Transtornos de pânico

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Ataques de pânico são comuns em diversos transtornos relacionados a ansiedade, humor e substâncias, sem necessidade de tratamento específico. O transtorno de pânico se apresenta com frequência em centros de atenção primária e pode estar associado a alta utilização de serviços e custos elevados, se não for diagnosticado ou tratado de forma adequada.[11][72] O objetivo principal do tratamento é reduzir a intensidade, a frequência e a duração dos episódios de pânico, bem como reduzir o comportamento de evitação, limitar a dependência excessiva de segurança e melhorar a capacidade funcional.

Considerações gerais

Devido a limitações da atual base de evidências, não é possível afirmar se as terapias psicológicas ou intervenções farmacológicas são mais eficazes para o transtorno de pânico em geral.[73] Ao construir uma abordagem de tratamento, considere os potenciais efeitos adversos, a história de tratamento anterior, as preferências do paciente, os transtornos comórbidos e a disponibilidade de tratamento.

As opções de tratamento para transtorno de pânico incluem:[4]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Medicação
A combinação de TCC e medicação.

As diretrizes de tratamento variam internacionalmente e devem ser individualizados para o paciente, mas como um guia geral, para aqueles com transtorno de pânico leve, considere oferecer autoajuda ou TCC inicialmente. Para pacientes com transtorno de pânico de gravidade moderada, considere oferecer TCC, medicamento (ou seja, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] ou um inibidor de recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN]), ou uma combinação de TCC e medicamento. Para aqueles com transtorno de pânico grave, considere oferecer TCC e ISRS/ISRN desde o início.[4] Observe que, em algumas áreas, como o Reino Unido, um modelo de cuidados em etapas é recomendado; o tratamento psicológico é recomendado como primeira linha pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para pacientes com transtorno de pânico, independente da gravidade (a menos que o transtorno seja de longa duração ou o paciente não tenha sido beneficiado ou tenha recusado o tratamento psicológico).[62]

Pode ser necessário encaminhar a um psiquiatra, para oferecer opções adicionais de farmacoterapia, bem como a um profissional da saúde mental especializado no tratamento cognitivo-comportamental de transtornos de pânico, caso o paciente não responda adequadamente ao tratamento inicial na atenção primária.[62] As estratégias de tratamento também podem incluir os membros familiares para ajudar a maximizar a adesão do paciente às intervenções recomendadas.[62] Monitore rotineiramente o estado funcional e o comportamento de evitação em longo prazo para evitar a recidiva.[4]

O cuidado colaborativo, envolvendo a integração da terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseada em evidências e a farmacoterapia no contexto da atenção primária, é uma abordagem eficaz no tratamento de transtornos de ansiedade. Um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado e de larga escala denominado Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) demonstrou que intervenções baseadas em evidências (como a TCC e/ou a farmacoterapia) reduzem de forma significativa os sintomas de ansiedade e comprometimento funcional, além de melhorar a qualidade do atendimento, em pacientes com transtornos de ansiedade na atenção primária.[74][75] Demonstrou-se que o CALM é superior ao tratamento usual nos transtornos de pânico em intervalos de acompanhamento de 6 e 12 meses.[76] Da mesma forma, os estudos de modelos de cuidados colaborativos que usaram a coordenação de cuidados baseados no telefone e a TCC computadorizada com opções de cuidados escalonados foram considerados superiores aos cuidados habituais.[77][78]

Psicoeducação e orientação de estilo de vida

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade.[62] Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). Os ataques de pânico, embora desconfortáveis, não são perigosos. O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com o paciente – conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um "círculo vicioso" – pode ser útil. É importante que o paciente perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas do paciente de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui:[4]

Sono de qualidade
Exercícios regulares
Consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas
Dieta saudável
Envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.

