Demência vascular
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Algoritmo de tratamento
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Guide de pratique clinique pluridisciplinaire relatif à la collaboration dans la dispense de soins aux personnes âgées démentes résidant à domicile et leurs aidants prochesPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2017Multidisciplinaire richtlijn voor thuiswonende oudere personen met dementie en hun mantelzorgersPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2017Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
doença isquêmica aterosclerótica
terapia antiagregante plaquetária
Evidências apoiam o uso da monoterapia com aspirina, ou de um tratamento combinado com aspirina associada a clopidogrel ou aspirina associada a ticagrelor, para prevenir novos infartos nos pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) relacionado a doença aterosclerótica de grandes artérias.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
A seleção do antiagregante plaquetário deve ser individualizada com base nos perfis de fatores de risco do paciente, na tolerância, na eficácia relativa conhecida dos agentes e em outras características clínicas.
Não há boas evidências de que a aspirina seja eficaz no tratamento de sintomas cognitivos em pacientes com demência vascular.[72]Williams PS, Rands G, Orrel M, et al. Aspirin for vascular dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001296. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001296/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11034710?tool=bestpractice.com
Opções primárias
aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia
ou
aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia
e
clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia
e
ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia
modificação no estilo de vida
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A atividade física e modificações alimentares podem auxiliar na redução da pressão arterial e no controle da glicemia, reduzindo assim o risco de AVC. Os pacientes que conseguirem se exercitar devem fazer 40 minutos de exercícios de intensidade moderada a vigorosa de 3 a 4 vezes por semana. Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. Os pacientes com alto consumo de álcool devem ser aconselhados a reduzir o consumo ou parar de beber completamente.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Forneça educação, apoio e recursos para o paciente, sua família e cuidadores.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. June 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 As informações devem abranger tópicos como a tendência de evolução dos sintomas, necessidades de cuidados futuros (incluindo planejamento antecipado dos cuidados) e diretrizes antecipadas ou um procurador para decisões de saúde. Discuta os benefícios e riscos dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos com o paciente e sua família, para que decisões informadas possam ser tomadas. Deve-se disponibilizar um assistente social, psicólogo ou outro profissional da saúde mental para oferecer suporte emocional e contribuição psicossocial. Aconselhe as famílias e cuidadores sobre outras fontes de informação e grupos de apoio para cuidadores.[117]Chien LY, Chu H, Guo JL, et al. Caregiver support groups in patients with dementia: a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Oct;26(10):1089-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308785?tool=bestpractice.com
Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[118]Graff MJ, Adang EM, Vernooij-Dassen MJ, et al. Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):134-8. https://www.bmj.com/content/336/7636/134.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18171718?tool=bestpractice.com Uma marcha e um equilíbrio prejudicados são típicos da demência vascular, por isso é importante que o risco de queda seja avaliado e que as intervenções para mitigar esse risco sejam postas em prática.
Os cuidados na fase avançada/terminal incluem medidas paliativas, escolhas de fim da vida e discussão dos objetivos dos cuidados com a família.[120]Chiong W, Tsou AY, Simmons Z, et al. Ethical considerations in dementia diagnosis and care: AAN position statement. Neurology. 2021 Jul 13;97(2):80-9. https://n.neurology.org/content/97/2/80.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34524968?tool=bestpractice.com [121]Taylor LP, Besbris JM, Graf WD, et al. Clinical guidance in neuropalliative care: an AAN position statement. Neurology. 2022 Mar 8;98(10):409-16. https://www.doi.org/10.1212/WNL.0000000000200063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35256519?tool=bestpractice.com É importante avaliar essas questões no estágio final da demência, já que cuidados excessivamente agressivos, como as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea, podem causar agravamento da morbidade e não melhorar a qualidade de vida ou a longevidade.[122]Davies N, Barrado-Martín Y, Vickerstaff V, et al. Enteral tube feeding for people with severe dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 13;(8):CD013503. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013503.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34387363?tool=bestpractice.com Muitos pacientes e famílias não estão dispostos a medidas extremas se não houver possibilidade de função independente. Explorar as preferências da família e do paciente no contexto da literatura e das informações médicas é bastante útil.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. June 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97
endarterectomia carotídea ou angioplastia carotídea e colocação de stent
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A endarterectomia carotídea é o tratamento de escolha para a estenose carotídea unilateral sintomática (grau >70%) nos pacientes que tiverem tido um AVC ou AIT não incapacitante nos últimos 6 meses.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
A angioplastia carotídea e a colocação de stent são indicadas como alternativa a endarterectomia carotídea para pacientes sintomáticos com risco médio ou baixo de complicações associadas a intervenção endovascular quando o diâmetro do lúmen da artéria carótida interna está reduzido em >70% em exames de imagem não invasivos ou >50% em exames de imagem por cateter ou exames de imagem não invasivos com corroboração, e a taxa esperada de AVC ou óbito periprocedurais é <6%.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
É razoável considerar a idade do paciente no momento de escolher entre angioplastia carotídea e colocação de stent e endarterectomia carotídea. Em pacientes com mais de 70 anos, a endarterectomia carotídea pode estar associada a melhores desfechos em comparação com a angioplastia carotídea e colocação de stent, especialmente quando a anatomia arterial não é favorável a intervenção endovascular.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
Consulte Estenose da artéria carótida.
