Demência vascular

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Guide de pratique clinique pluridisciplinaire relatif à la collaboration dans la dispense de soins aux personnes âgées démentes résidant à domicile et leurs aidants prochesPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2017Multidisciplinaire richtlijn voor thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgersPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2017

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

doença isquêmica aterosclerótica

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

Back

1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

Evidências apoiam o uso da monoterapia com aspirina, ou de um tratamento combinado com aspirina associada a clopidogrel ou aspirina associada a ticagrelor, para prevenir novos infartos nos pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) relacionado a doença aterosclerótica de grandes artérias.[71]

A seleção do antiagregante plaquetário deve ser individualizada com base nos perfis de fatores de risco do paciente, na tolerância, na eficácia relativa conhecida dos agentes e em outras características clínicas.

Não há boas evidências de que a aspirina seja eficaz no tratamento de sintomas cognitivos em pacientes com demência vascular.[72]

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – modificação no estilo de vida

Back

associado a –

modificação no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atividade física e modificações alimentares podem auxiliar na redução da pressão arterial e no controle da glicemia, reduzindo assim o risco de AVC. Os pacientes que conseguirem se exercitar devem fazer 40 minutos de exercícios de intensidade moderada a vigorosa de 3 a 4 vezes por semana. Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. Os pacientes com alto consumo de álcool devem ser aconselhados a reduzir o consumo ou parar de beber completamente.[71]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Forneça educação, apoio e recursos para o paciente, sua família e cuidadores.[64] As informações devem abranger tópicos como a tendência de evolução dos sintomas, necessidades de cuidados futuros (incluindo planejamento antecipado dos cuidados) e diretrizes antecipadas ou um procurador para decisões de saúde. Discuta os benefícios e riscos dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos com o paciente e sua família, para que decisões informadas possam ser tomadas. Deve-se disponibilizar um assistente social, psicólogo ou outro profissional da saúde mental para oferecer suporte emocional e contribuição psicossocial. Aconselhe as famílias e cuidadores sobre outras fontes de informação e grupos de apoio para cuidadores.[117]

Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[118] Uma marcha e um equilíbrio prejudicados são típicos da demência vascular, por isso é importante que o risco de queda seja avaliado e que as intervenções para mitigar esse risco sejam postas em prática.

Os cuidados na fase avançada/terminal incluem medidas paliativas, escolhas de fim da vida e discussão dos objetivos dos cuidados com a família.[120][121] É importante avaliar essas questões no estágio final da demência, já que cuidados excessivamente agressivos, como as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea, podem causar agravamento da morbidade e não melhorar a qualidade de vida ou a longevidade.[122] Muitos pacientes e famílias não estão dispostos a medidas extremas se não houver possibilidade de função independente. Explorar as preferências da família e do paciente no contexto da literatura e das informações médicas é bastante útil.[64]

com estenose de carótida ≥70%

associado a – endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea e colocação de stent

Back

associado a –

endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea e colocação de stent

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A endarterectomia carotídea é o tratamento de escolha para a estenose carotídea unilateral sintomática (grau >70%) nos pacientes que tiverem tido um AVC ou AIT não incapacitante nos últimos 6 meses.[71]

A angioplastia carotídea e a colocação de stent são indicadas como alternativa a endarterectomia carotídea para pacientes sintomáticos com risco médio ou baixo de complicações associadas a intervenção endovascular quando o diâmetro do lúmen da artéria carótida interna está reduzido em >70% em exames de imagem não invasivos ou >50% em exames de imagem por cateter ou exames de imagem não invasivos com corroboração, e a taxa esperada de AVC ou óbito periprocedurais é <6%.[71]

É razoável considerar a idade do paciente no momento de escolher entre angioplastia carotídea e colocação de stent e endarterectomia carotídea. Em pacientes com mais de 70 anos, a endarterectomia carotídea pode estar associada a melhores desfechos em comparação com a angioplastia carotídea e colocação de stent, especialmente quando a anatomia arterial não é favorável a intervenção endovascular.[71]