Para alguns pacientes, por exemplo, aqueles com transtorno de pânico leve sem comorbidades, uma abordagem de vigilância ativa após a psicoeducação e orientações de estilo de vida pode ser adequada, seguida por tratamentos específicos, caso necessário.[4]

Ataques de pânico sem transtorno de pânico

Se os pacientes apresentarem um ataque de pânico agudo, forneça tranquilização de que os sintomas não são perigosos e de que o ataque cederá em breve. Os pacientes, geralmente, hiperventilam durante o ataque porém, subjetivamente, vivenciam isso como dispneia. É necessário explicar isto ao paciente, enfatizando-se que ele deve respirar devagar. É útil usar uma sala silenciosa e contar com a ajuda de uma pessoa de confiança do paciente. No contexto de pronto-socorro, os benzodiazepínicos podem, às vezes, ser considerados como o fim de um ataque agudo, por exemplo se a agitação ou ansiedade do paciente for particularmente grave.[4]

Explique aos pacientes com novos episódios de ataque de pânico que estes ataques são comuns e afetam até um terço dos indivíduos ao longo de sua vida.[2][3] Embora esses ataques sejam desconfortáveis, não são perigosos e são temporalmente limitados.

Nenhum tratamento específico é indicado para apresentações que não atendem aos critérios estabelecidos para transtorno de pânico, por exemplo, DSM-5-TR. Apesar de seu uso inerente no tratamento de sintomas relacionados ao pânico, estudos controlados com placebo não encontraram evidência da efetividade do propranolol.[79] Materiais de autoajuda fundamentados nos princípios da TCC são benéficos. A disponibilização de materiais escritos para uso independente ou em conjunto com contatos telefônicos breves pode ajudar a reduzir sintomas relacionados com o pânico.[80][81] A biblioterapia pode ser especialmente útil, se for acompanhada de um monitoramento profissional da resposta ao tratamento.[82][83] Intervenções de autoajuda têm efeitos significativos, embora o tratamento administrado pelo terapeuta pareça ser superior aos resultados da autoajuda.[84] As vantagens das intervenções de autoajuda incluem custo, disponibilidade, facilidade de administração e praticidade. As desvantagens incluem a abordagem terapêutica genérica, a falta de responsabilidade e as potenciais dificuldades de entender e implementar devidamente os princípios do tratamento.

Ataques de pânico são comuns a outros transtornos de ansiedade, humor e de uso de substâncias; portanto, recomenda-se um rastreamento adicional para essas condições.

Incentive os pacientes a monitorarem a intensidade, a frequência e a duração dos ataques, bem como se estes episódios são esperados ou inesperados. Marque uma avaliação de acompanhamento ou uma ligação telefônica de checagem em até 2 semanas para reavaliar os sintomas do paciente. Veja abaixo o tratamento recomendado para pacientes que atendem aos critérios do DSM-5-TR para transtorno de pânico.

Transtorno de pânico sem comorbidade

As evidências apoiam a autoajuda, a TCC e ISRSs/IRSNs como opções de primeira linha igualmente válidas de acordo com a gravidade dos sintomas do paciente e de sua preferência individual.[4][62][85] A TCC pode ser usada isoladamente, sem farmacoterapia, ou como adjuvante, combinada com qualquer tipo de farmacoterapia.[86]

Antidepressivos tricíclicos (ADTs) (por exemplo, imipramina ou clomipramina) são considerados opções de segunda linha. Benzodiazepínicos podem ser usados quando indicados especificamente para crises de ansiedade de curta duração, ou como adjuvantes para potencializar ISRSs, IRSNs e ADTs no tratamento de pacientes com transtorno de pânico resistente ao tratamento, ou no início da terapia com antidepressivos para prevenir o agravamento dos sintomas em decorrência dos efeitos colaterais dos antidepressivos.[63] Uma resposta inadequada ao tratamento inicial deve demandar a reavaliação imediata do diagnóstico ou indicar comorbidade com outros transtornos de ansiedade, humor ou relacionados ao uso de substâncias.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC):