inibidores da colinesterase e/ou memantina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Isso pode ajudar a protelar o declínio cognitivo nas pessoas com DA concomitante.[81]Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005593/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437532?tool=bestpractice.com
Os inibidores da colinesterase são indicados para DA leve a grave. Os benefícios clínicos são modestos, mas foi relatado que continuam por mais de 1 ano com a manutenção do tratamento.[81]Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005593/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437532?tool=bestpractice.com [83]Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1106668 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22397651?tool=bestpractice.com
A memantina é indicada para a DA moderada a grave.[79]McShane R, Westby MJ, Roberts E, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 20;(3):CD003154. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003154.pub6/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30891742?tool=bestpractice.com
A coadministração de memantina com um inibidor da colinesterase pode ser considerada conforme a gravidade da DA piora. A memantina pode ser administrada como único tratamento, caso os inibidores da colinesterase sejam contraindicados, não sejam tolerados e/ou tiverem se mostrado ineficazes. A medicação deve ser iniciada com a dose mais baixa possível e ajustada gradualmente.
A donepezila e a galantamina parecem ter o maior efeito sobre a cognição dos pacientes com comprometimento cognitivo vascular.[80]Battle CE, Abdul-Rahim AH, Shenkin SD, et al. Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 22;2(2):CD013306. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8407366 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33704781?tool=bestpractice.com
Sabe-se que os inibidores da colinesterase têm efeitos cardiovasculares e neurológicos e, com o tratamento em longo prazo, há boas evidências que confirmam que eles reduzem a mortalidade por todas as causas em pacientes com demência.[84]Truong C, Recto C, Lafont C, et al. Effect of cholinesterase inhibitors on mortality in patients with dementia: a systematic review of randomized and nonrandomized trials. Neurology. 2022 Nov 14;99(20):e2313-25. https://hal.science/hal-03783934 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36096687?tool=bestpractice.com
Opções primárias
donepezila: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 10 mg uma vez ao dia após 4-6 semanas de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
galantamina: 4 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia; 8 mg/dia por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia
ou
rivastigmina: 1.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 3 mg/dia a cada 4 semanas, máximo de 12 mg/dia
ou
rivastigmina transdérmica: adesivo de 4.6 mg/24 horas uma vez ao dia, pode aumentar para adesivo de 9.5 mg/24 horas uma vez ao dia após 4 semanas de acordo com a resposta
--E/OU--
memantina: 7 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 7 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 28 mg/dia
controle da pressão arterial (PA)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A iniciação da terapia redutora da PA é indicada para os pacientes não previamente tratados com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT), após os primeiros dias, que apresentem uma PA estabelecida sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg. Não está claro o benefício da iniciação da terapia para pacientes com PA sistólica <140 mmHg e diastólica <90 mmHg.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
A retomada da terapia para redução da PA é indicada após os primeiros dias para os pacientes que tiverem tido um AVC isquêmico ou AIT e sido tratados anteriormente para uma hipertensão conhecida.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 As metas para os níveis de PA ou para redução a partir dos basais pré-tratamento não estão claras e devem ser individualizadas, mas é razoável alcançar uma pressão sistólica <140 mmHg e uma pressão diastólica <90 mmHg. Nos pacientes com um AVC lacunar recente, pode ser razoável alcançar uma PA sistólica <130 mmHg.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
terapia com estatina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Existem boas evidências para dar suporte ao uso de estatinas na prevenção secundária de AVC.[94]Goldstein LB, Toth PP, Dearborn-Tomazos JL, et al. Aggressive LDL-C lowering and the brain: impact on risk for dementia and hemorrhagic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023 Oct;43(10):e404-42. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATV.0000000000000164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37706297?tool=bestpractice.com [95]Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-61. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31357-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616593?tool=bestpractice.com [96]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
