Investigações

Primeiras investigações a serem solicitadas

esfregaços sanguíneos delgados e espessos corados por Giemsa

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Considerado o exame de escolha inicial para identificar os parasitas.

A forma assexuada mais comum observada é o trofozoíto.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografias de esfregaços delgados corados por Giemsa mostrando trofozoítos em forma de anel do Plasmodium vivax e do Plasmodium falciparumBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Steven Glenn, Laboratory & Consultation Division; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4b1237a8

No caso do Plasmodium falciparum, formas sexuadas infecciosas para mosquitos, conhecidas como gametócitos, geralmente podem ser observadas e persistir no sangue mesmo depois de um tratamento eficaz.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lâmina corada por Giemsa revelando gametócitos de Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium vivaxBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@741e28ed

Os esfregaços espessos são mais sensíveis para a detecção de parasitas que os esfregaços delgados, já que permitem obter um volume maior de sangue a ser examinado. Os indivíduos não imunes podem ser sintomáticos a densidades parasitárias muito baixas, que podem ser indetectáveis inicialmente. Por isso, se a suspeita clínica for alta, os esfregaços deverão ser repetidos diariamente em 3 ocasiões separadas ao longo de 48 horas. Os esfregaços sanguíneos delgados permitem a identificação das espécies e o cálculo da parasitemia (porcentagem de eritrócitos parasitados), sendo que ambos são necessários para determinar o tratamento adequado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografia de esfregaço espesso corado por Giemsa mostrando dois esquizontes do Plasmodium vivax maduros contendo merozoítosBiblioteca de Imagens dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC); usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5cb9f64b

Uma parasitemia alta (>2% de eritrócitos parasitados) é em si um sinal de doença mais grave, embora a doença grave possa ocorrer com qualquer nível de parasitemia. Além disso, a presença de esquizontes no esfregaço sanguíneo pode indicar um paciente com potencial para piora súbita.

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detecção de formas assexuadas ou sexuadas de parasitas dentro de eritrócitos

testes diagnósticos rápidos (TDRs)

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Esses testes imunocromatográficos detectam a presença do antígeno ou da enzima da malária e geralmente apresentam uma faixa visível depois de 15 minutos quando são positivos.

Os problemas incluem a baixa detecção de espécies diferentes do Plasmodium falciparum e os resultados falso-negativos com cargas parasitárias mais baixas.[74][75][76]​ Entretanto, alguns estudos revelaram que o desempenho dos TDRs pode ser equivalente ao da microscopia especializada.[77][78]

A principal vantagem dos TDRs é que eles fornecem um meio de diagnóstico rápido. Isso pode ser particularmente útil em áreas com recursos limitados em saúde onde a microscopia não está disponível ou não é confiável. Sua incorporação nos algoritmos de tratamento pode reduzir substancialmente a prescrição de antimaláricos quando comparada com o diagnóstico clínico isoladamente.[79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Uma desvantagem dos TDRs de proteína 2 rica em histidina (HRP-2) é a incapacidade de distinguir uma infecção ativa de uma infecção tratada recentemente. Os dispositivos alternativos que usam a lactato desidrogenase (LDH) e a detecção de HRP-2 podem identificar se a infecção é ativa ou tratada. Além disso, mesmo com um TDR HRP-2 ou TDR pLDH positivo, ainda é necessário um esfregaço para a confirmação da espécie (não falciparum) e para uma contagem parasitária que ajude a direcionar o tratamento (falciparum e knowlesi). Os testes de pLDH identificam a infecção ativa. Outra desvantagem é o surgimento de deleção dos genes pfhrp2/pfhrp3 que causam resultados falso-negativos nos testes em algumas áreas (por exemplo, Chifre da África).[81] Também podem ocorrer resultados falso-negativos nos pacientes com densidades muito altas de parasitas (o efeito prozona), e isso parece ser mais comum com os testes baseados em HRP-2.[82]

Uma revisão sistemática mostrou que testes de LDH do parasita apresentaram maior especificidade, enquanto testes de HRP-2 apresentaram melhor sensibilidade e precisão levemente maior, quando comparados um com o outro.[83] Se possível, uma combinação de ambos os testes pode ser confiável.

Testes de HRP-2 ultrassensíveis foram desenvolvidos e são mais sensíveis que os testes de HRP-2 padrão.[84]

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os resultados de TDR suspeitados como falso-negativos sejam investigados de forma mais aprofundada.[81]

CDC: DPDx training - malaria RDT training video Opens in new window

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detecção do antígeno ou das enzimas do parasita

Hemograma completo

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A trombocitopenia é muito comum na infecção pelo Plasmodium falciparum, e a contagem plaquetária pode ser muito baixa. Apesar disso, são raras as complicações por sangramento. As contagens plaquetárias em geral recuperam-se rapidamente após o tratamento.

Um grau leve de anemia é comum a todas as espécies. A anemia grave é mais comum em crianças e deve-se à combinação de destruição dos eritrócitos, hemólise autoimune e disfunção da medula.

A contagem de leucócitos pode ser elevada, baixa ou normal.

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pode revelar trombocitopenia, anemia, contagem de leucócitos variável

coagulograma

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As complicações de sangramento são raras.

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o tempo de protrombina pode ser razoavelmente prolongado

eletrólitos, ureia e creatinina séricos

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Febre e depleção de volume podem causar um comprometimento pré-renal leve, que responde bem à reidratação.