A TCC é uma abordagem limitada no tempo, fundamentada em capacidades e desenhada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que mantêm ou exacerbam os sintomas e os prejuízos, representando um tratamento efetivo de primeira linha.[87][88][89][90] [ ] [Evidência C] Pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. As evidências a favor da TCCd estão aumentando, e ela parece ser igualmente benéfica, em comparação com a TCC presencial, para o manejo do transtorno de pânico, com reduções similares nos sintomas e melhora na qualidade de vida.[78][91][92][93][94][95][96][97] Portanto, a TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4]
As sessões de tratamento podem continuar por 12 a 14 consultas, embora 6 a 7 sessões também mostrem eficácia.[98] Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC. O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração. Evidências também sugerem efeitos benéficos do cuidado colaborativo em ambientes de atenção primária, incluindo o uso de programas computadorizados de TCC e de coordenação de cuidados.[74][77][78][99]
O objetivo da terapia cognitivo-comportamental para pânico é permitir que a pessoa sinta os sintomas de pânico sem sentir-se assustada, além de eliminar a dependência da evitação e busca por segurança a fim de aprender que nada de perigoso vai acontecer com ela durante um ataque de pânico. Aumentar temporariamente a ansiedade por meio de enfrentamento de sensações e situações de medo de forma previsível e controlada em geral pode ser necessário para aprender a se autocontrolar e superar o pânico.
A TCC para transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento de relaxamento (incluindo retreinamento respiratório), enfrentamento de pensamentos negativos, treinamento com exposição a situações aversivas e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis. Essa última envolve exposição a gatilhos de sensações corporais internas (como 'experimentos comportamentais') e externos (caso o paciente também tenha agorafobia). A exposição gradual, repetitiva e controlada a sensações físicas relevantes e desconfortáveis (por exemplo, tonturas, hiperventilação e taquicardia) pode, com o tempo, diminuir as crenças temidas e aumentar a tolerância a essas situações. Por exemplo, o indivíduo e o terapeuta podem hiperventilar juntos para demonstrar que isso não causa perda da consciência, ou podem concordar em se exercitar em uma sala abafada a fim de provar que taquicardia não causa ataque cardíaco. A exposição graduada externa envolve o aumento gradual da tolerância do paciente a situações anteriormente evitadas (por exemplo, multidões, lojas, filas, transporte público) sem depender de sinais de segurança (por exemplo, cônjuge, medicação). Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais. Embora se deva evitar certas atividades (tais como fazer exercícios ou tomar café) durante os estágios iniciais da terapia de exposição, pois podem provocar sensações físicas semelhantes àquelas vivenciadas durante os episódios de pânico, elas podem ser incorporadas à hierarquia da exposição em estágios posteriores do tratamento.
Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]
Materiais de autoajuda fundamentados nos princípios da TCC são benéficos. A biblioterapia tanto independente ou combinada com contatos telefônicos breves pode ajudar a reduzir sintomas relacionados com o pânico.[80][81] Intervenções de autoajuda têm efeitos significativos, embora o tratamento administrado pelo terapeuta pareça ser superior aos resultados da autoajuda.[84] A exposição assistida pelo terapeuta tende a obter reduções maiores da esquiva agorafóbica e gravidade do pânico nos pacientes, em comparação com aqueles que realizam autoexposição sem assistência de um terapeuta.[100] A biblioterapia pode ser especialmente útil, se for acompanhada de um monitoramento profissional da resposta ao tratamento.[82] As vantagens das intervenções de autoajuda incluem custo, disponibilidade, facilidade de administração e praticidade. As desvantagens incluem a abordagem terapêutica genérica, a falta de responsabilidade e as potenciais dificuldades de entender e implementar devidamente os princípios do tratamento.
A TCC adjuvante à farmacoterapia pode aumentar a adesão ao medicamento, melhorar a taxa de resposta e reduzir a quantidade de medicamento necessária para controlar os sintomas.[88][99][101][102][103][104][105][106] Em especial, os pacientes que tenham descontinuado o uso de benzodiazepínicos podem beneficiar-se da TCC adjuvante.[107][108]

ISRSs/IRSNs:

Farmacoterapia de primeira linha para o tratamento do transtorno de pânico.[11][25][109][110][111][112][113][114][115]
Também são efetivos para o manejo de diversos outros sintomas, como transtornos do sono e outros transtornos de ansiedade e humor que ocorrem concomitantemente.[116]
Paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, e venlafaxina demonstraram eficácia, apresentando início de eficácia tardio (2 a 12 semanas).[110][117][118][119][120][121][122][123]
A escolha do antidepressivo depende da disponibilidade, dos efeitos adversos, risco de sintomas de abstinência (por exemplo, tontura, irritabilidade, náuseas ou ansiedade rebote) e facilidade de titulação. A paroxetina e a venlafaxina apresentam um risco maior de desenvolver sintomas de abstinência que a fluoxetina.
Os pacientes com transtornos de ansiedade podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do medicamento; portanto, recomenda-se iniciar com a dose mais baixa e aumentar a dose com precaução ("comece devagar, avance devagar").[12]

