Abordagem
Muitas formas de TBEP são paucibacilares e, portanto, seu diagnóstico é desafiador. O esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) de espécimes biológicos geralmente é negativo. Sintomas constitucionais associados à TBEP (como febre, fraqueza e perda de peso) podem ser infrequentes e inespecíficos. Além disso, a TBEP é menos comum que TB pulmonar e pode resultar menos familiar para os médicos.
É importante que haja um alto nível de suspeita ao avaliar um paciente com a presença de fatores de risco (para obter todos os detalhes, consulte a seção sobre os fatores de risco). O diagnóstico definitivo de TB requer a cultura do agente Mycobacterium tuberculosis e isso também é importante para o teste de sensibilidade aos medicamentos. Os espécimes apropriados são obtidos e testados microbiológica e histologicamente.[41] Embora a cultura continue sendo o teste padrão ouro para o diagnóstico, ela pode demorar até 8-10 semanas usando um meio sólido e, em 10% a 15% dos pacientes, o diagnóstico de TB se baseia em aspectos clínicos. Os atrasos no diagnóstico e no início da terapia estão associados à mortalidade elevada.[41]
Testes diagnósticos rápidos (por exemplo, teste de amplificação de ácido nucleico [NAAT]) estão disponíveis e podem ser úteis em muitos cenários; alguns são aprovados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e podem detectar resistência a alguns medicamentos contra a TB.[42]
Testes para todos os casos de suspeita de TBEP
Como os pulmões podem estar envolvidos em pacientes com a TBEP, o escarro para o esfregaço de BAAR e a cultura são indicados para todos os pacientes suspeitos.[43] O escarro com a cultura positiva é útil quando os espécimes de locais extrapulmonares têm cultura negativa, e também pode agregar informações sobre a infecção do paciente.[41] A radiografia torácica deve fazer parte da investigação básica inicial e pode mostrar evidências de TB ativa ou antiga. Um TT ou IGRA positivo é útil para o diagnóstico, porém um TT ou IGRA negativo não descarta TB ativa. Um hemograma completo deve ser enviado e pode apresentar anormalidades.[41]
Se a suspeita de TB for alta ou se o paciente estiver muito doente, deve-se considerar a possibilidade de iniciar a administração de medicamentos contra a tuberculose assim que os espécimes diagnósticos forem obtidos.
Vários NAATs rápidos, por exemplo, ensaios de reação em cadeia da polimerase, estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também são capazes de detectar resistência a alguns medicamentos contra TB. Embora os NAATs tenham sido originalmente desenvolvidos e aprovados para amostras respiratórias, eles também podem ser solicitados em amostras de outros locais onde houver suspeita de envolvimento de TB (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, aspirado de linfonodo, biópsia de linfonodo, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido sinovial ou urina).[42] Nos EUA, o uso de NAATs para amostras extrapulmonares não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA, e o uso seria off-label.
O Xpert MTB/RIF e o Xpert Ultra são NAATs rápidos recomendados pela OMS como testes diagnósticos iniciais em adultos e crianças com sinais e sintomas de TB extrapulmonar.[38][42]
Eles também são recomendados pela OMS para a detecção de resistência à rifampicina.[42] Revisões Cochrane para Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra constataram que a sensibilidade dos testes para diagnosticar TBEP em pacientes com infecção presumida variou entre amostras de diferentes locais, mas a especificidade foi alta.[44][45]
[ 
]
Ensaios de sonda em linha (ESLs) são testes em tiras capazes de detectar TB e determinar perfis de resistência a medicamentos. Os ensaios de sonda em linha (ESLs) são recomendados pela OMS apenas para detectar resistência a medicamentos anti-TB.[42]
Os testes de fluxo lateral que detectam antígeno lipoarabinomanano (LAM) na urina surgiram como potenciais testes laboratoriais remotos. Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[46] A OMS recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos.[42] Essa abordagem é respaldada por outra revisão Cochrane, que constatou redução na mortalidade e um aumento nos inícios de tratamento com o uso de LF-LAM em pacientes hospitalizados e ambulatoriais.[47] A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).
