Abordagem
O principal objetivo do tratamento é corrigir a toxicidade cardíaca. O tratamento da toxicidade cardíaca geralmente resulta na resolução dos sintomas do sistema nervoso central e gastrointestinais.
O tratamento inicial inclui:
Cuidados gerais de suporte
Descontinuação do tratamento com digoxina e prevenção de exposição adicional
Prevenção de absorção gastrointestinal adicional
Administração de fragmentos de anticorpos específicos para digoxina (fragmento de anticorpo [Fab] antidigoxina)
Tratamento de complicações específicas: por exemplo, disritmias e anormalidades eletrolíticas
O tratamento da toxicidade crônica é baseado na síndrome clínica, não na concentração sérica de digoxina, que pode estar apenas um pouco acima do intervalo terapêutico. Se a concentração sérica de digoxina não puder ser obtida, os pacientes são tratados com base em sua apresentação, em achados do eletrocardiograma (ECG) e em resultados de exames laboratoriais. Se houver suspeita de toxicidade e o paciente estiver instável, a terapia antidotal é administrada antes dos resultados confirmatórios. Para pacientes com intoxicação crônica por digitálicos, o tratamento pode requerer apenas algumas ampolas de Fab. Não há alteração na terapia para insuficiência renal, mas note que a meia-vida de eliminação da digoxina é prolongada em pacientes com insuficiência renal.
Cuidados de suporte
Os cuidados gerais de suporte incluem monitorização cardíaca dos pacientes, administração de fluidos por via intravenosa em pacientes com hipotensão ou depleção de volume (com cautela para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva), administração de oxigênio suplementar e/ou reposição de eletrólitos em pacientes com anormalidades eletrolíticas.
Tratamento de quelação da digoxina
A quelação da digoxina (com anticorpo Fab antidigoxina) é usada em pacientes com as seguintes características:
Toxicidade grave ou comprometimento hemodinâmico
Bradiarritmias sintomáticas
Disritmias ventriculares
Qualquer paciente com superdosagem de digoxina e concentrações de potássio >5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/L)
Ingestão aguda de >4 mg por uma criança saudável (ou 0.1 mg/kg)
Ingestão aguda de >10 mg por um adulto saudável
Concentração sérica de ≥12.8 nanomoles/L (≥10 nanogramas/mL) 4-6 horas após a ingestão (estado de equilíbrio)
Concentração sérica de ≥19.2 nanomoles/L (≥15 nanogramas/mL) em qualquer momento
Se indicado, 15 ampolas de Fab geralmente é a quantidade necessária para tratar um paciente.[27] Um estudo sugere 1-2 ampolas administradas de forma gradual com base na resposta clínica.[28] Pacientes que recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina apresentam queda no potássio sérico, pois este se move para dentro da célula.[29][30][31] Alguns pacientes tratados para hipercalemia que também recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina desenvolvem hipocalemia profunda. Portanto, medições seriais do potássio são realizadas quando pacientes recebem fragmento de anticorpo (Fab) antidigoxina e outros tratamentos para diminuir o potássio.[32]
Após a administração de fragmento de anticorpos (Fab) antidigoxina, as concentrações séricas de digoxina geralmente são elevadas de maneira artificial (10 a 30 vezes). A concentração sérica de digoxina pode ser medida novamente 3-4 dias após a administração da dose, mas foi relatado estar elevada por até 10 dias, especialmente em pacientes com insuficiência renal.[33][34][35] Em determinados pacientes com toxicidade à digoxina, sugere-se que os cuidados de suporte tenham desfechos similares à digoxina Fab.[36]
Manejo da anormalidade de eletrólitos
Em pacientes com toxicidade crônica por digoxina, a hipercalemia é corrigida (por exemplo, com insulina/glicose) apenas se for considerada como risco de vida, devido ao risco de produzir hipocalemia. Um estudo mostrou que a insulina interage diretamente com as bombas de Na+/K+ ATPase e altera o efeito da digoxina.[37] Isso corrobora o achado de que, para pacientes com diabetes, a insulina não tem efeito cardioprotetor após intoxicação por digoxina. Cálcio não é usado para tratar hipercalemia em pacientes com suspeita de toxicidade por digoxina, pois pode induzir arritmia ou parada cardíaca.
