Etiologia
O principal agente causador da febre entérica é a Salmonella enterica, sorotipo typhi, que, na maioria das regiões, é responsável por 60% a 80% dos casos.[2][11][25] Os outros sorotipos de Salmonella enterica são paratyphi, espécies A, B e C, que diferem em sua distribuição geográfica. S paratyphi espécie A é um patógeno comum no subcontinente indiano, enquanto S paratyphi espécie B é encontrado na Indonésia, Malásia, a região do Mediterrâneo e América do Sul, e S paratyphi espécie C é encontrado na África.[26][27][28][29][30] Todas essas espécies são patógenos humanos estritos que, diferentemente de muitas outras salmonelas, não infectam aves, répteis ou mamíferos (gado).
S paratyphi A foi considerado de menor importância epidemiológica. No entanto, entre os viajantes, constatou-se que a incidência de doenças causadas por Salmonella paratyphi é significativa. Em um estudo realizado no Nepal, a taxa de S paratyphi A para S typhi era 70% contra 30% entre os viajantes, enquanto esta proporção era invertida, como esperado, na população local.[31]
O número desproporcional de casos de organismos S paratyphi pode ser uma consequência do efeito da vacina que confere proteção apenas para S typhi.[13] Isso foi claramente demonstrado entre os viajantes israelenses onde, entre os pacientes vacinados, 29% foram infectados por S paratyphi A, enquanto que, entre os pacientes não imunizados, apenas 4% foram infectados por S paratyphi A.[14] Isto também foi observado em vários países asiáticos. Por exemplo, a S paratyphi A foi encontrada em 64% dos casos de cultura com resultado positivo em Hechi (China) (onde a vacina contra infecção tifoide é parte da imunização de rotina), em 15% a 25% de casos em Calcutá (Índia) e Karachi (Paquistão), e representou 44% dos casos em um estudo no Nepal.[32][33]
Fisiopatologia
A primeira etapa no estabelecimento da infecção é a adesão à parede intestinal seguida de invasão. Cerca de 1,000,000 células bacterianas são necessárias para causar infecção. A baixa acidez gástrica (como ocorre em idosos ou com o uso de medicamentos antiácidos) pode diminuir a dose infecciosa para 1000, enquanto a vacinação anterior pode aumentar a dose para 1,000,000,000.[34]
Os organismos se disseminam por todo o sistema reticuloendotelial, principalmente para o fígado, baço e medula óssea, multiplicando-se intracelularmente dentro dos macrófagos; então as bactérias aparecem na corrente sanguínea e segue-se uma fase bacterêmica sintomática.[13]
O tempo de incubação a partir da ingestão de Salmonella enterica, sorotipo S typhi ou S paratyphi, até o início da febre é geralmente de 2 a 3 semanas (intervalo: 3-60 dias). Nesse estágio inicial da infecção e até o estabelecimento da bacteremia, geralmente não há sintomas nem sinais clínicos. Contudo, como muitas vezes há coinfecção com outros patógenos com disseminação fecal-oral, queixas gastrointestinais, principalmente diarreia, poderão surgir.
Após o período de incubação, focos metastáticos secundários podem ocorrer, incluindo abscessos esplênicos e até endocardite. Locais importantes de infecção secundária são as placas de Peyer: áreas onde ocorre sangramento e perfuração intestinal (a principal causa de mortalidade na época anterior aos antibióticos).[13]
É provavelmente durante essa fase que a infecção da vesícula biliar também ocorre. Em alguns pacientes, isso resulta no estado de portador a longo prazo (frequentemente por toda vida) de S typhi e S paratyphi na bile e secreção para as fezes.
Pode ocorrer recidiva, mesmo com a terapia antimicrobiana adequada, nas infecções por S typhi e S paratyphi.[14] Isso reflete a dificuldade de erradicação do organismo.
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