É recomendado que todos os pacientes com TB façam um exame de HIV até 2 meses após o diagnóstico. Cerca de 6% dos pacientes com TB vivem com HIV.[5]
A infecção por HIV e seu tratamento podem alterar o tratamento da TB; o tratamento do HIV pode ser fundamental para a morbidade dos pacientes com TB infectados por HIV.[48]
Linfadenite tuberculosa
Os pacientes normalmente apresentam linfonodos aumentados nas regiões cervical ou supraclavicular que podem ser uni ou bilaterais. Escrófula é um termo aplicado a adenite tuberculosa no pescoço.
Se um paciente com linfadenite superficial tiver suspeita de TB, o primeiro teste diagnóstico será a aspiração com agulha fina, principalmente se o linfonodo for flutuante. Além do esfregaço e cultura de BAAR, o aspirado deve ser enviado para NAAT.[44] Se o diagnóstico permanecer em dúvida, um apoio cirúrgico é obtido para excisão dos linfonodos.
Se o paciente apresentar linfadenite mediastinal, a biópsia será obtida por meio de broncoscopia por ultrassonografia endobrônquica (EBUS), mediastinoscopia ou toracoscopia.
TB pleural
A TB pleural geralmente se manifesta com sintomas como dor torácica pleurítica, tosse e febre, e uma radiografia torácica que mostra um derrame unilateral. O tamanho do derrame normalmente é pequeno a moderado; derrames tuberculosos bilaterais são raros e associados à doença disseminada.
Além da radiografia torácica e das culturas micobacterianas de escarro, deve-se realizar uma toracocentese. A radiografia torácica pode não exibir nenhuma doença parenquimatosa evidente em 50% dos pacientes com TB pleural. Entre os pacientes sem comprometimento parenquimatoso definitivo, os esfregaços de escarro para detecção de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) são quase sempre negativos e as culturas são positivas em 20% a 30% dos pacientes. TTs/IGRAs falso-negativos também são comuns.[2]
A análise do líquido pleural é realizada na amostra obtida na toracocentese. O líquido pleural é enviado para esfregaço de BAAR e cultura, contagem celular com diferencial, proteína, lactato desidrogenase (LDH), glicose e pH. O esfregaço de BAAR raramente é positivo. A análise do líquido pleural geralmente mostra um derrame exsudativo com predominância de linfócitos e geralmente tem um baixo nível de glicose. O nível de adenosina desaminase (ADA) pode ser medido porque, em geral, é elevado na TB pleural (sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90%), embora pneumonia e malignidade, as quais são frequentemente diagnósticos diferenciais, também possam elevar o nível de ADA.[49] Quando o nível de adenosina desaminase (ADA) for muito baixo, a TB pleural é improvável. Também é recomendada a medição dos níveis de gamainterferona livre no líquido pleural no diagnóstico da TB pleural.[41]
Embora possam ser úteis, os resultados da análise do líquido pleural raramente confirmarão o diagnóstico de TB pleural. Como uma neoplasia maligna também pode causar um derrame exsudativo com predominância de linfócitos, o diagnóstico de TB pleural se baseia em microbiologia, patologia, identificação de granulomas e citologia negativa para neoplasia. É importante obter um isolado de TB para os testes de suscetibilidade. Assim, a biópsia pleural fechada é indicada quando o paciente tem um derrame exsudativo com predominância de linfócitos ou até simultaneamente à toracocentese, se a suspeita clínica de TB for muito alta. A combinação de cultura de BAAR e histologia de biópsia pleural é a mais sensível para diagnosticar a TB pleural. Se os resultados da biópsia não fornecerem diagnósticos, a toracoscopia ou toracotomia poderá ser indicada.[50][51]
TB óssea (TB óssea e articular)
A dor da área envolvida é a queixa mais comum em TB óssea; os sintomas constitucionais geralmente não estão presentes. O diagnóstico se baseia na biópsia do tecido. O início da dor é gradual (ao longo de semanas a meses), e o diagnóstico é frequentemente retardado. Pode haver presença de edema local e limitação dos movimentos. Pode haver formação de abscessos frios (insensíveis à palpação) com tratos sinusais.
