Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
esfregaços sanguíneos delgados e espessos corados por Giemsa
Exame
Considerado o exame de escolha inicial para identificar os parasitas.
A forma assexuada mais comum observada é o trofozoíto.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografias de esfregaços delgados corados por Giemsa mostrando trofozoítos em forma de anel do Plasmodium vivax e do Plasmodium falciparumBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Steven Glenn, Laboratory & Consultation Division; usado com permissão [Citation ends].
No caso do Plasmodium falciparum, formas sexuadas infecciosas para mosquitos, conhecidas como gametócitos, geralmente podem ser observadas e persistir no sangue mesmo depois de um tratamento eficaz.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lâmina corada por Giemsa revelando gametócitos de Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium vivaxBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].
Os esfregaços espessos são mais sensíveis para a detecção de parasitas que os esfregaços delgados, já que permitem obter um volume maior de sangue a ser examinado. Os indivíduos não imunes podem ser sintomáticos a densidades parasitárias muito baixas, que podem ser indetectáveis inicialmente. Por isso, se a suspeita clínica for alta, os esfregaços deverão ser repetidos diariamente em 3 ocasiões separadas ao longo de 48 horas. Os esfregaços sanguíneos delgados permitem a identificação das espécies e o cálculo da parasitemia (porcentagem de eritrócitos parasitados), sendo que ambos são necessários para determinar o tratamento adequado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografia de esfregaço espesso corado por Giemsa mostrando dois esquizontes do Plasmodium vivax maduros contendo merozoítosBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].
Uma parasitemia alta (>2% de eritrócitos parasitados) é em si um sinal de doença mais grave, embora a doença grave possa ocorrer com qualquer nível de parasitemia. Além disso, a presença de esquizontes no esfregaço sanguíneo pode indicar um paciente com potencial para piora súbita.
Resultado
detecção de formas assexuadas ou sexuadas de parasitas dentro de eritrócitos
testes diagnósticos rápidos (TDRs)
Exame
Esses testes imunocromatográficos detectam a presença do antígeno ou da enzima da malária e geralmente apresentam uma faixa visível depois de 15 minutos quando são positivos.
Os problemas incluem a baixa detecção de espécies diferentes do Plasmodium falciparum e os resultados falso-negativos com cargas parasitárias mais baixas.[74][75][76] Entretanto, alguns estudos revelaram que o desempenho dos TDRs pode ser equivalente ao da microscopia especializada.[77][78]
A principal vantagem dos TDRs é que eles fornecem um meio de diagnóstico rápido. Isso pode ser particularmente útil em áreas com recursos limitados em saúde onde a microscopia não está disponível ou não é confiável. Sua incorporação nos algoritmos de tratamento pode reduzir substancialmente a prescrição de antimaláricos quando comparada com o diagnóstico clínico isoladamente.[79][80]
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Uma desvantagem dos TDRs de proteína 2 rica em histidina (HRP-2) é a incapacidade de distinguir uma infecção ativa de uma infecção tratada recentemente. Os dispositivos alternativos que usam a lactato desidrogenase (LDH) e a detecção de HRP-2 podem identificar se a infecção é ativa ou tratada. Além disso, mesmo com um TDR HRP-2 ou TDR pLDH positivo, ainda é necessário um esfregaço para a confirmação da espécie (não falciparum) e para uma contagem parasitária que ajude a direcionar o tratamento (falciparum e knowlesi). Os testes de pLDH identificam a infecção ativa. Outra desvantagem é o surgimento de deleção dos genes pfhrp2/pfhrp3 que causam resultados falso-negativos nos testes em algumas áreas (por exemplo, Chifre da África).[81] Também podem ocorrer resultados falso-negativos nos pacientes com densidades muito altas de parasitas (o efeito prozona), e isso parece ser mais comum com os testes baseados em HRP-2.[82]
Uma revisão sistemática mostrou que testes de LDH do parasita apresentaram maior especificidade, enquanto testes de HRP-2 apresentaram melhor sensibilidade e precisão levemente maior, quando comparados um com o outro.[83] Se possível, uma combinação de ambos os testes pode ser confiável.
Testes de HRP-2 ultrassensíveis foram desenvolvidos e são mais sensíveis que os testes de HRP-2 padrão.[84]
A Organização Mundial da Saúde recomenda que os resultados de TDR suspeitados como falso-negativos sejam investigados de forma mais aprofundada.[81]
CDC: DPDx training - malaria RDT training video Opens in new window
Resultado
detecção do antígeno ou das enzimas do parasita
Hemograma completo
Exame
A trombocitopenia é muito comum na infecção pelo Plasmodium falciparum, e a contagem plaquetária pode ser muito baixa. Apesar disso, são raras as complicações por sangramento. As contagens plaquetárias em geral recuperam-se rapidamente após o tratamento.
Um grau leve de anemia é comum a todas as espécies. A anemia grave é mais comum em crianças e deve-se à combinação de destruição dos eritrócitos, hemólise autoimune e disfunção da medula.
A contagem de leucócitos pode ser elevada, baixa ou normal.
Resultado
pode revelar trombocitopenia, anemia, contagem de leucócitos variável
coagulograma
Exame
As complicações de sangramento são raras.
Resultado
o tempo de protrombina pode ser razoavelmente prolongado
eletrólitos, ureia e creatinina séricos
Exame
Febre e depleção de volume podem causar um comprometimento pré-renal leve, que responde bem à reidratação.
