Recomendações
Urgente
Use o protocolo do Suporte Avançado à Vida no Trauma (ATLS) para avaliar e estabilizar qualquer paciente com suspeita de trauma. Comece com uma pesquisa primária rápida usando uma abordagem <C>ABCDE:[13][24]
Catastrophic haemorrhage (Hemorragia catastrófica)
Airway with in-line spinal immobilisation (Via aérea com imobilização da coluna em linha)
Breathing (Respiração)
Circulation (Circulação)
Disability (neurological; deficiência neurológica)
Exposure and environment (Exposição e ambiente).
Em pacientes com suspeita de lesão da coluna cervical, realize e mantenha (até que a coluna esteja liberada) a imobilização espinhal completa em linha se o paciente tiver:[13]
Um fator de alto risco para lesão da coluna cervical pela regra canadense da coluna cervical (veja o fluxograma abaixo)
Um fator de baixo risco para lesão da coluna cervical pela regra canadense da coluna cervical (veja o fluxograma abaixo) E o paciente for incapaz de girar ativamente o pescoço 45 graus para a esquerda e para a direita.
Procure orientação urgente de um neurocirurgião ou cirurgião de coluna vertebral para qualquer paciente com lesão na coluna cervical confirmada por imagem para garantir o tratamento imediato.[13]
Avalie a dor regularmente.[13]
Use morfina intravenosa como analgésico de primeira linha.
Se o acesso intravenoso não tiver sido estabelecido, considere a diamorfina ou a cetamina pela via intranasal.
Considere a cetamina em doses analgésicas como agente de segunda linha.
Não use os seguintes medicamentos na fase aguda em pacientes com lesão da medula espinhal:[13]
Metilprednisolona
Nimodipino
Naloxona
Medicamentos para prevenir o desenvolvimento da dor neuropática no estágio crônico.
Principais recomendações
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regra Canadian C-spine. PS, pronto-socorro; GCS, escala de coma de Glasgow; MVC, colisão com veículos automotores. ✝Adaptada por Stiell I.G., et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 17; 286 (15) :1841-8. [Citation ends].
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a tomografia computadorizada como primeira linha nos adultos identificados pela Canadian C-spine como necessitando de exames de imagem.[14] Ao imobilizar a coluna, estabilize manualmente a cabeça com a coluna alinhada usando a seguinte abordagem gradual:[13]
Coloque um colar semirrígido de tamanho adequado, a menos que seja contra-indicado por:
Uma via aérea comprometida
Deformidades espinhais conhecidas, como espondilite anquilosante (nesse caso, mantenha a coluna na posição atual do paciente)
Reavalie as vias aéreas após aplicar o colar
Proteja o paciente com blocos de cabeça e fita adesiva.
Dê alta a pacientes que não tenham indicações para uma tomografia computadorizada (conforme identificada pela regra canadense da coluna cervical) ou uma tomografia computadorizada normal, se conseguirem girar o pescoço 45 graus para a esquerda e para a direita e não apresentarem dor intensa no pescoço (≥ 7/10 de gravidade).[13]
Aconselhe os pacientes a retornarem imediatamente ao pronto-socorro se desenvolverem novos sintomas ou sinais neurológicos.[33]
Use o protocolo Suporte Avançado de Vida no Trauma para avaliar e estabilizar qualquer paciente com suspeita de trauma. Comece com uma pesquisa primária rápida usando uma abordagem <C>ABCDE:[13][24]
Catastrophic haemorrhage (Hemorragia catastrófica)
Airway with in-line spinal immobilisation (Via aérea com imobilização da coluna em linha)
Breathing (Respiração)
Circulation (Circulação)
Disability (neurological; deficiência neurológica)
Exposure and environment (Exposição e ambiente).
Imobilização espinhal completa em linha
Execute e mantenha (até que a coluna esteja liberada) a imobilização espinhal completa em linha se o paciente tiver:[13]
Um fator de alto risco para lesão da coluna cervical pela Canadian C-spine Rule
Um fator de baixo risco para lesão da coluna cervical pela Canadian C-spine Rule E o paciente estar incapaz de girar ativamente o pescoço 45 graus para a esquerda e para a direita
Não realize nem mantenha a imobilização total da coluna vertebral em linha se o paciente:[13]
Tiver fatores de baixo risco para lesão da coluna cervical de acordo com a Canadian C-spine Rule E
Não estiver sentindo dor E
Conseguir girar ativamente o pescoço 45 graus para a esquerda e para a direita.