Se uma houver suspeita de TB óssea, será realizada uma ressonância nuclear magnética (RNM) (especialmente no envolvimento da coluna) ou uma tomografia computadorizada (TC). Metade dos casos terá anormalidades na radiografia torácica condizentes com TB.[52] A confirmação microbiológica de TB também é essencial. Os esfregaços de BAAR provavelmente serão negativos por causa das baixas cargas bacilares. Os abscessos frios, se estiverem presentes, poderão ser aspirados para o esfregaço de BAAR e para a cultura. A biópsia orientada por TC nos casos de TB vertebral terá resultados microbiológicos ou histológicos positivos em 65% a 90% dos pacientes.
A biópsia sinovial deve ser feita para diagnosticar a artrite tuberculosa. A biópsia pode revelar cultura positiva em 90% a 95% e deve ser realizada se o diagnóstico de artrite tuberculosa ainda não for definitivo.[16] No envolvimento das articulações, a avaliação do líquido sinovial geralmente não fornece o diagnóstico; as contagens leucocitárias na artrite por TB são geralmente de 10,000-20,000/mL, mas podem ser muito maiores. O esfregaço de BAAR é positivo em <20%, mas a cultura pode ser positiva em até 80%.
TB do sistema nervoso central
A TB do sistema nervoso central (SNC) pode se manifestar com tuberculomas intracranianos ou de meningite. O diagnóstico de meningite tuberculosa depende do exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) e seu rápido diagnóstico é essencial para a melhoria dos desfechos. Quando a probabilidade pré-teste for alta para TB do SNC, deve ser iniciado tratamento empírico da TB enquanto se aguarda a confirmação microbiológica.
Os sinais e sintomas de meningite tuberculosa incluem cefaleia, rigidez de nuca, estado mental alterado e anormalidades dos nervos cranianos. Somente 38% das crianças com meningite tuberculosa apresentam febre e 9% relatam fotofobia. A convulsão é comum em crianças e idosos.
Na presença de sinais meníngeos, o paciente é submetido à punção lombar e o LCR é enviado para celularidade com diferencial, glicose, proteína, esfregaço e cultura de BAAR, coloração de Gram e cultura bacteriana. A reação em cadeia da polimerase pode ser adicionada se disponível. Os resultados usuais da análise incluem predominância de linfócitos, proteína elevada e glicose reduzida. Os níveis de ADA podem ser úteis no diagnóstico de TB do SNC.[41] Embora os esfregaços do líquido espinhal frequentemente sejam negativos, o rendimento diagnóstico depende do volume de LCR enviado e da qualidade do exame.[53]
Para maximizar a sensibilidade do diagnóstico de TB por análise do líquido espinhal, alguns especialistas sugerem aumento do volume do LCR (≥6 mL do líquido espinhal para BAAR) e repetição da amostragem (até três punções lombares em dias diferentes).[53][54]
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
A cultura de BAAR é o padrão definitivo para o diagnóstico, mas o tratamento não deve esperar pelos resultados da cultura. O tratamento é iniciado de forma presuntiva com base em suspeita clínica, fatores de risco e resultados do LCR.[16]
A TC ou RNM de cabeça pode mostrar edema, hidrocefalia, espessamento meníngeo basilar ou tuberculomas. Os tuberculomas se manifestam como uma lesão focal com crescimento lento ou, raramente, com sinais e sintomas condizentes com aumento da pressão intracraniana. A análise do LCR geralmente é normal e o diagnóstico se baseia nos achados da TC ou RNM.