Benzodiazepínicos:

Existem evidências de baixa qualidade sugerindo que os benzodiazepínicos são superiores ao placebo no manejo em curto prazo do transtorno do pânico; faltam dados sobre a eficácia em longo prazo e os riscos do tratamento, o que fornece uma orientação limitada para a prática clínica.[124] Alguns médicos consideram os benzodiazepínicos como parte útil do arsenal para o tratamento para uma subseção de pacientes com tratamentos de ansiedade.[125][126] No entanto, seu uso na prática clínica é frequentemente limitado devido à preocupação com seus efeitos adversos associados (por exemplo, comprometimento cognitivo, quedas e sedação), tolerância, dependência e potencial para uso indevido.[4]
Os benzodiazepínicos às vezes são usados para uma crise de ansiedade de curto prazo ou como adjuvantes para potencializar ISRSs, IRSNs e ADTs no tratamento dos casos de transtorno de pânico resistentes, ou no início da terapia com antidepressivos para prevenir uma piora dos sintomas em decorrência de efeitos colaterais dos antidepressivos.[63] Eles são recomendados apenas para uso em curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas).[127]
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomendam o uso de benzodiazepínicos para pacientes com transtorno do pânico, afirmando que eles estão associados a desfechos menos positivos no longo prazo.[62] No entanto, outras diretrizes de prática internacional recomendam que o uso cauteloso de benzodiazepínicos em curto prazo pode ser considerado uma opção alternativa para pacientes selecionados com transtorno de pânico, por exemplo, para pacientes cujos sintomas não tenham respondido a outros tratamentos ou para o controle de agitação ou ansiedade grave durante o início de um ISRS.[4][63]
Todos os benzodiazepínicos estão associados a uma potencial tolerância, dependência e a uso indevido. Agentes de curta duração podem necessitar de consideração especial dos riscos, sem benefícios adicionais demonstrados.[128][129] Em caso de indicação de benzodiazepínicos, podem-se preferir agentes programados e de ação mais prolongada, para que o uso do medicamento dependa mais do tempo que da resposta/episódios de pânico. O uso "conforme necessário" de benzodiazepínicos de ação curta pode resultar no desenvolvimento de dependência psicológica pelo paciente desses medicamentos, o que pode diminuir a capacidade de um indivíduo em desenvolver um locus interno de controle sobre esses sintomas e, portanto, se necessários, os benzodiazepínicos devem ser administrados regularmente e não "conforme necessário".
Evite prescrever benzodiazepínicos para os pacientes com história prévia ou vigente de uso indevido de substâncias.[4]
Eles apresentam um rápido início de ação e são geralmente bem tolerados. Pode ocorrer dependência fisiológica mesmo em curtos períodos, como de 2 a 4 semanas. A descontinuidade abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência (por exemplo, tontura, irritação, náuseas, sudorese, tremores, ansiedade causada por efeito rebote e convulsões). Agentes de ação mais longa (por exemplo, clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade rebote entre as doses.
O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[127][130]
Pacientes em uso de doses diárias médias mais altas (geralmente acima das diretrizes recomendadas) apresentam maior probabilidade de uso indevido de substâncias, diagnósticos comórbidos e prescrições concomitantes com medicamentos psicoativos, que sugerem um manejo mais complexo.[131][132]

Antidepressivos tricíclicos (ADTs):

Os ADTs são indicados em pacientes com falha terapêutica com pelo menos um ou mais ISRS ou em pacientes com dor neuropática. Pacientes com transtorno de pânico com alta probabilidade de se queixarem de dor também podem beneficiar-se do tratamento com ADT.[133]
Tanto a imipramina como a clomipramina têm eficácia demonstrada.[88][134] No entanto, são menos favoráveis em termos de efeitos adversos, podendo não ser tão bem tolerados quanto os ISRSs e IRSNs.[116]
Para que o indivíduo desenvolva um locus interno de controle desses sintomas, se necessário, os benzodiazepínicos devem ser dosados regularmente e não "conforme a necessidade".

Transtorno de pânico com comorbidades

Transtornos depressivos e de ansiedade podem anteceder, coexistir ou suceder o início do transtorno de pânico. Indica-se o encaminhamento a psiquiatra de pacientes com ansiedade e depressão graves.

