Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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tinha capilar

1ª linha – terapia antifúngica sistêmica

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tinha capilar
1ª linha – 

terapia antifúngica sistêmica

A terapia antifúngica sistêmica oral é necessária. Os agentes tópicos não são eficazes porque não penetram na haste capilar, onde reside a infecção fúngica.

A griseofulvina é considerada o tratamento padrão ouro para infecções por Microsporum e a terbinafina é considerada o tratamento padrão ouro para infecções por Trichophyton.[23][31][32] No caso de síndrome de Trichophyton rubrum, os antifúngicos devem ser usados por um período longo, de até 3 meses. Algumas vezes, podem precisar ser combinados com outros antifúngicos.[21]

A griseofulvina é melhor absorvida com uma refeição gordurosa e administrada uma vez ao dia, mas é fungistática e requer de 8 a 10 semanas de terapia para cura.[23][30][56][57]

Fluconazol não está aprovado para tinha capilar; no entanto, às vezes é usado off-label em casos refratários, em circunstâncias excepcionais. Seu uso é limitado pelos efeitos adversos. Ele pode causar efeitos adversos abdominais e raramente hepatotoxicidade em crianças.[23]

Opções primárias

griseofulvina micronizada: crianças ≥2 anos de idade: 10-20 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-4 doses fracionadas por 4-6 semanas, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500-1000 mg/dia por via oral administrados em 1-4 doses fracionadas por 4-6 semanas

ou

terbinafina: crianças ≥4 anos de idade e peso corporal <25 kg: 125 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas; crianças ≥4 anos de idade e peso corporal 25-35 kg: 187.5 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas; crianças ≥4 anos de idade e peso corporal >35 kg: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas; adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas

Opções secundárias

itraconazol: crianças: 5-10 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 4-6 semanas, máximo de 600 mg/dia; adultos: 200 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia por 4-6 semanas

ou

fluconazol: crianças: 3-6 mg/kg/dia por via oral por 6 semanas; adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas

Considerar – shampoo antifúngico tópico

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tinha capilar
Considerar – 

shampoo antifúngico tópico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia tópica é útil para reduzir a probabilidade de disseminação da tinha capilar para irmãos ou colegas de escola; em situações em que ocorre um surto na creche ou na escola, a terapia tópica pode diminuir o tempo em que os dermatófitos viáveis podem se disseminar pelo uso de roupas ou itens de escovação compartilhados.

Opções primárias

sulfeto de selênio tópico: (xampu a 1% a 2.5%) crianças e adultos: aplicar no couro cabeludo duas vezes por semana por 2 semanas, deixar cada aplicação no couro cabeludo por 2-3 minutos e enxaguar

ou

cetoconazol tópico: (xampu a 1-2%) crianças: aplicar no couro cabeludo de duas a três vezes por semana por 2-4 semanas, deixar cada aplicação no couro cabeludo por 5 minutos e enxaguar; adultos: aplicar no couro cabeludo duas vezes por semana por 4 semanas, deixar cada aplicação no couro cabeludo por 5 minutos e enxaguar

tinha da barba, tinha da mão ou granuloma de Majocchi

1ª linha – terapia antifúngica sistêmica

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tinha da barba, tinha da mão ou granuloma de Majocchi
1ª linha – 

terapia antifúngica sistêmica

Semelhante à tinha capilar, a terapia sistêmica é necessária para prover uma terapia antifúngica eficaz na haste capilar, onde reside a infecção na tinha da barba, ou no pescoço, na pele queratinizada da superfície palmar das mãos.

Quando a tinha da mão é associada à tinha das unhas da mão, tratamentos mais prolongados de 8 a 12 semanas são necessários.

O granuloma de Majocchi é uma infecção fúngica no cabelo, nos folículos pilosos e na área ao redor que também requer terapia antifúngica sistêmica para cura.

Opções primárias

griseofulvina: adultos: 500-1000 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 4-8 semanas

ou

terbinafina: adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 6 semanas

ou

itraconazol: adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 2-4 semanas

Opções secundárias

fluconazol: adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 2-4 semanas

tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés

1ª linha – terapia antifúngica tópica com alilamina

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
1ª linha – 

terapia antifúngica tópica com alilamina

Esses tipos de dermatofitose geralmente são encontrados em estruturas superficiais da pele e, geralmente, respondem à terapia tópica.

Existem evidências limitadas que favorecem o grupo das alilaminas (por exemplo, terbinafina, naftifina, butenafina) para terapia tópica.[37][38] Uma formulação de naftifina mais concentrada foi experimentada para tinha da virilha e tinha dos pés.[39][40][41][42] Duas semanas de tratamento com concentração a 2% foi tão eficaz quanto 4 semanas de tratamento com a formulação a 1% no manejo de tinha dos pés.[40]

Aplicar os agentes tópicos até que não haja mais infecção visível e por mais 1-2 semanas, geralmente com um tempo total de tratamento de 2 a 6 semanas, dependendo do agente tópico.