A atorvastatina é a única estatina que foi testada diretamente para a prevenção secundária de AVC, embora outras tenham se mostrado eficazes na redução do risco de doença cardiovascular.[123]Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al; The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. 2006 Aug 10;355(6):549-59. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061894#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16899775?tool=bestpractice.com
O tratamento com estatina de alta intensidade é recomendado para os pacientes com ≤75 anos com eventos de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica clínica, a menos que seja contraindicado ou associado com efeitos adversos significativos (nesse caso, deve-se usar a terapia com a dose máxima tolerada de estatina). Para os pacientes >75 anos com DCV aterosclerótica clínica, a terapia com estatina de intensidade alta ou moderada pode ser usada após uma avaliação dos potenciais benefícios e malefícios e das preferências do paciente.[96]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Opções primárias
Estatina de alta intensidade
atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
Estatina de intensidade moderada
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
otimização do controle glicêmico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Otimizar o controle glicêmico pode afetar o risco da doença macrovascular e microvascular.[97]Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12. https://www.bmj.com/content/321/7258/405.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10938048?tool=bestpractice.com A meta para hemoglobina A1c (HbA1c) deve ser ≤53 mmol/mol (≤7%).[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
Após um ataque isquêmico transitório ou AVC isquêmico, todos os pacientes devem ser avaliados para diabetes com teste de glicemia de jejum, HbA1c ou um teste oral de tolerância à glicose. A escolha do exame e do momento deve ser orientada com base em julgamento clínico e no reconhecimento de que a doença aguda pode confundir temporariamente as medidas da glicemia. A HbA1c pode ser mais adequada que outros testes de rastreamento no período imediato após o evento.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A depressão é comum nos pacientes com demência vascular.[109]Park JH, Lee SB, Lee JJ, et al. Depression in vascular dementia is quantitively and qualitatively different from depression in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;23:67-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17114882?tool=bestpractice.com As evidências disponíveis não fornecem um forte apoio à eficácia dos antidepressivos no tratamento da depressão na demência.[110]Dudas R, Malouf R, McCleery J, et al. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 31;(8):CD003944. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003944.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30168578?tool=bestpractice.com No entanto, o consenso clínico apoia realização de uma tentativa com um antidepressivo para tratar a depressão clinicamente significativa nas pessoas com demência.[111]Rabins PV, Rovner BW, Rummans T, et al. Guideline watch (October 2014): practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017 Jan;15(1):110-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6519627 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31997970?tool=bestpractice.com
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), como a sertralina, citalopram e escitalopram, são preferenciais. Os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela. A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é adequada quando houver inapetência e insônia.
Os ISRSs e a mirtazapina aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentam o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário. A mirtazapina pode causar hipotensão ortostática e, portanto, deve ser usada com cautela nos pacientes com doença cerebrovascular que puder ser exacerbada pela hipotensão.
Os sintomas de depressão podem ser melhorados encorajando-se reuniões e atividades sociais (como jardinagem, limpeza e pôr a mesa) para fornecer rotina à pessoa e estimular um senso de utilidade. Intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) podem reduzir a depressão e a ansiedade nas pessoas com demência.[104]Orgeta V, Qazi A, Spector A, et al. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015 Oct;207(4):293-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4589662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26429684?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
ou
citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia
inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os ISRSs citalopram e sertralina reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo em pessoas com demência, embora não haja evidências específicas para as pessoas com demência vascular.[112]Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD008191. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008191.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328305?tool=bestpractice.com
Os ISRSs aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentem o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário.