Pacientes com toxicidade aguda por digoxina e concentrações de potássio sérico ≥5.0 milimoles/L (≥5.0 mEq/L) são tratados com anticorpo Fab antidigoxina; aqueles com hipercalemia apresentam altas taxas de mortalidade.
Pacientes com hipocalemia ou hipomagnesemia necessitam de potássio e magnésio adicionais, com monitoramento cauteloso para restaurar os níveis séricos normais.
descontaminação gastrointestinal
A descontaminação gastrointestinal com carvão ativado tem uma função em pacientes com ingestão aguda de digoxina, com toxicidade baixa a moderada.[38][39][40] O objetivo principal do carvão ativado é diminuir a absorção gastrointestinal do medicamento.[39][40]
Manejo da bradicardia
Se a terapia de quelação da digoxina não estiver imediatamente disponível, os pacientes com bradicardia sintomática podem ser tratados com atropina.[32] Em adultos, a atropina pode ser administrada a cada 3-5 minutos até que haja uma resposta, ou até que a dose máxima de 3 mg seja alcançada. Pacientes pediátricos com bradicardia sintomática precisam de doses menores de atropina. De forma alternativa, um fio de estimulação temporário pode ser inserido em pacientes com evidência de bradicardia significativa ou bloqueio atrioventricular (AV) e comprometimento hemodinâmico se fragmentos de anticorpos (Fab) específicos antidigoxina não estiverem prontamente disponíveis.
Manejo da taquiarritmia
Antiarrítmicos do tipo IB (por exemplo, fenitoína, lidocaína) podem ser usados se os fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina não estiverem disponíveis, ou se estiverem em preparação e os pacientes apresentarem disritmias ventriculares rápidas que não respondam às medidas de suporte.
A cardioversão elétrica transtorácica para taquiarritmias atriais está associada ao desenvolvimento de disritmias ventriculares letais, portanto, não é usada.[41]
A supressão por hiperestimulação com um marca-passo transvenoso também é evitada devido a complicações iatrogênicas associadas, que foram observadas em até 36% dos pacientes.[42][43]
Pacientes com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso necessitam de desfibrilação associada à imunoterapia.
Manejo do comprometimento hemodinâmico
Em pacientes com sinais de insuficiência e/ou comprometimento hemodinâmico (por exemplo, hipotensão, alteração do nível de consciência), fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina são administrados como tratamento primário. Como uma ponte para a administração de fragmentos de anticorpo (Fab) antidigoxina, a fluidoterapia intravenosa e vasopressores de ação direta (por exemplo, fenilefrina, noradrenalina) são usados. A contratilidade cardíaca (inotropismo) geralmente é preservada em pacientes com toxicidade por digoxina. De forma alternativa, um fio de estimulação temporário pode ser inserido em pacientes com evidência de bradicardia significativa ou bloqueio AV e comprometimento hemodinâmico se fragmentos de anticorpos (Fab) específicos antidigoxina não estiverem prontamente disponíveis.
Monitoramento constante e alteração de medicamento
Idealmente, o uso da digoxina é descontinuado e prescreve-se um medicamento diferente para controle da frequência cardíaca ou um inotrópico diferente (para fibrilação atrial, flutter atrial ou ICC, respectivamente). Se o paciente precisar continuar usando digoxina por alguma razão, a dose de digoxina é ajustada para o perfil de medicamentos do paciente. A taxa de filtração glomerular e a concentração sérica de digoxina são monitoradas regularmente (a cada 2-4 semanas).
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