses de medicamentos antitireoidianos são menores na gestação, e os níveis maternos dos hormônios tireoidianos livres são mantidos no limite superior da normalidade a ligeiramente elevados. As mulheres que desejam amamentar devem ter cuidados especializados para discutir a dosagem de medicamentos antitireoidianos, com o objetivo de minimizar a exposição do lactente.[47] Doses baixas a moderadas (por exemplo, tiamazol <20 mg/dia) de medicamentos antitireoidianos podem ser usadas de forma segura durante a lactação.[41]

O hipertireoidismo subclínico (hormônio estimulante da tireoide [TSH] suprimido com níveis normais de hormônios tireoidianos livres) durante a gestação não necessita de tratamento medicamentoso.

As complicações raras, mas graves, incluem agranulocitose (0.1% a 0.5% dos pacientes), toxicidade hepática ou vasculite.[45][46]

Opções primárias

propiltiouracila: 50-300 mg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; consulte um especialista para obter orientação adicional

ou

tiamazol: 5-30 mg por via oral uma vez ao dia ou administrados em 2-3 doses fracionadas; consultar um especialista para obter mais orientações

2ª linha – tireoidectomia subtotal

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gestantes ou lactantes
2ª linha – 

tireoidectomia subtotal

Raramente necessária. As possíveis razões da tireoidectomia subtotal durante a gestação incluem reações adversas graves a medicamentos antitireoidianos, que impedem o seu uso; a não adesão ou a resistência acentuada a medicamentos antitireoidianos, causando hipertireoidismo não controlado;[41] ou sintomas compressivos graves.

Quando realizada, o segundo trimestre é o período preferido para a cirurgia.[41] Deve ser realizada por um cirurgião experiente com elevado número de cirurgias.

As complicações raramente incluem o hipoparatireoidismo e a paralisia do nervo laríngeo recorrente.

associado a – betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

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gestantes ou lactantes
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com sintomas moderados/graves e/ou risco cardiovascular elevado
associado a – 

betabloqueadores enquanto se espera os efeitos do tratamento definitivo

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Usados para sintomas como palpitações, ansiedade ou tremor.[44] Também usados em pacientes com alto risco cardiovascular.

A dose é gradualmente aumentada, até que os sintomas e o pulso estejam controlados e, em seguida, reduzida gradualmente quando o paciente estiver eutireóideo.

Útil enquanto se aguarda o efeito dos medicamentos antitireoidianos ou na rara opção da cirurgia.

O labetalol é considerado o betabloqueador mais seguro na gestação. O propranolol pode ser usado para controle em curto prazo dos sintomas do hipertireoidismo em gestantes, mas o uso do medicamento tem sido associado à bradicardia fetal e à restrição de crescimento.

Opções primárias

propranolol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

labetalol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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