Os antipsicóticos devem ser evitados nas pessoas com demência vascular devido ao aumento da incidência relatada de AVC e infarto do miocárdio em pessoas que tomam esses medicamentos, além da evidência de aumento da mortalidade com o uso de antipsicóticos típicos e atípicos em pacientes com demência.[113]Zivkovic S, Koh CH, Kaza N, et al. Antipsychotic drug use and risk of stroke and myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2019 Jun 20;19(1):189. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6585081 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31221107?tool=bestpractice.com [114]Huang KL, Fang CJ, Hsu CC, et al. Myocardial infarction risk and antipsychotics use revisited: a meta-analysis of 10 observational studies. J Psychopharmacol. 2017 Dec;31(12):1544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613100?tool=bestpractice.com [115]Schneider-Thoma J, Efthimiou O, Huhn M, et al. Second-generation antipsychotic drugs and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised controlled trials. Lancet Psychiatry. 2018 Aug;5(8):653-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30042077?tool=bestpractice.com [116]Kheirbek RE, Fokar A, Little JT, et al. Association between antipsychotics and all-cause mortality among community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019 Nov 13;74(12):1916-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7357455 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30753301?tool=bestpractice.com
Estratégias não farmacológicas podem ajudar a diminuir a agitação. As ações incluem explicar as ações do cuidador com antecedência, dar instruções por escrito e usar calendários, relógios e gráficos para ajudar os pacientes a se manterem orientados quanto a tempo e espaço. Há algumas evidências de que atividades personalizadas podem reduzir o comportamento desafiador em pessoas com demência que vivem na comunidade.[103]Möhler R, Renom A, Renom H, et al. Personally tailored activities for improving psychosocial outcomes for people with dementia in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 17;(8):CD010515. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010515.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32786083?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
ou
citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
doença cardioembólica
anticoagulação
A varfarina é altamente eficaz na redução do risco de AVC cardioembólico em pacientes com fibrilação atrial.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375 Os anticoagulantes orais de ação direta dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e edoxabana também são altamente efetivos na redução do risco de AVC cardioembólico nos pacientes com fibrilação atrial não valvar.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
Consulte Fibrilação atrial estabelecida.
Opções primárias
varfarina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a razão normalizada internacional (INR) (alvo 2-3)
ou
rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
apixabana: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
edoxabana: 60 mg por via oral uma vez ao dia
modificação no estilo de vida
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A atividade física e modificações alimentares podem auxiliar na redução da pressão arterial e no controle da glicemia, reduzindo assim o risco de AVC. Pacientes que conseguem se exercitar devem fazer 40 minutos de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, de 3 a 4 vezes por semana. Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. Os pacientes com alto consumo de álcool devem ser aconselhados a reduzir o consumo ou parar de beber completamente.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Forneça educação, apoio e recursos para o paciente, sua família e cuidadores.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. June 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 As informações devem abranger tópicos como a tendência de evolução dos sintomas, necessidades de cuidados futuros (incluindo planejamento antecipado dos cuidados) e diretrizes antecipadas ou um procurador para decisões de saúde. Discuta os benefícios e riscos dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos com o paciente e sua família, para que decisões informadas possam ser tomadas. Deve-se disponibilizar um assistente social, psicólogo ou outro profissional da saúde mental para oferecer suporte emocional e contribuição psicossocial. Aconselhe as famílias e cuidadores sobre outras fontes de informação e grupos de apoio para cuidadores.[117]Chien LY, Chu H, Guo JL, et al. Caregiver support groups in patients with dementia: a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Oct;26(10):1089-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21308785?tool=bestpractice.com
Um terapeuta ocupacional deve realizar uma avaliação da segurança domiciliar, bem como uma avaliação das necessidades de transporte, condução e autocuidados.[118]Graff MJ, Adang EM, Vernooij-Dassen MJ, et al. Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: cost effectiveness study. BMJ. 2008 Jan 19;336(7636):134-8. https://www.bmj.com/content/336/7636/134.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18171718?tool=bestpractice.com A marcha e o equilíbrio prejudicados são típicos da demência vascular, por isso é importante que o risco de queda seja avaliado e que as intervenções para mitigar esse risco sejam postas em prática.
