Etiologia
A toxicidade por digoxina pode ocorrer por vários mecanismos diferentes:
Aguda
Superdosagem após tentativa de suicídio
Erro na dosagem do medicamento
Intenção maliciosa (homicídio por intoxicação).
Crônica
Supermedicação crônica com digoxina
Absorção gastrointestinal elevada (causada por tratamento antibacteriano ou por inibição da glicoproteína-P induzida por medicamento)[9][10][11]
Clearance renal reduzido decorrente de insuficiência renal ou de medicamentos[12][13][14][15][16]
Deslocamento da digoxina dos sítios de ligação de proteína[12][13][15]
Condições que aumentam a suscetibilidade à digoxina (anormalidades eletrolíticas, por exemplo, hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia)[17][18]
A digoxina é altamente dependente da glicoproteína-p para eliminação. Assim, medicamentos que inibem a glicoproteína-p podem aumentar os níveis de digoxina e, possivelmente, causar toxicidade. São vários os medicamentos, mas os clinicamente significativos são verapamil, diltiazem, amiodarona, quinidina, cetoconazol, itraconazol, vimblastina, doxorrubicina, 2,4-dinitrofenol e eritromicina. Essas substâncias também podem inibir o citocromo 3A4.[19] Outros incluem claritromicina, ciclosporina, propafenona, quinidina e espironolactona.
Fisiopatologia
A digoxina inibe a Na+/K+ ATPase. Isso aumenta o Ca sistólico, que, por sua vez, aumenta o inotropismo. Níveis anormais de sódio, potássio ou magnésio e acidose aumentam a toxicidade ao deprimir ainda mais a bomba de Na+/K+ ATPase.
Terapeuticamente, a digoxina aumenta a automaticidade e reduz os intervalos de repolarização dos átrios e ventrículos. Há uma redução concomitante na despolarização e condução através dos nós sinoatrial e atrioventricular (AV), respectivamente. Essas alterações são refletidas no eletrocardiograma (ECG) por uma diminuição na taxa de resposta ventricular no prolongamento do intervalo PR, pela redução do intervalo QT e pelas forças do segmento ST e onda T na direção oposta às grandes forças QRS (segmento ST "em colher"). Isso resulta no efeito característico dos digitálicos.[20]
Na superdosagem, a digoxina produz dois efeitos principais que se correlacionam com sua ação terapêutica:
Condução mais lenta pelo aumento do bloqueio do nó AV
Aumento da atividade elétrica automática no músculo atrial, na junção AV, no sistema de His-Purkinje e no músculo ventricular (aumento da automaticidade)
A toxicidade por digoxina também pode causar hipercalemia, que aumenta o risco de disritmias. A toxicidade depende dos níveis intracelulares e não se correlaciona bem com os níveis séricos. Efeitos adversos não cardíacos também podem ser mediados pela inibição da Na+/K+ ATPase em outros tecidos.[21]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando o efeito da digoxinaDo acervo de Dr Robert S. Hoffman [Citation ends].
Classificação
Toxicidade aguda: pacientes que tomam uma superdosagem de digoxina quando eles próprios não têm prescrição de digoxina (ou seja, pacientes que tomam uma superdosagem acidental ou intencional sem já terem recebido prescrição de digoxina para uma condição existente).
Toxicidade aguda ou crônica: pacientes com prescrição de digoxina para uma condição existente e tomam uma superdosagem de digoxina. Espera-se que a superdosagem aguda em pacientes em terapia regular seja mais tóxica do que em pacientes que já não estejam tomando digoxina terapêutica.
Toxicidade crônica: pacientes que apresentam toxicidade por digoxina devido ao acúmulo do medicamento (comumente devido à insuficiência renal) sem terem tomado superdosagem.
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