Consulte Estenose da artéria carótida.

doença de Alzheimer (DA) concomitante

associado a – inibidores da colinesterase e/ou memantina

Back

associado a –

inibidores da colinesterase e/ou memantina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso pode ajudar a protelar o declínio cognitivo nas pessoas com DA concomitante.[81]

Os inibidores da colinesterase são indicados para DA leve a grave. Os benefícios clínicos são modestos, mas foi relatado que continuam por mais de 1 ano com a manutenção do tratamento.[81][83]

A memantina é indicada para a DA moderada a grave.[79]

A coadministração de memantina com um inibidor da colinesterase pode ser considerada conforme a gravidade da DA piora. A memantina pode ser administrada como único tratamento, caso os inibidores da colinesterase sejam contraindicados, não sejam tolerados e/ou tiverem se mostrado ineficazes. A medicação deve ser iniciada com a dose mais baixa possível e ajustada gradualmente.

A donepezila e a galantamina parecem ter o maior efeito sobre a cognição dos pacientes com comprometimento cognitivo vascular.[80]

Sabe-se que os inibidores da colinesterase têm efeitos cardiovasculares e neurológicos e, com o tratamento em longo prazo, há boas evidências que confirmam que eles reduzem a mortalidade por todas as causas em pacientes com demência.[84]

Opções primárias

donepezila: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 10 mg uma vez ao dia após 4-6 semanas de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

galantamina: 4 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia; 8 mg/dia por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia

rivastigmina: 1.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 3 mg/dia a cada 4 semanas, máximo de 12 mg/dia

rivastigmina transdérmica: adesivo de 4.6 mg/24 horas uma vez ao dia, pode aumentar para adesivo de 9.5 mg/24 horas uma vez ao dia após 4 semanas de acordo com a resposta

--E/OU--

memantina: 7 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 7 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 28 mg/dia

com hipertensão

associado a – controle da pressão arterial (PA)

Back

associado a –

controle da pressão arterial (PA)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A iniciação da terapia redutora da PA é indicada para os pacientes não previamente tratados com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT), após os primeiros dias, que apresentem uma PA estabelecida sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg. Não está claro o benefício da iniciação da terapia para pacientes com PA sistólica <140 mmHg e diastólica <90 mmHg.[71]

A retomada da terapia para redução da PA é indicada após os primeiros dias para os pacientes que tiverem tido um AVC isquêmico ou AIT e sido tratados anteriormente para uma hipertensão conhecida.[71] As metas para os níveis de PA ou para redução a partir dos basais pré-tratamento não estão claras e devem ser individualizadas, mas é razoável alcançar uma pressão sistólica <140 mmHg e uma pressão diastólica <90 mmHg. Nos pacientes com um AVC lacunar recente, pode ser razoável alcançar uma PA sistólica <130 mmHg.[71]

com níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL)

associado a – terapia com estatina

Back

associado a –

terapia com estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem boas evidências para dar suporte ao uso de estatinas na prevenção secundária de AVC.[94][95][96]

A atorvastatina é a única estatina que foi testada diretamente para a prevenção secundária de AVC, embora outras tenham se mostrado eficazes na redução do risco de doença cardiovascular.[123]

O tratamento com estatina de alta intensidade é recomendado para os pacientes com ≤75 anos com eventos de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica clínica, a menos que seja contraindicado ou associado com efeitos adversos significativos (nesse caso, deve-se usar a terapia com a dose máxima tolerada de estatina). Para os pacientes >75 anos com DCV aterosclerótica clínica, a terapia com estatina de intensidade alta ou moderada pode ser usada após uma avaliação dos potenciais benefícios e malefícios e das preferências do paciente.[96]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

com diabetes mellitus

associado a – otimização do controle glicêmico

Back

associado a –

otimização do controle glicêmico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Otimizar o controle glicêmico pode afetar o risco da doença macrovascular e microvascular.[97] A meta para hemoglobina A1c (HbA1c) deve ser ≤53 mmol/mol (≤7%).[71]