Os cuidados na fase avançada/terminal incluem medidas paliativas, escolhas de fim da vida e discussão dos objetivos dos cuidados com a família.[120]Chiong W, Tsou AY, Simmons Z, et al. Ethical considerations in dementia diagnosis and care: AAN position statement. Neurology. 2021 Jul 13;97(2):80-9. https://n.neurology.org/content/97/2/80.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34524968?tool=bestpractice.com [121]Taylor LP, Besbris JM, Graf WD, et al. Clinical guidance in neuropalliative care: an AAN position statement. Neurology. 2022 Mar 8;98(10):409-16. https://www.doi.org/10.1212/WNL.0000000000200063 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35256519?tool=bestpractice.com É importante avaliar essas questões no estágio final da demência, já que cuidados excessivamente agressivos, como as sondas de gastrostomia endoscópica percutânea, podem causar agravamento da morbidade e não melhorar a qualidade de vida ou a longevidade.[122]Davies N, Barrado-Martín Y, Vickerstaff V, et al. Enteral tube feeding for people with severe dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 13;(8):CD013503. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013503.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34387363?tool=bestpractice.com Muitos pacientes e famílias não estão dispostos a medidas extremas se não houver possibilidade de função independente. Explorar as preferências da família e do paciente no contexto da literatura e das informações médicas é bastante útil.[64]National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. June 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97
inibidores da colinesterase e/ou memantina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Isso pode ajudar a protelar o declínio cognitivo nas pessoas com DA concomitante.[81]Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005593/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437532?tool=bestpractice.com
Os inibidores da colinesterase são indicados para DA leve a grave. Os benefícios clínicos são modestos, mas foi relatado que continuam por mais de 1 ano com a manutenção do tratamento.[81]Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005593/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437532?tool=bestpractice.com [83]Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1106668 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22397651?tool=bestpractice.com
A memantina é indicada para a DA moderada a grave.[79]McShane R, Westby MJ, Roberts E, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 20;(3):CD003154. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003154.pub6/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30891742?tool=bestpractice.com
A coadministração de memantina com um inibidor da colinesterase pode ser considerada conforme a gravidade da DA piora. A memantina pode ser administrada como único tratamento, caso os inibidores da colinesterase sejam contraindicados, não sejam tolerados e/ou tiverem se mostrado ineficazes. A medicação deve ser iniciada com a dose mais baixa possível e ajustada gradualmente.
A donepezila e a galantamina parecem ter o maior efeito sobre a cognição dos pacientes com comprometimento cognitivo vascular.[80]Battle CE, Abdul-Rahim AH, Shenkin SD, et al. Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 22;2(2):CD013306. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8407366 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33704781?tool=bestpractice.com
Sabe-se que os inibidores da colinesterase têm efeitos cardiovasculares e neurológicos e, com o tratamento em longo prazo, há boas evidências que confirmam que eles reduzem a mortalidade por todas as causas em pacientes com demência.[84]Truong C, Recto C, Lafont C, et al. Effect of cholinesterase inhibitors on mortality in patients with dementia: a systematic review of randomized and nonrandomized trials. Neurology. 2022 Nov 14;99(20):e2313-25. https://hal.science/hal-03783934 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36096687?tool=bestpractice.com
Opções primárias
donepezila: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 10 mg uma vez ao dia após 4-6 semanas de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia
ou
galantamina: 4 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia; 8 mg/dia por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 8 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 24 mg/dia
ou
rivastigmina: 1.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 3 mg/dia a cada 4 semanas, máximo de 12 mg/dia
ou
rivastigmina transdérmica: adesivo de 4.6 mg/24 horas uma vez ao dia, pode aumentar para adesivo de 9.5 mg/24 horas uma vez ao dia após 4 semanas de acordo com a resposta
--E/OU--
memantina: 7 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 7 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 28 mg/dia
controle da pressão arterial (PA)
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A iniciação da terapia redutora da PA é indicada para os pacientes não previamente tratados com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT), após os primeiros dias, que apresentem uma PA estabelecida sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg. Não está claro o benefício da iniciação da terapia para pacientes com PA sistólica <140 mmHg e diastólica <90 mmHg.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
A retomada da terapia para redução da PA é indicada após os primeiros dias para os pacientes que tiverem tido um AVC isquêmico ou AIT e sido tratados anteriormente para uma hipertensão conhecida.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
