Abordagem
O diagnóstico de transtorno de pânico baseia-se na história informada pelo próprio paciente, em entrevista clínica e na observação de comportamento. Em geral, não são necessários achados objetivos sugeridos pelo exame físico e pelos exames laboratoriais durante a avaliação.
História/entrevista clínica
Há três características principais importantes no diagnóstico diferencial do transtorno de pânico:[1]
Os ataques de pânico são recorrentes e ocorrem inesperadamente, ou seja, "surgem do nada" e atingem a intensidade máxima em alguns minutos.
O foco de medo ou apreensão é sobre ter outro ataque de pânico e/ou as interpretações errôneas das consequências físicas e mentais das sensações de pânico como sendo perigosas.
Pode haver comportamentos de evitação ou segurança desenvolvidos para minimizar a recorrência de episódios de pânico. Agorafobia também pode ser uma consequência comum.
Os ataques de pânico envolvem o início súbito de intensos sintomas físicos e cognitivos de ansiedade. Normalmente, um ataque de pânico alcançará o pico em minutos, e a pessoa costuma sentir necessidade de fazer algo com urgência (por exemplo, fugir para um lugar seguro).[4] As sensações de ansiedade podem ser uma manifestação comum na atenção primária. O surto de ansiedade sentido fisiologicamente em uma situação de perigo pode ser diferenciado do ataque de pânico pela ausência de sintomas cognitivos de "catastrofização".[4] Para se fazer um diagnóstico de transtorno de pânico, o indivíduo deve apresentar um ataque de pânico inesperado ao longo da vida que é acompanhado por 1 mês de preocupação com a recorrência do ataque ou suas consequências e/ou mudanças prejudiciais no comportamento em decorrência do ataque.[1]
Os ataques de pânico são recorrentes; observe que ataques de pânico não recorrentes são relativamente comuns na população em geral.[2][3] A frequência dos ataques de pânico pode variar consideravelmente; alguns indivíduos se queixam de séries breves de diversos episódios de pânico durante um período curto, ataques de pânico semanais ou ataques periódicos no período de alguns meses. Independente da frequência, a pessoa continua preocupada ou ansiosa em relação à possibilidade de um novo ataque e suas consequências.[4]
Ainda que comuns em outros transtornos de ansiedade, como fobias específicas, transtorno da ansiedade social e transtorno do estresse pós-traumático, os ataques de pânico não constituem necessariamente um diagnóstico de transtorno de pânico. Em outros transtornos de ansiedade, os ataques de pânico são desencadeados pela antecipação ou exposição direta a situações de medo (e, portanto, pode-se considerar que são "esperados" em vez de "inesperados", como no transtorno de pânico). Preocupação persistente ou mudança de comportamento devido ao medo de novos ataques de pânico podem diferenciar o transtorno de pânico de ataques de pânico associados com outros transtornos de saúde mental.[4]
Até 70% dos pacientes relatam história de no mínimo 1 ataque de pânico noturno.[48] Os indivíduos podem apresentar sintomas que sugerem atividade elevada do sistema nervoso simpático (por exemplo, palpitações, pressão arterial sistólica elevada, hiperventilação, sudorese e rubor). Outros sintomas comuns incluem dor e desconforto torácicos, tontura e parestesia ou sensação de dormência nas mãos, pés e áreas faciais. Sintomas gastrointestinais como náuseas e vômitos são mais comuns em homens. Não são comuns episódios de desmaios reais. No entanto, o transtorno do pânico comórbido com fobia de sangue, injeções ou lesões pode aumentar o risco de desmaio dada a diminuição aguda da frequência cardíaca e pressão arterial quando exposto a gatilhos de sangue-ferimentos.