Após um ataque isquêmico transitório ou AVC isquêmico, todos os pacientes devem ser avaliados para diabetes com teste de glicemia de jejum, HbA1c ou um teste oral de tolerância à glicose. A escolha do exame e do momento deve ser orientada com base em julgamento clínico e no reconhecimento de que a doença aguda pode confundir temporariamente as medidas da glicemia. A HbA1c pode ser mais adequada que outros testes de rastreamento no período imediato após o evento.[71]

com depressão

associado a – antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Back

associado a –

antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A depressão é comum nos pacientes com demência vascular.[109] As evidências disponíveis não fornecem um forte apoio à eficácia dos antidepressivos no tratamento da depressão na demência.[110] No entanto, o consenso clínico apoia realização de uma tentativa com um antidepressivo para tratar a depressão clinicamente significativa nas pessoas com demência.[111]

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), como a sertralina, citalopram e escitalopram, são preferenciais. Os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela. A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é adequada quando houver inapetência e insônia.

Os ISRSs e a mirtazapina aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentam o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário. A mirtazapina pode causar hipotensão ortostática e, portanto, deve ser usada com cautela nos pacientes com doença cerebrovascular que puder ser exacerbada pela hipotensão.

Os sintomas de depressão podem ser melhorados encorajando-se reuniões e atividades sociais (como jardinagem, limpeza e pôr a mesa) para fornecer rotina à pessoa e estimular um senso de utilidade. Intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) podem reduzir a depressão e a ansiedade nas pessoas com demência.[104]

Opções primárias

sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia

com agitação ou agressividade

associado a – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Back

associado a –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os ISRSs citalopram e sertralina reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo em pessoas com demência, embora não haja evidências específicas para as pessoas com demência vascular.[112]

Os ISRSs aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentem o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário.

Os antipsicóticos devem ser evitados nas pessoas com demência vascular devido ao aumento da incidência relatada de AVC e infarto do miocárdio em pessoas que tomam esses medicamentos, além da evidência de aumento da mortalidade com o uso de antipsicóticos típicos e atípicos em pacientes com demência.[113][114][115][116]

Estratégias não farmacológicas podem ajudar a diminuir a agitação. As ações incluem explicar as ações do cuidador com antecedência, dar instruções por escrito e usar calendários, relógios e gráficos para ajudar os pacientes a se manterem orientados quanto a tempo e espaço. Há algumas evidências de que atividades personalizadas podem reduzir o comportamento desafiador em pessoas com demência que vivem na comunidade.[103]

Opções primárias

sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

doença cardioembólica

1ª linha – anticoagulação

Back

1ª linha –

anticoagulação

A varfarina é altamente eficaz na redução do risco de AVC cardioembólico em pacientes com fibrilação atrial.[71] Os anticoagulantes orais de ação direta dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e edoxabana também são altamente efetivos na redução do risco de AVC cardioembólico nos pacientes com fibrilação atrial não valvar.[71]

Consulte Fibrilação atrial estabelecida.

Opções primárias

varfarina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a razão normalizada internacional (INR) (alvo 2-3)

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia

apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – modificação no estilo de vida

Back

associado a –

modificação no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atividade física e modificações alimentares podem auxiliar na redução da pressão arterial e no controle da glicemia, reduzindo assim o risco de AVC. Pacientes que conseguem se exercitar devem fazer 40 minutos de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, de 3 a 4 vezes por semana. Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. Os pacientes com alto consumo de álcool devem ser aconselhados a reduzir o consumo ou parar de beber completamente.[71]

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[118] A marcha e o equilíbrio prejudicados são típicos da demência vascular, por isso é importante que o risco de queda seja avaliado e que as intervenções para mitigar esse risco sejam postas em prática.