A tinha dos pés pode ser difícil de eliminar ou pode reaparecer facilmente caso haja um reservatório de infecção na unha dos pés ou aplicação inadequada da terapia antifúngica na superfície inteira dos pés e nas laterais na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”. A desinfecção ou substituição dos calçados no momento do tratamento pode reduzir a recorrência da tinha dos pés. Na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”, espalhe o agente tópico também na sola e laterais do pé.

Opções primárias

terbinafina tópica: (1%) crianças ≥12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia (tinha no corpo ou tinha na virilha) ou duas vezes ao dia (tinha nos pés) durante 1-4 semanas

ou

naftifina tópica: (gel a 1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por até 4 semanas; (creme a 1%) adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por até 4 semanas; (gel ou creme a 2%) crianças ≥ 12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por 2 semanas

ou

butenafina tópica: (1%) crianças ≥12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia por 1-2 semanas

Considerar – acetato de alumínio tópico

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
Considerar – 

acetato de alumínio tópico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver tinha dos pés vesiculobolhosa, recomende a aplicação de imersões tópicas de acetato de alumínio várias vezes por dia para aliviar a dor e a sensibilidade até o desaparecimento das bolhas e pele aberta com secreção sorosa.

Opções primárias

acetato de alumínio tópico: crianças e adultos: imersão duas vezes ao dia por 15-30 minutos por 7 dias

2ª linha – outra terapia antifúngica tópica

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
2ª linha – 

outra terapia antifúngica tópica

Azólicos tópicos, ciclopirox ou tolnaftato não são tão recomendados e normalmente são agentes de segunda linha.

A terapia com agentes azólicos tem sido melhor que o placebo na tinha dos pés.[58][59]

Aplicar os agentes tópicos até que não haja mais infecção visível e por mais 1-2 semanas, geralmente com um tempo total de tratamento de 2 a 6 semanas, dependendo do agente tópico.

A tinha dos pés pode ser difícil de eliminar ou pode reaparecer facilmente caso haja um reservatório de infecção na unha dos pés ou aplicação inadequada da terapia antifúngica na superfície inteira dos pés e nas laterais na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”. A desinfecção ou substituição dos calçados no momento do tratamento pode reduzir a recorrência da tinha dos pés. Na tinha dos pés do tipo “sapato mocassim”, espalhe o agente tópico também na sola e laterais do pé.

Opções primárias

miconazol tópico: (2%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 2-4 semanas

ou

clotrimazol tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 2-4 semanas

ou

econazol tópico: (1%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por 2 semanas

ou

cetoconazol tópico: (2%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por 2-6 semanas

ou

luliconazol tópico: (1%) crianças ≥2 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia por 1-2 semanas

ou

tolnaftato tópico: (1%) crianças e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 2-4 semanas

ou

ciclopirox tópico: (0.77%) crianças ≥10 anos de idade e adultos: aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 1-4 semanas

Considerar – acetato de alumínio tópico

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
Considerar – 

acetato de alumínio tópico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver tinha dos pés vesiculobolhosa, recomende a aplicação de imersões tópicas de acetato de alumínio várias vezes por dia para aliviar a dor e a sensibilidade até o desaparecimento das bolhas e pele aberta com secreção sorosa.

Opções primárias

acetato de alumínio tópico: crianças e adultos: imersão duas vezes ao dia por 15-30 minutos por 7 dias

3ª linha – terapia antifúngica sistêmica

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
3ª linha – 

terapia antifúngica sistêmica

A terapia antifúngica sistêmica pode ser necessária, particularmente em pessoas imunossuprimidas com tinha dos pés extensa.

No caso de agentes antifúngicos sistêmicos, terbinafina é recomendada em casos de tinha dos pés nunca tratadas, enquanto itraconazol é recomendado em casos graves e recalcitrantes. A duração mínima do tratamento deve ser de 2 a 4 semanas nos casos de tinha dos pés nunca tratadas e >4 semanas em casos recalcitrantes.[21]

Evidências sugerem que a terapia sistêmica com terbinafina, itraconazol, griseofulvina ou fluconazol pode ser considerada como tratamento alternativo para pacientes com dermatofitose do corpo (tinea corporis) com envolvimento extenso da pele ou pacientes refratários à terapia tópica. A duração do tratamento é geralmente de 2 a 4 semanas, mas depende da resposta. Um curso mais longo pode ser necessário nos casos recalcitrantes.[43]

A falha do tratamento de tinha facial, tinha da virilha, tinha dos pés ou tinha do corpo pode ocorrer devido a não adesão do paciente às recomendações do tratamento, diagnóstico incorreto ou doença ou terapia imunossupressora. Se houver falha de tratamento, procure essas possibilidades e/ou recomende uma consulta dermatológica.