O sódio geralmente é baixo. Foram propostos vários mecanismos para isso.[96] Por exemplo, a administração de fluidos hipotônicos, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, perda cerebral de sal, perdas pelo suor e trato gastrointestinal, perdas renais e a síndrome da célula doente. Entretanto, não se chegou a nenhum consenso quanto à sua relativa contribuição.

Na malária grave, pode-se desenvolver uma insuficiência renal devido à obstrução microvascular, filtração de hemoglobina e mioglobina livres, depleção de volume e hipotensão, com débito urinário reduzido e proteinúria. O principal achado histopatológico é a necrose tubular aguda.

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geralmente normais ou ligeiramente alterados; pode haver insuficiência renal na infecção grave

testes séricos da função hepática

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A hiperbilirrubinemia geralmente não é conjugada. Geralmente, a icterícia é leve e a bilirrubina sérica total é <5 mg/dL (<86 micromoles/L). Entretanto, às vezes a bilirrubina pode ser >50 mg/dL (>855 micromoles/L).

Com frequência, as aminotransferases hepáticas estão discretamente elevadas, mas a alanina aminotransferase não atinge o nível observado na hepatite viral.

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pode revelar bilirrubina ou aminotransferase elevadas

glicemia sérica

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A hipoglicemia provavelmente é mediada por citocina e mais tarde pode decorrer da terapia com quinina. A glicemia deve ser monitorada regularmente.

Em pacientes diabéticos, as doenças febris podem causar o descontrole da glicemia.

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hipoglicemia ou hiperglicemia

urinálise

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Nas infecções graves pelo Plasmodium falciparum, a hemólise maciça combinada com a necrose tubular aguda produz insuficiência renal aguda com hemoglobinúria e proteinúria.

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pode revelar uma quantidade baixa ou moderada de proteína; urobilinogênio e bilirrubina conjugada podem estar presentes

gasometria arterial

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Na malária grave, a hipóxia do tecido devida à obstrução microvascular, deformação dos eritrócitos comprometidos, anemia, hipovolemia e hipotensão pode causar acidose láctica, o que pode contribuir para o rebaixamento do nível de consciência.

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pode demonstrar acidose metabólica ou acidose láctica na doença grave

Investigações a serem consideradas

reação em cadeia da polimerase do sangue para malária

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Útil em espécimes em que a parasitemia pode estar abaixo do nível detectável no exame de esfregaço, desde que possa ser realizada de maneira oportuna e não protele o diagnóstico.[85][86]

Em cenários de alta transmissão, uma proporção substancial da população pode ter parasitemia submicroscópica detectável por reação em cadeia da polimerase.[87] Os portadores de parasitas assintomáticos podem atuar como um reservatório para a transmissão da malária.

Só pode ser executado em laboratórios de referência e deve ser reservado a casos específicos (por exemplo, backup ou confirmação da microscopia, determinação da espécie, gestação, síndrome da esplenomegalia malárica hiper-reativa).

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detecção de parasitas em níveis muito baixos; identificação de espécies se houver dificuldade no microscópio

radiografia torácica

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Pode indicar um diagnóstico alternativo (por exemplo, pneumonia, tuberculose pulmonar).

Pode demonstrar uma complicação de malária grave ou sepse, como edema pulmonar, devido à reidratação agressiva ou liberação local de citocinas que causam síndrome do desconforto respiratório agudo.

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características de pneumonia, edema pulmonar ou síndrome do desconforto respiratório agudo podem estar presentes

hemocultura

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Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma sepse bacteriana concomitante.

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em geral não há crescimento

urocultura

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Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma infecção bacteriana concomitante.

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em geral não há crescimento

cultura de escarro

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Pode ser útil para investigar outras causas de febre quando houver dúvida quanto ao diagnóstico ou para demonstrar uma infecção bacteriana concomitante.

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em geral não há crescimento

punção lombar

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Considerada para excluir a possibilidade de meningite bacteriana.

Ocasionalmente, a proteína do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode estar discretamente elevada, podendo haver um leve aumento no número de linfócitos do LCR (geralmente <10, raramente até 50 células/mL).


Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada

Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.


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geralmente normal na malária cerebral; o lactato do líquido cefalorraquidiano (LCR) às vezes está elevado

teste de HIV

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O teste de HIV deve ser oferecido, pois a malária pode ser mais grave na presença de uma infecção por HIV. Além disso, há uma iniciativa global de se fazer o teste de HIV em todos os pacientes, já que os estudos de prevalência indicam que muitos pacientes HIV-positivos não estão cientes do seu status e deve-se aproveitar a oportunidade para testá-los.

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pode ser positiva

reação em cadeia da polimerase de swabs nasofaríngeos para gripe (influenza) ou COVID-19

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Muito útil para excluir uma infecção por gripe (influenza) ou doença do coronavírus 2019 (COVID-19), que pode se apresentar de maneira idêntica.

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em geral, negativo na malária

tomografia computadorizada (TC) do crânio

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Uma investigação importante para procurar por lesões focais ou hemorragia quando houver rebaixamento do nível de consciência ou convulsões.

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geralmente normais

Novos exames

ensaio de amplificação circular isotérmica

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Ensaio molecular mais sensível que a microscopia ou testes diagnósticos rápidos (TDRs) para detectar antígenos, e por esta razão mais confiável para detecção de baixa parasitemia.

Fornece resultados mais rápidos que a microscopia ou reação em cadeia da polimerase, requer menos treinamento e é mais barato em comparação com a reação em cadeia da polimerase, e foi avaliado tanto em ambientes de recursos altos quanto baixos.[88][89]​ Há ensaios comerciais disponíveis.

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detecção de parasitas em níveis muito baixos

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