O sódio geralmente é baixo. Foram propostos vários mecanismos para isso.[96] Por exemplo, a administração de fluidos hipotônicos, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, perda cerebral de sal, perdas pelo suor e trato gastrointestinal, perdas renais e a síndrome da célula doente. Entretanto, não se chegou a nenhum consenso quanto à sua relativa contribuição.
Na malária grave, pode-se desenvolver uma insuficiência renal devido à obstrução microvascular, filtração de hemoglobina e mioglobina livres, depleção de volume e hipotensão, com débito urinário reduzido e proteinúria. O principal achado histopatológico é a necrose tubular aguda.
Resultado
geralmente normais ou ligeiramente alterados; pode haver insuficiência renal na infecção grave
testes séricos da função hepática
Exame
A hiperbilirrubinemia geralmente não é conjugada. Geralmente, a icterícia é leve e a bilirrubina sérica total é <5 mg/dL (<86 micromoles/L). Entretanto, às vezes a bilirrubina pode ser >50 mg/dL (>855 micromoles/L).
Com frequência, as aminotransferases hepáticas estão discretamente elevadas, mas a alanina aminotransferase não atinge o nível observado na hepatite viral.
Resultado
pode revelar bilirrubina ou aminotransferase elevadas
glicemia sérica
Exame
A hipoglicemia provavelmente é mediada por citocina e mais tarde pode decorrer da terapia com quinina. A glicemia deve ser monitorada regularmente.
Em pacientes diabéticos, as doenças febris podem causar o descontrole da glicemia.
Resultado
hipoglicemia ou hiperglicemia
urinálise
Exame
Nas infecções graves pelo Plasmodium falciparum, a hemólise maciça combinada com a necrose tubular aguda produz insuficiência renal aguda com hemoglobinúria e proteinúria.
Resultado
pode revelar uma quantidade baixa ou moderada de proteína; urobilinogênio e bilirrubina conjugada podem estar presentes
gasometria arterial
Exame
Na malária grave, a hipóxia do tecido devida à obstrução microvascular, deformação dos eritrócitos comprometidos, anemia, hipovolemia e hipotensão pode causar acidose láctica, o que pode contribuir para o rebaixamento do nível de consciência.
Resultado
pode demonstrar acidose metabólica ou acidose láctica na doença grave
Investigações a serem consideradas
reação em cadeia da polimerase do sangue para malária
Exame
Útil em espécimes em que a parasitemia pode estar abaixo do nível detectável no exame de esfregaço, desde que possa ser realizada de maneira oportuna e não protele o diagnóstico.[85][86]
Em cenários de alta transmissão, uma proporção substancial da população pode ter parasitemia submicroscópica detectável por reação em cadeia da polimerase.[87] Os portadores de parasitas assintomáticos podem atuar como um reservatório para a transmissão da malária.
Só pode ser executado em laboratórios de referência e deve ser reservado a casos específicos (por exemplo, backup ou confirmação da microscopia, determinação da espécie, gestação, síndrome da esplenomegalia malárica hiper-reativa).
Resultado
detecção de parasitas em níveis muito baixos; identificação de espécies se houver dificuldade no microscópio
radiografia torácica
Exame
Pode indicar um diagnóstico alternativo (por exemplo, pneumonia, tuberculose pulmonar).
Pode demonstrar uma complicação de malária grave ou sepse, como edema pulmonar, devido à reidratação agressiva ou liberação local de citocinas que causam síndrome do desconforto respiratório agudo.
Resultado
características de pneumonia, edema pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo podem estar presentes
hemocultura
Exame
Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma sepse bacteriana concomitante.
Resultado
em geral não há crescimento
urocultura
Exame
Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma infecção bacteriana concomitante.
Resultado
em geral não há crescimento
cultura de escarro
Exame
Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma infecção bacteriana concomitante.
Resultado
em geral não há crescimento
punção lombar
Exame
Considerada para excluir a possibilidade de meningite bacteriana.
Ocasionalmente, a proteína do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode estar discretamente elevada, podendo haver um leve aumento no número de linfócitos do LCR (geralmente <10, raramente até 50 células/mL).
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
geralmente normal na malária cerebral; o lactato do líquido cefalorraquidiano (LCR) às vezes está elevado
teste de HIV
Exame
O teste de HIV deve ser oferecido, pois a malária pode ser mais grave na presença de uma infecção por HIV. Além disso, há uma iniciativa global de se fazer o teste de HIV em todos os pacientes, já que os estudos de prevalência indicam que muitos pacientes HIV-positivos não estão cientes do seu status e deve-se aproveitar a oportunidade para testá-los.
Resultado
pode ser positiva
reação em cadeia da polimerase de swabs nasofaríngeos para gripe (influenza) ou COVID-19
Exame
Muito útil para excluir uma infecção por gripe (influenza) ou doença do coronavírus 2019 (COVID-19), que pode se apresentar de maneira idêntica.
Resultado
em geral, negativo na malária
tomografia computadorizada (TC) do crânio
Exame
Uma investigação importante para procurar por lesões focais ou hemorragia quando houver rebaixamento do nível de consciência ou convulsões.
Resultado
geralmente normais
Novos exames
ensaio de amplificação circular isotérmica
Exame
Ensaio molecular mais sensível que a microscopia ou testes diagnósticos rápidos (TDRs) para detectar antígenos, e por esta razão mais confiável para detecção de baixa parasitemia.
Fornece resultados mais rápidos que a microscopia ou reação em cadeia da polimerase, requer menos treinamento e é mais barato em comparação com a reação em cadeia da polimerase, e foi avaliado tanto em ambientes de recursos altos quanto baixos.[88][89] Há ensaios comerciais disponíveis.
Resultado
detecção de parasitas em níveis muito baixos
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