A história médica tende a ser normal, embora uma história de asma e tabagismo na adolescência possa estar associada principalmente a um aumento do risco de transtorno de pânico.[5][49] Vários quadros clínicos, como hipertireoidismo, hipoglicemia, hipotensão ortostática e, raramente, feocromocitoma, podem mimetizar sintomas de pânico. Avalie comorbidades clínicas, que são encontrados com frequência (por exemplo, distúrbios respiratórios, arritmias cardíacas, doença tireoidiana, dor crônica e câncer).[4] Avalie os medicamentos atuais e o uso de substâncias (por exemplo, bebidas alcoólicas, nicotina, estimulantes, benzodiazepínicos ou opiáceos), uma vez que os efeitos diretos, adversos e da abstinência dessas substâncias podem mimetizar sintomas de pânico.[4]
Fatores culturais precisam ser considerados ao avaliar ataques e transtorno de pânico.[50] Indivíduos brancos relatam sintomas predominantemente cardíaco e respiratório durante os episódios de pânico, enquanto refugiados cambojanos relatam sintomas focados na cabeça e pescoço e na área gastrointestinal.[8][51][52][53] Pacientes de cor negra relatam, com frequência, sensações intensas de dormência nos membros, medo de morrer e pensamentos de "estarem enlouquecendo".[54] Pacientes espanhóis e indianos raramente se queixam de sintomas cognitivos, enquanto pacientes japoneses raramente se queixam de despersonalização.[55][56][57]
A utilização de serviços médicos pode ser elevada nos pacientes com uma história de pânico. Normalmente, os pacientes procuram ajuda de especialistas médicos ou pronto-socorros e podem ser encaminhados para investigações desnecessárias para descartar causas clínicas dos sintomas.[58]
Os profissionais de saúde devem avaliar a intensidade e a frequência dos ataques. Os níveis de sofrimento costumam ser altos, com comprometimento das medidas de qualidade de vida observadas em comparação com os controles saudáveis e aumento do risco de suicídio.[59][60]
Comprometimentos funcionais nas áreas pessoal, social e ocupacional são comuns e intensificam-se, cada vez mais, com comportamentos relacionados a aumento de evitação e a segurança.[61]
Deve-se realizar um rastreamento rotineiro de outros transtornos de ansiedade, humor e relacionados com substâncias, devido a altos níveis de comorbidade e associação com desfechos mais desfavoráveis.[8] Na prática, devido ao alto potencial de diagnósticos coexistentes, geralmente há necessidade de avaliar e priorizar múltiplos transtornos de saúde mental.[12] O uso de uma abordagem de cronologia para o início dos transtornos pode ser útil e pode ajudar a estabelecer o transtorno primário e auxiliar no planejamento e priorização do tratamento.[62] A avaliação do risco de suicídio é importante.[4][63]
A avaliação do pânico e dos prejuízos associados pode ser amplificada por meio de automonitoramento e de entrevistas de informantes chaves com membros da família.
Observação de comportamento
Durante as entrevistas, os pacientes podem ficar visivelmente ansiosos e nervosos ao descreverem as suas sensações de pânico.
Os indivíduos com ataques de pânico recorrentes poderão lidar com a sua ansiedade adotando um comportamento de evitação, buscando segurança ou usando substâncias, principalmente a nicotina. Indivíduos também podem relatar a evitação de certas atividades, como exercícios, com base no medo de desencadear sensações de pânico.
O paciente dependerá ainda mais de sinais de segurança, como acompanhantes de confiança e uso de medicamentos, para enfrentar situações sociais. O foco da ansiedade é principalmente devido ao medo de sentir as sensações de pânico que ao medo de ser julgado negativamente pelos outros.
Exame físico
Tipicamente, não são detectados achados objetivos no exame físico de pacientes com ataques de pânico. Os resultados de avaliações cardiorrespiratórias estão tipicamente dentro dos limites normais. Alguns estudos demonstraram que cerca de 25% dos pacientes que apresentam palpitações sofrem de ataques de pânico recorrentes.[64] A dor torácica é comum nas populações clínicas, com dor torácica não anginosa associada com transtorno de pânico.[65] A variabilidade respiratória pode ser um potencial fator de risco do transtorno de pânico.[31]
Podem ocorrer sinais de atividade elevada do sistema nervoso simpático (tais como taquicardia, PA sistólica elevada, hiperventilação, sudorese e rubor) em ataques de pânico intensos. O tremor dos músculos ou dos membros pode contribuir para o medo de desequilíbrio.
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais ou de imagem podem ser indicados para ajudar a descartar causas orgânicas que podem contribuir para o quadro clínico.
Quando há potencial de causa subjacente orgânica, um conjunto mínimo razoável de exames de sangue inclui:[4]
testes da função tireoidiana
Ureia e eletrólitos
Hemograma completo
Nível glicêmico.
Uma triagem toxicológica pode determinar se substâncias ilícitas estão contribuindo para o quadro clínico. É necessário fazer um eletrocardiograma (ECG) em todos os pacientes que apresentam dor torácica ou outros sintomas cardíacos (por exemplo, arritmias), para descartar causas cardíacas.[4]
Ferramentas de rastreamento
O rastreamento do pânico da Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD) contém 4 questões com respostas "sim ou não" para avaliar a presença de ataques de pânico nas 4 últimas semanas. É provável a presença de transtorno de pânico, se as respostas a todas as 4 perguntas forem positivas. O rastreamento do pânico também inclui 11 sintomas somáticos e cognitivos; a confirmação de, pelo menos, 4 deles indica provavelmente transtorno de pânico.[66]
A escala de gravidade do transtorno de pânico (EGTP) é uma medida de 7 itens que avalia a frequência, evitação, grau de sofrimento e comprometimento funcional dos ataques de pânico. Os itens são classificados em uma escala de 0 a 4, sendo os escores mais altos indicativos de maior gravidade de pânico. Naqueles pacientes com transtornos de pânico sem agorafobia, os escores de 0 a 1 são considerados normais; os de 2 a 5, limítrofes para doença; de 6 a 9, doença leve; de 10 a 13, doença moderada; de 14 a 16, doença acentuada; de 17 ou superior, doença grave.[67]
O GAD-7 é uma medida breve de autorrelato que avalia a gravidade da ansiedade na atenção primária. Um total de 7 itens é pontuado numa escala de 0 a 3, com uma pontuação de corte de ≥10 para indicar um provável transtorno de ansiedade.[10][68] Embora criado para medir a ansiedade generalizada, o GAD-7 é sensível para detecção de sintomas relacionados ao pânico.
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