Até 50% dos pacientes têm anormalidades na radiografia torácica condizentes com a TB pulmonar.[24]
TB abdominal
A TB abdominal inclui peritonite tuberculosa e a TB do trato gastrointestinal. A radiografia torácica pode mostrar evidências de TB pumonar antiga ou concomitante. O diagnóstico definitivo se baseia na positividade das culturas de M tuberculosis no líquido ascítico ou em uma biópsia da lesão. Os pacientes podem ter a doença por meses antes do diagnóstico ser concluído. A doença peritoneal é a manifestação mais comum. Os sintomas manifestos incluem edema abdominal, dor abdominal, febre e mudança nos hábitos intestinais. Na enterite tuberculosa (TB do trato gastrointestinal), os locais comuns de comprometimento são as áreas ileocecal e anorretal. A dor abdominal crônica é o sintoma mais comum, além de alterações nos hábitos intestinais e o exame positivo para sangue nas fezes. Os pacientes podem desenvolver uma obstrução do intestino delgado ou uma massa no quadrante inferior direito.
A TC do abdome, a análise do líquido ascítico e a biópsia peritoneal são feitas inicialmente.
A TC pode mostrar ascite, espessamento da parede intestinal ou linfadenopatia abdominal.
A análise do líquido ascítico é inespecífica e raramente positiva para o esfregaço de BAAR. Embora a sensibilidade da cultura do líquido peritoneal seja alta (92%), os resultados demoram até 8 semanas e o atraso no início do tratamento está associado à maior mortalidade.
A biópsia peritoneal (laparoscopia ou laparotomia) é o meio mais efetivo para o diagnóstico. A inspeção direta pode revelar nódulos miliares no peritônio e permitir um diagnóstico presuntivo em 80% a 95% dos casos. A biópsia demonstra granulomas caseosos (até 100%) e a presença de BAAR no exame em 67% das amostras.[15][61] Os níveis de ADA e gamainterferona livre no líquido ascítico também podem ter um papel no diagnóstico da TB abdominal.[41]
Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.
A ultrassonografia abdominal também pode auxiliar na avaliação diagnóstica, mas não deve ser usada de maneira isolada para o diagnóstico de TB.[67] [
]
A colonoscopia e a biópsia são realizadas para diagnosticar a enterite tuberculosa. A colonoscopia revelará úlceras, pseudopólipos ou nódulos. O diagnóstico definitivo se baseia na biópsia, que geralmente mostra granulomas e cultura positiva para a TB.[15]
TB geniturinária
A radiografia torácica é anormal em 40% a 75% dos pacientes com TB geniturinária.
O diagnóstico depende da cultura de M tuberculosis nas amostras de urina da manhã (recomenda-se a coleta de três amostras) ou da biópsia da lesão. Os sintomas comuns são disúria, hematúria e polaciúria. Os sintomas podem estar ausentes em 20% a 30% dos pacientes. A TB genital em homens pode se manifestar como uma massa escrotal, enquanto nas mulheres pode ser assintomática ou causar dor na pelve, distúrbios menstruais ou infertilidade. Sintomas constitucionais são raros. É possível que já tenha ocorrido destruição renal extensa quando a TB geniturinária é diagnosticada.[34][68]
A urinálise é feita inicialmente. Os resultados costumam mostrar piúria, hematúria ou proteinúria, embora possam ser normais. Embora a piúria seja classicamente descrita como "estéril", infecções bacterianas sobrepostas podem estar presentes em pacientes com TB geniturinária. A cultura de urina para TB pode ser positiva em 80% dos pacientes; três amostras para a cultura melhoram a sensibilidade. Os testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) da urina podem ser ferramentas adjuvantes úteis para o rápido diagnóstico de TB geniturinária.[44] O diagnóstico definitivo de TB genital se baseia na biópsia do tecido.[68]
TB pericárdica