As metas de níveis de PA ou de redução a partir da linha basal pré-tratamento não são claras e devem ser individualizadas, mas é razoável alcançar uma pressão sistólica <140 mmHg e uma pressão diastólica <90 mmHg. Nos pacientes com um AVC lacunar recente, pode ser razoável alcançar uma PA sistólica <130 mmHg.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
terapia com estatina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Existem boas evidências para dar suporte ao uso de estatinas na prevenção secundária de AVC.[94]Goldstein LB, Toth PP, Dearborn-Tomazos JL, et al. Aggressive LDL-C lowering and the brain: impact on risk for dementia and hemorrhagic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023 Oct;43(10):e404-42. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATV.0000000000000164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37706297?tool=bestpractice.com [95]Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-61. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31357-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616593?tool=bestpractice.com [96]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
A atorvastatina é a única estatina que foi testada diretamente para a prevenção secundária de AVC, embora outras tenham se mostrado eficazes na redução do risco de doença cardiovascular.[123]Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al; The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. 2006 Aug 10;355(6):549-59. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061894#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16899775?tool=bestpractice.com
O tratamento com estatina de alta intensidade é recomendado para os pacientes com ≤75 anos com eventos de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica clínica, a menos que seja contraindicado ou associado com efeitos adversos significativos (nesse caso, deve-se usar a terapia com a dose máxima tolerada de estatina). Para os pacientes >75 anos com DCV aterosclerótica clínica, a terapia com estatina de intensidade alta ou moderada pode ser usada após uma avaliação dos potenciais benefícios e malefícios e das preferências do paciente.[96]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
O tratamento preventivo primário com a dose máxima tolerada de estatina é recomendado para os pacientes entre 20 e 75 anos de idade com hipercolesterolemia grave (nível de colesterol LDL ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]). O tratamento preventivo primário com estatina de intensidade moderada é recomendado para pacientes entre 40 e 75 anos com diabetes. A terapia preventiva primária também pode ser iniciada após uma discussão sobre o risco entre o médico e o paciente.[96]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com
Opções primárias
Estatina de alta intensidade
atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
Estatina de intensidade moderada
atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
otimização do controle glicêmico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Otimizar o controle glicêmico pode afetar o risco da doença macrovascular e microvascular.[97]Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12. https://www.bmj.com/content/321/7258/405.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10938048?tool=bestpractice.com A meta para hemoglobina A1c (HbA1c) deve ser ≤53 mmol/mol (≤7%).[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
Após um ataque isquêmico transitório ou AVC isquêmico, todos os pacientes devem ser avaliados para diabetes com teste de glicemia de jejum, HbA1c ou um teste oral de tolerância à glicose. A escolha do exame e do momento deve ser orientada com base em julgamento clínico e no reconhecimento de que a doença aguda pode confundir temporariamente as medidas da glicemia. A HbA1c pode ser mais adequada que outros testes de rastreamento no período imediato após o evento.[71]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
antidepressivo associado a estratégias não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A depressão é comum nos pacientes com demência vascular.[109]Park JH, Lee SB, Lee JJ, et al. Depression in vascular dementia is quantitively and qualitatively different from depression in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;23:67-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17114882?tool=bestpractice.com As evidências disponíveis não fornecem um forte apoio à eficácia dos antidepressivos no tratamento da depressão na demência.[110]Dudas R, Malouf R, McCleery J, et al. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 31;(8):CD003944. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003944.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30168578?tool=bestpractice.com No entanto, o consenso clínico apoia realização de uma tentativa com um antidepressivo para tratar a depressão clinicamente significativa nas pessoas com demência.[111]Rabins PV, Rovner BW, Rummans T, et al. Guideline watch (October 2014): practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017 Jan;15(1):110-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6519627 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31997970?tool=bestpractice.com
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), como a sertralina, citalopram e escitalopram, são preferenciais. Os ISRSs com meia-vida mais longa (ou seja, fluoxetina), aqueles com maior potencial para interação medicamentosa mediada pelo citocromo P450 (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) ou os reconhecidamente mais ativantes (por exemplo, paroxetina) devem ser usados com cautela. A mirtazapina, um antidepressivo atípico, é adequada quando houver inapetência e insônia.