Depressão comórbida:

Inicialmente, os pacientes são tratados com TCC ou ISRS/IRSN; caso não respondam a pelo menos um ISRS/IRSN ou à TCC, os pacientes são tratados com ADTs. Os benzodiazepínicos são relativamente contraindicados em indivíduos com depressão comórbida.[116]
Às vezes, os benzodiazepínicos são considerados relativamente contraindicados para indivíduos com depressão comórbida. No entanto, há evidências de qualidade moderada de que a adição de um benzodiazepínico a um esquema antidepressivo pode ser útil para melhorar a gravidade da depressão, a resposta ao tratamento e a remissão durante a fase inicial do tratamento. Esses benefícios não são observados durante as fases aguda e contínua.[135]
As diretrizes do estudo da STAR*D da depressão comórbida resistente ao tratamento recomendam uma farmacoterapia dupla em pacientes que não respondem ao tratamento, caso demonstrem uma resposta parcial (25% de melhora dos sintomas) com dose máxima de 1 antidepressivo.[136] Pode-se considerar o uso de uma combinação de 2 medicamentos de grupos com mecanismos de ação diferentes. Estes grupos são os ISRSs (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram), os IRSNs (venlafaxina), a mirtazapina e os ADTs (imipramina e clomipramina). Verifique cuidadosamente as interações medicamentosas e considere consultar um psiquiatra antes de iniciar a terapia combinada.
A TCC no transtorno de pânico é eficaz em pacientes com depressão grave e/ou transtorno relacionado ao uso de substâncias comórbido.[137] No transtorno de pânico, a TCC baseada em exposição é efetiva na redução da ansiedade e dos sintomas da depressão, independentemente da gravidade da depressão.[138] Recomenda-se o uso da TCC adjuvante em pacientes recebendo farmacoterapia.

Ansiedade comórbida (por exemplo, agorafobia, transtorno da ansiedade social, transtorno do estresse pós-traumático):

O tratamento pode ser iniciado com farmacoterapia (a saber, ISRS, IRSN, benzodiazepínicos ou ADTs) com ou sem TCC ou apenas com TCC. Os benzodiazepínicos e os ADTs são considerados farmacoterapia de segunda linha. [ ]
Os ISRSs podem ser aumentados com benzodiazepínicos de alta potência para alguns pacientes em curtos prazos, especialmente se sintomas de ansiedade persistentes e intensos estiverem interferindo na adesão e no engajamento ao tratamento, e se for necessário controle rápido dos sintomas de ansiedade.[63][139]

Duração e interrupção do tratamento

A farmacoterapia para transtorno de pânico deve continuar durante, no mínimo, 1 ano após o ponto de resposta ao tratamento para garantir a redução dos sintomas e proteger contra a recidiva.[140][141]

As vantagens e desvantagens da resposta ao medicamento atual devem ser revisadas; a duração da estabilidade dos sintomas deve ser discutida; e os fatores estressores que podem afetar a recidiva devem ser antecipados e solucionados, caso seja considerado reduzir um medicamento. Devido a uma taxa significativa de recidiva, assegure-se de que o paciente alcance o funcionamento máximo antes de descontinuar os medicamentos.[142][143] Há evidências limitadas sobre o efeito e a segurança de diferentes estratégias de descontinuação de medicamentos, o que significa que não há evidências sobre taxas ideais de descontinuação, bem como a presença de apoio psicológico durante a descontinuação[144] [ ] Descontinue gradativamente o medicamento por um período prolongado para minimizar o risco de sintomas de abstinência e monitore o paciente frequentemente durante esse período.[62]

Há evidências que sugerem que a TCC tem um efeito positivo duradouro de pelo menos 12 meses após a conclusão do tratamento, em comparação com as condições de controle.[145] Uma grande metanálise de estudos de acompanhamento comparou os efeitos duradouros de diferentes tratamentos para transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) durante um período de 24 meses, uma vez que o tratamento foi descontinuado. Os pacientes tratados com TCC apresentaram uma melhora significativa nos sintomas ao longo do tempo, enquanto os pacientes no grupo da medicação permaneceram estáveis no período após a descontinuação do tratamento. Os pacientes do grupo placebo não apresentaram agravamento dos sintomas ao longo do tempo, mas mostraram resultados significativamente piores do que aqueles tratados com TCC.[146]

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