doença de Alzheimer (DA) concomitante

associado a – inibidores da colinesterase e/ou memantina

Back

associado a –

inibidores da colinesterase e/ou memantina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso pode ajudar a protelar o declínio cognitivo nas pessoas com DA concomitante.[81]

Os inibidores da colinesterase são indicados para DA leve a grave. Os benefícios clínicos são modestos, mas foi relatado que continuam por mais de 1 ano com a manutenção do tratamento.[81][83]

A memantina é indicada para a DA moderada a grave.[79]

A donepezila e a galantamina parecem ter o maior efeito sobre a cognição dos pacientes com comprometimento cognitivo vascular.[80]

Opções primárias

donepezila: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 10 mg uma vez ao dia após 4-6 semanas de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

rivastigmina: 1.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 3 mg/dia a cada 4 semanas, máximo de 12 mg/dia

rivastigmina transdérmica: adesivo de 4.6 mg/24 horas uma vez ao dia, pode aumentar para adesivo de 9.5 mg/24 horas uma vez ao dia após 4 semanas de acordo com a resposta

--E/OU--

memantina: 7 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 7 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 28 mg/dia

com hipertensão

associado a – controle da pressão arterial (PA)

Back

associado a –

controle da pressão arterial (PA)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As metas de níveis de PA ou de redução a partir da linha basal pré-tratamento não são claras e devem ser individualizadas, mas é razoável alcançar uma pressão sistólica <140 mmHg e uma pressão diastólica <90 mmHg. Nos pacientes com um AVC lacunar recente, pode ser razoável alcançar uma PA sistólica <130 mmHg.[71]

com níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL)

associado a – terapia com estatina

Back

associado a –

terapia com estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem boas evidências para dar suporte ao uso de estatinas na prevenção secundária de AVC.[94][95][96]

A atorvastatina é a única estatina que foi testada diretamente para a prevenção secundária de AVC, embora outras tenham se mostrado eficazes na redução do risco de doença cardiovascular.[123]

O tratamento preventivo primário com a dose máxima tolerada de estatina é recomendado para os pacientes entre 20 e 75 anos de idade com hipercolesterolemia grave (nível de colesterol LDL ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]). O tratamento preventivo primário com estatina de intensidade moderada é recomendado para pacientes entre 40 e 75 anos com diabetes. A terapia preventiva primária também pode ser iniciada após uma discussão sobre o risco entre o médico e o paciente.[96]

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

com diabetes mellitus

associado a – otimização do controle glicêmico

Back

associado a –

otimização do controle glicêmico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Otimizar o controle glicêmico pode afetar o risco da doença macrovascular e microvascular.[97] A meta para hemoglobina A1c (HbA1c) deve ser ≤53 mmol/mol (≤7%).[71]

com depressão

associado a – antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Back

associado a –

antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia

com agitação ou agressividade

associado a – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Back

associado a –

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os ISRSs citalopram e sertralina reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo nas pessoas com demência, embora não haja evidências separadas para pessoas com demência vascular.[112]

Opções primárias

sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia

citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Demência vascular

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

doença isquêmica aterosclerótica

terapia antiagregante plaquetária

Opções primárias

Opções secundárias

modificação no estilo de vida

cuidados de suporte

endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea e colocação de stent

inibidores da colinesterase e/ou memantina

Opções primárias

controle da pressão arterial (PA)

terapia com estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

otimização do controle glicêmico

antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Opções primárias

doença cardioembólica

anticoagulação

Opções primárias

modificação no estilo de vida

cuidados de suporte

inibidores da colinesterase e/ou memantina

Opções primárias

controle da pressão arterial (PA)

terapia com estatina

Opções primárias

Estatina de alta intensidade

Opções secundárias

Estatina de intensidade moderada

otimização do controle glicêmico

antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas

Opções primárias

Opções secundárias

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas

Opções primárias