Os ISRSs e a mirtazapina aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentam o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário. A mirtazapina pode causar hipotensão ortostática e, portanto, deve ser usada com cautela nos pacientes com doença cerebrovascular que puder ser exacerbada pela hipotensão.
Os sintomas de depressão podem ser melhorados encorajando-se reuniões e atividades sociais (como jardinagem, limpeza e pôr a mesa) para fornecer rotina à pessoa e estimular um senso de utilidade. Intervenções psicológicas (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapias interpessoais) podem reduzir a depressão e a ansiedade nas pessoas com demência.[104]Orgeta V, Qazi A, Spector A, et al. Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015 Oct;207(4):293-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4589662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26429684?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
ou
citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
ou
escitalopram: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
mirtazapina: 15-45 mg por via oral uma vez ao dia
inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) associado a estratégias não farmacológicas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os ISRSs citalopram e sertralina reduzem os sintomas de agitação em comparação com o placebo nas pessoas com demência, embora não haja evidências separadas para pessoas com demência vascular.[112]Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD008191. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008191.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328305?tool=bestpractice.com
Os ISRSs aumentam o risco de prolongamento do QT e devem ser usados com cautela nos pacientes com condições que também aumentem o risco de prolongamento do QT (por exemplo, bradicardia, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, AVC, infarto do miocárdio); é necessário monitoramento regular do ECG. Há um aumento do risco de sangramento com os ISRSs, portanto, são necessários cuidado e monitoramento se o paciente estiver tomando um agente anticoagulante ou antiagregante plaquetário.
Os antipsicóticos devem ser evitados nas pessoas com demência vascular devido ao aumento da incidência relatada de AVC e infarto do miocárdio em pessoas que tomam esses medicamentos, além da evidência de aumento da mortalidade com o uso de antipsicóticos típicos e atípicos em pacientes com demência.[113]Zivkovic S, Koh CH, Kaza N, et al. Antipsychotic drug use and risk of stroke and myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2019 Jun 20;19(1):189. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6585081 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31221107?tool=bestpractice.com [114]Huang KL, Fang CJ, Hsu CC, et al. Myocardial infarction risk and antipsychotics use revisited: a meta-analysis of 10 observational studies. J Psychopharmacol. 2017 Dec;31(12):1544-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28613100?tool=bestpractice.com [115]Schneider-Thoma J, Efthimiou O, Huhn M, et al. Second-generation antipsychotic drugs and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised controlled trials. Lancet Psychiatry. 2018 Aug;5(8):653-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30042077?tool=bestpractice.com [116]Kheirbek RE, Fokar A, Little JT, et al. Association between antipsychotics and all-cause mortality among community-dwelling older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2019 Nov 13;74(12):1916-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7357455 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30753301?tool=bestpractice.com
Estratégias não farmacológicas podem ajudar a diminuir a agitação. As ações incluem explicar as ações do cuidador com antecedência, dar instruções por escrito e usar calendários, relógios e gráficos para ajudar os pacientes a se manterem orientados quanto a tempo e espaço. Há algumas evidências de que atividades personalizadas podem reduzir o comportamento desafiador em pessoas com demência que vivem na comunidade.[103]Möhler R, Renom A, Renom H, et al. Personally tailored activities for improving psychosocial outcomes for people with dementia in community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 17;(8):CD010515. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010515.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32786083?tool=bestpractice.com
Opções primárias
sertralina: 50-200 mg por via oral uma vez ao dia
ou
citalopram: <60 anos de idade: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia; ≥60 anos de idade: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia
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