Lesões adicionais na medula espinhal podem ser evitadas com a imobilização espinhal oportuna. A detecção imediata dessas lesões na avaliação inicial do trauma é imperativa. Identificar e avaliar a lesão da coluna cervical durante as buscas primária e secundária pode ser um desafio, pois os pacientes geralmente apresentam um nível de consciência reduzido, devido a um traumatismo cranioencefálico concomitante, medicamento sedativo ou analgésico, ou intubação endotraqueal.[8][34] As regras de decisão clínica nessas circunstâncias são ferramentas úteis para um tratamento adequado.[8][27][34]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regra Canadian C-spine. PS, pronto-socorro; GCS, escala de coma de Glasgow; MVC, colisão com veículos automotores. ✝Adaptada por Stiell I.G., et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 17; 286 (15) :1841-8. [Citation ends].
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma tomografia computadorizada como primeira linha nos adultos identificados pela regra Canadian C-spine Rule como necessitando de exames de imagem[14]Ao imobilizar a coluna, estabilize manualmente a cabeça com a coluna alinhada usando a seguinte abordagem gradual.[13]
Coloque um colar semirrígido de tamanho adequado, a menos que seja contra-indicado por:
Uma via aérea comprometida
Deformidades espinhais conhecidas, como espondilite anquilosante (nesses pacientes, mantenha a coluna na posição atual do paciente)
Reavalie as vias aéreas após aplicar o colar
Proteja o paciente com blocos de cabeça e fita adesiva.
Practical tip
Não tente colocar um colar em um paciente que esteja segurando seu pescoço em uma posição fixa (por exemplo, uma pessoa com espondilite anquilosante). Talvez seja necessário permitir que os pacientes que não cooperarem, estiverem agitados ou angustiados assumam uma posição que considerem confortável para a mobilização manual alinhada.
Practical tip
A imobilização da coluna cervical está associada a efeitos adversos (por exemplo, aumento da pressão intracraniana, dor, úlceras de pressão). Você deve remover o colar assim que for seguro e viável (ou seja, assim que a coluna cervical for liberada pela tomografia computadorizada, se nenhuma anormalidade tiver sido identificada).
Para os pacientes com suspeita de lesão da coluna torácica ou lombossacral, consulte nosso tópico Trauma da coluna toracolombar.
Procure orientação urgente de um neurocirurgião ou cirurgião de coluna vertebral para qualquer paciente com lesão na coluna cervical confirmada por imagem para garantir o tratamento imediato.[13]
Analgesia
Avalie a dor regularmente (usando a mesma escala de avaliação de dor usada no cenário pré-hospitalar, se ela for conhecida).[13] A escolha da escala depende da idade, do estágio de desenvolvimento e da função cognitiva do paciente.[13]
Ofereça medicamentos para controlar a dor na fase aguda nos pacientes com lesão na medula espinhal:[13]
Use morfina intravenosa como analgésico de primeira linha, ajustando a dose conforme necessário para manter um alívio adequado da dor
Se um acesso intravenoso não tiver sido estabelecido, considere a diamorfina ou a cetamina pela via intranasal (siga os protocolos locais)
Considere a cetamina intravenosa, administrada em doses analgésicas, como uma opção de segunda linha.
Practical tip
Não use os seguintes medicamentos, destinados a fornecer neuroproteção e prevenção da deterioração secundária, no estágio agudo em pacientes com lesão medular:[13]
Metilprednisolona
Nimodipino
Naloxona.
Não use medicamentos no estágio agudo nos pacientes com lesão na medula espinhal para evitar que uma dor neuropática se desenvolva no estágio crônico.[13]
Ofereça analgésicos orais aos pacientes com uma lesão por estiramento simples do pescoço (ou seja, lesão no pescoço em que não houve lesão óssea demonstrável ou lesão ligamentar instável) ou efeito chicote.
Comece com o paracetamol. Se o alívio da dor estiver inadequado, substitua o paracetamol por um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno.
Forneça um opioide fraco (por exemplo, codeína, tramadol) aos pacientes que não puderem tomar um AINE.
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido (MHRA) recomenda que os opioides sejam usados com cautela, pois há um maior risco de tolerância, dependência e vício, especialmente com o uso prolongado (mais de 3 meses). A dose deve ser lentamente reduzida no final do tratamento para minimizar o risco de reações de abstinência.[35]
Além de proporcionar alívio da dor na fase aguda após a lesão, na prática, a analgesia é administrada para permitir uma mobilização precoce.
As evidências para apoiar ou refutar o uso dos tratamentos conservadores (por exemplo, repouso e uso de colar cervical, fisioterapia, acupuntura, compressas quentes e frias) no cenário agudo permanecem insuficientes.[36]
Alta com aconselhamento
Dê alta a pacientes que não tenham indicações para uma tomografia computadorizada (conforme identificada pela regra canadense da coluna cervical) ou uma tomografia computadorizada normal, se conseguirem girar o pescoço 45 graus para a esquerda e para a direita e não apresentarem dor intensa no pescoço (≥ 7/10 de gravidade).[13]
Aconselhe os pacientes a retornarem imediatamente ao pronto-socorro se desenvolverem novos sintomas ou sinais neurológicos.[33]
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