A radiografia torácica mostra cardiomegalia (em 70% a 95% dos casos) e derrame pleural (em cerca de 50%). O eletrocardiograma (ECG) tem baixa voltagem (em cerca de 25%) e mostra uma inversão da onda T (em cerca de 90%). A ecocardiografia, TC ou RNM mostra derrame pericárdico e espessamento no espaço pericárdico. O diagnóstico de TB pericárdica requer a aspiração do líquido pericárdico (por pericardiocentese) ou, geralmente, uma biópsia pericárdica. O líquido pericárdico é exsudativo com leucócitos elevados, predominantemente linfócitos. O líquido pericárdico deve ser enviado para um esfregaço de BAAR (sensibilidade 0% a 42%), cultura (sensibilidade 50% a 65% ) e ADA. A sensibilidade e a especificidade de um nível de ADA elevado no líquido pericárdico (no limiar de 40 U/L) são de 88% e 83%, respectivamente. O esfregaço de BAAR positivo e o nível de ADA elevado sugerem pericardite tuberculosa; a cultura positiva confirma o diagnóstico de pericardite tuberculosa.[41] Frequentemente observa-se um derrame hemorrágico. A biópsia pericárdica oferece um rendimento diagnóstico mais alto. O tecido pericárdico deve ser enviado para exame histológico (sensibilidade 73% a 100%) e cultura.[41]
TB disseminada
O diagnóstico de TB disseminada se concentra nos órgãos mais provavelmente envolvidos. Os órgãos mais envolvidos (na ordem) são pulmões, fígado, baço, rins e medula óssea. Os pacientes com a TB disseminada geralmente terão sintomas constitucionais que incluem febre (90%), anorexia (78%) e sudorese (76%).
Se houver suspeita de TB disseminada, serão realizadas a radiografia torácica (se não tiver valor diagnóstico, considerar uma TC torácica), coleta de escarro para esfregaço de BAAR e cultura, hemocultura para micobactéria e a primeira urina da manhã para BAAR; se for o caso, punção lombar e biópsia dos linfonodos superficiais também são realizadas. A baciloscopia do escarro será positiva em um terço dos pacientes com cultura positiva em cerca de 60%.
Como os atrasos no tratamento estão associados ao aumento da mortalidade, frequentemente é necessário um teste diagnóstico rápido (isto é, mais rápido que os resultados da cultura). Se as baciloscopias do escarro forem negativas e a radiografia torácica for anormal, será indicada uma broncoscopia com biópsias transbrônquicas. Se os resultados não fornecerem diagnósticos, a biópsia da medula óssea ou do fígado também será feita. Ambas têm sensibilidades semelhantes, mas a biópsia da medula óssea pode ser preferida por causa do menor risco do procedimento. Se houver trombocitopenia ou leucopenia, a sensibilidade da biópsia da medula óssea será maior.[16][69][70][71]
Testes para infecção latente por TB (ITBL)
Investigações para ITBL (também chamada, às vezes, de infecção tuberculosa) em indivíduos expostos ao M tuberculosis, mas sem sinais de TB ativa, baseiam-se no teste tuberculínico (TT) ou em testes de liberação de gamainterferona (IGRAs). O TT e o IGRA medem a resposta das células T aos antígenos de TB. Esses testes têm uso limitado na infecção tuberculosa ativa e não devem ser usados de maneira isolada para descartar o diagnóstico de TB ativa.
O TT utiliza injeção intradérmica do derivado proteico purificado para avaliar a presença de resposta de hipersensibilidade tardia a fim de diagnosticar exposição prévia à TB. Diferentes limites de tamanho de induração são utilizados para definir um teste positivo, dependendo dos fatores de risco do paciente. A resposta ao TT pode ser menor em pacientes com fatores tais como infecção por HIV ou desnutrição.[72] Os IGRAs medem a liberação de gamainterferona das células T que reagem aos antígenos da TB.
Os testes cutâneos baseados em antígenos de TB (TCTB) são uma nova classe de testes que foram desenvolvidos para medir a resposta imunológica mediada por células a antígenos específicos do M tuberculosis. A OMS recomenda que os TCTB possam ser usados para testar a ITBL, relatando que a precisão diagnóstica dos TCTB é semelhante à do IGRA e maior que a do TT.[73]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal