Abordagem

O objetivo da avaliação é identificar o tipo de incontinência (ou seja, urinária de esforço, de urgência ou mista) e descartar a presença de uma afecção subjacente complexa ou que ofereça potencial risco de vida (por exemplo, compressão da medula espinhal, hidrocefalia de pressão normal ou esclerose múltipla), o que justifica a avaliação e o tratamento por um especialista.

Um número significativo de mulheres com incontinência urinária de esforço pode ser diagnosticado com base somente na história.[58]​

Avaliação clínica

Os sintomas urinários a serem observados incluem:

  • Perda involuntária de urina por esforço, atividade física, espirros ou tosse (o que sugere incontinência urinária de esforço)

  • Perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência (o que sugere incontinência de urgência)

  • Noctúria

  • Disúria, hematúria ou história conhecida de infecções do trato urinário (ITUs)

  • Gotejamento após a micção

  • Aumento da frequência urinária

Atenção especial à história obstétrica e ginecológica é importante para determinar qualquer fator de risco predisponente, incluindo a história gestacional, bem como o tipo dos partos, partos vaginais operatórios e traumas obstétricos e cirurgias pélvicas.[3][7][11]​​​[14][15]​ Também é importante avaliar qualquer comorbidade que possa contribuir para a polaciúria ou urgência urinária (por exemplo, diabetes mellitus).[59]

Os outros fatores importantes são:

  • Idade

  • Peso

  • Etnia

  • Estado hormonal

  • Ingestão de cafeína e líquidos

  • Consumo de bebidas alcoólicas

  • História de tabagismo

  • Envolvimento em atividades ou hábitos do estilo de vida, incluindo atividades físicas de alto impacto, as quais aumentam a pressão intra-abdominal

  • História de prolapso vaginal

  • História familiar de incontinência

  • História de lesão nas costas/quedas

  • História de constipação crônica ou de incontinência fecal

  • História de enurese na infância

  • Comprometimento funcional

  • Permanência prolongada em unidade de cuidados

Uma revisão completa dos medicamentos é fundamental, já que alguns podem apresentar efeitos adversos significativos sobre o sistema urogenital - em particular aqueles com efeitos anticolinérgicos, como os anti-histamínicos, antidepressivos e antipsicóticos.[11]​ Os bloqueadores dos canais de cálcio e alfabloqueadores também foram associados à retenção urinária e à dificuldade de micção. Os diuréticos podem causar poliúria, polaciúria e urgência urinária.[11]​

Algumas afecções clínicas crônicas, como tosse crônica (por exemplo, asma, DPOC), insuficiência cardíaca crônica, diabetes mellitus e apneia obstrutiva do sono, podem estar associadas a incontinência.[11][19]

Doenças neurológicas, como lesão na medula espinhal, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e doença de Parkinson, podem resultar em prejuízo do controle neurológico da função do trato urinário inferior (bexiga neurogênica), hiperatividade do músculo detrusor ou limitações no acesso a instalações sanitárias devido à mobilidade (incontinência funcional).[27]

Outras ferramentas, como questionários de sintomas e um diário miccional, são usadas para avaliar as pacientes.[59]

  • O estado mental é avaliado, pois a demência é uma causa de incontinência urinária, particularmente em pacientes idosos.

  • O preenchimento de um diário miccional irá auxiliar na análise da ingestão de líquidos e no padrão de micções com precisão.[59][60][61]​​​​ Ele é realizado ao longo de vários dias (no mínimo 3).[62]

  • O Urinary Distress Inventory ou o Questionário de Impacto de Incontinência também são úteis para a classificação do tipo de incontinência e para a determinação da gravidade e de seu impacto sobre a qualidade de vida.[63][64] Urogenital Distress Inventory: UDI-6 Opens in new window Incontinence Impact Questionnaire: short form IIQ-7 Opens in new window

Exame físico

O exame físico identificará qualquer alteração anatômica ou neurológica que possa contribuir para os sintomas da paciente:[1][11][27]

  • Avaliação geral para analisar a marcha, a cognição e a fragilidade, que podem contribuir para o comprometimento funcional.

  • O abdome e as costas são examinados em busca de massas e sensibilidade.

  • O exame especular para avaliar a parede vaginal anterior e a uretra pode revelar secreção ou sensibilidade uretral, que sugerem divertículo uretral, carcinoma ou inflamação. O acúmulo de urina na vagina estabelece a necessidade de um exame detalhado para identificar a presença de qualquer trato fistuloso, particularmente em pacientes já submetidas a cirurgia ou irradiação pélvica.

  • Sinais de atrofia urogenital, como palidez das mucosas ou eritema, indicam deficiência de estrogênio circulante nos órgãos urogenitais. Isso pode causar urgência, aumento da frequência e/ou incontinência urinária.

  • A presença de uma protuberância vaginal causada por prolapso do órgão pélvico, como cistocele, pode indicar fraqueza das estruturas de suporte da uretra/bexiga, ocasionando diversas alterações, como acotovelamento uretral, esvaziamento incompleto da bexiga ou retenção urinária. Outras formas de prolapso (por exemplo, prolapso uterino ou fraqueza de suporte posterior como retocele) podem afetar a função vesical, inclusive obstrução infravesical e incontinência ou retenção resultante.

  • Um exame bimanual também fornece informações importantes sobre o tamanho e a conformação dos órgãos pélvicos, caso estejam presentes. A compressão mecânica da bexiga decorrente de um útero aumentado e volumoso pode provocar urgência e aumento da frequência urinária devido à restrição da capacidade de distensão da bexiga na pelve já ocupada.

  • Reflexos bulbocavernosos e superficiais anais indicam que as vias do nervo sacral, que são fundamentais para a função normal da bexiga, estão prejudicadas.

  • O exame retal é importante para verificar a sensação perineal e o tônus do esfíncter, impactação fecal ou massa retal.

Investigações

O teste de esforço por tosse, em posição sentada ou ortostática, é realizado na primeira consulta.[1][65]​​​​ Ele é demonstrado por vazamento observado com tosse ou Valsalva na posição de litotomia com a bexiga confortavelmente cheia ou após se inserir 300 mL de água na bexiga.[11]​ De maneira alternativa, o teste de esforço com a bexiga vazia em posição supina é realizado imediatamente após a micção e pode indicar formas mais graves de incontinência urinária de esforço ou deficiência intrínseca do esfíncter.[11]​

Medição do resíduo pós-miccional e urinálise são os primeiros testes a serem solicitados.[1][59][65]​​​​ Eles podem ser realizados durante a primeira consulta, sem uma ordem sequencial, ou até mesmo simultaneamente. A medição do resíduo pós-miccional permite avaliar o volume de urina na bexiga após a micção. Essa medição é feita por meio de cateterismo estéril ou ultrassonografia de boa precisão, e pode diferenciar entre um esvaziamento adequado da bexiga e a retenção urinária.[1]​ A urinálise pode ajudar a identificar as afecções subjacentes que possam contribuir para a incontinência urinária.[59] Por exemplo, as infecções do trato urinário e a poliúria induzida por glicosúria, como observada no diabetes mellitus, podem produzir sintomas de bexiga hiperativa.

A falha de medidas conservadoras para a incontinência urinária indica a necessidade de encaminhamento a um especialista em incontinência para uma avaliação mais detalhada. Uma avaliação urodinâmica pode ajudar a diferenciar os tipos de incontinência, se não estiverem claros, especialmente se os resultados de exames menos invasivos forem inconclusivos.[1]​ Pode ser usado como avaliação diagnóstica adicional nas mulheres com incontinência urinária de esforço complicada antes de serem submetidas a tratamento cirúrgico, nas quais o tratamento conservador tiver fracassado.[65] Pode ser útil em casos complicados (insucesso em cirurgia anti-incontinência, história de cirurgia pélvica ou irradiação pélvica).[66] O teste do cotonete (Q-tip test) ou ultrassonografia para avaliar o grau de mobilidade uretral e o teste do absorvente (pad test) (realizado quando a incontinência urinária não é evidente ou para confirmar uma fonte urinária) também podem ser usados para diferenciar os tipos de incontinência.[63][65] Por fim, na avaliação de pacientes com hematúria ou incontinência de urgência refratária, a cistouretroscopia é útil para descartar outras patologias (ou seja, fístula, corpo estranho, tumor, cistite intersticial).

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