Opções primárias

terbinafina: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia

ou

itraconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

griseofulvina micronizada: crianças com ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg/dia por via oral administrados em 1-4 doses fracionadas

ou

fluconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 150-200 mg por via oral uma vez por semana

Considerar – acetato de alumínio tópico

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tinha facial, tinha do corpo, tinha da virilha ou tinha dos pés
Considerar – 

acetato de alumínio tópico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver tinha dos pés vesiculobolhosa, recomende a aplicação de imersões tópicas de acetato de alumínio várias vezes por dia para aliviar a dor e a sensibilidade até o desaparecimento das bolhas e pele aberta com secreção sorosa.

Opções primárias

acetato de alumínio tópico: crianças e adultos: imersão duas vezes ao dia por 15-30 minutos por 7 dias

tinha da unha (onicomicose)

1ª linha – terapia com terbinafina sistêmica

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tinha da unha (onicomicose)
1ª linha – 

terapia com terbinafina sistêmica

Não inicie o tratamento antes da confirmação micológica da infecção.[13]

O tratamento antifúngico sistêmico é recomendado para a maioria dos pacientes. Ficou demonstrado que a terbinafina e azólicos são eficazes para alcançar uma unha com aparência normal e curar a infecção das unhas dos pés, sendo que a terbinafina é mais eficaz que os azólicos; portanto, considere a terbinafina como tratamento de primeira linha.[44][45][46] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Infecções das unhas dos pés requerem duração mais longa da terapia que das unhas das mãos, devido ao crescimento mais lento das unhas. Uma revisão sistemática constatou que terbinafina contínua por 24 semanas, mas não por 12 semanas, teve probabilidade significativamente maior de resultar em cura micológica que itraconazol contínuo por 12 semanas ou fluconazol semanal por 9 a 12 meses.[47]

As expectativas do paciente em relação ao sucesso da terapia devem ser discutidas antes de iniciar o tratamento. Oriente os pacientes sobre usar calçados alternadamente, evitar andar descalço em áreas de banho públicas e evitar trauma na unha infectada.[13]

Opções primárias

terbinafina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas (unhas dos pés) ou por 6 semanas (unhas das mãos)

2ª linha – terapia sistêmica com agentes azólicos ou tratamento tópico

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tinha da unha (onicomicose)
2ª linha – 

terapia sistêmica com agentes azólicos ou tratamento tópico

Não inicie o tratamento antes da confirmação micológica da infecção.[13]

O tratamento sistêmico é recomendado para a maioria dos pacientes. O itraconazol e o fluconazol são opções de segunda linha; o perfil de efeitos adversos e o custo determinam qual é a escolha mais adequada.[13] Infecções das unhas dos pés requerem duração mais longa da terapia que das unhas das mãos, devido ao crescimento mais lento das unhas.

Para um pequeno número de pacientes com infecção muito distal ou onicomicose branca superficial, o desbridamento mecânico acompanhado de tratamento tópico pode ser suficiente.[49] Embora algumas evidências deem suporte ao uso de tratamentos tópicos para infecções fúngicas das unhas dos pés, as taxas de cura total são relativamente baixas.[50] Foi relatado que soluções tópicas de efinaconazol e tavaborole tratam com eficácia a onicomicose das unhas dos pés em ensaios clínicos randomizados controlados por veículo.[51][52][53] Ambos estão aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de onicomicose subungueal distal da unha do pé decorrente de Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes. Uma revisão Cochrane confirmou a eficácia das soluções tópicas efinaconazol e tavaborole e do esmalte de ciclopirox.[50] A eficácia do esmalte de ciclopirox é maior quando administrado em veículo de biopolímero hidrossolúvel.[50][54] O esmalte de ciclopirox requer o desbridamento da unha hiperqueratótica para ter um efeito melhor.[55]

As expectativas do paciente em relação ao sucesso da terapia devem ser discutidas antes de iniciar o tratamento. Oriente os pacientes sobre usar calçados alternadamente, evitar andar descalço em áreas de banho públicas e evitar trauma na unha infectada.[13]

Opções primárias

itraconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por ausência de tratamento por 21 dias, depois 200 mg duas vezes ao dia por 7 dias (unhas das mãos); adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas (unhas dos pés)

ou

fluconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 150-450 mg por via oral uma vez por semana por 6-12 meses (unhas dos pés) ou por 3-6 meses (unhas das mãos)

Opções secundárias

ciclopirox tópico: (8%) crianças ≥12 anos de idade e adultos: aplicar na(s) unha(s) afetada(s) uma vez ao dia, remover com acetona a cada 7 dias e repetir o ciclo de aplicação

ou

efinaconazol tópico: (10%) crianças ≥6 anos de idade e adultos: aplicar na(s) unha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 48 semanas

ou

tavaborole tópico: (5%) crianças ≥6 anos de idade e adultos: aplicar na(s) unha(s) afetada(s) uma vez ao dia por 48 semanas

3ª linha – ciclo adicional de terapia sistêmica alternativa

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tinha da unha (onicomicose)
3ª linha – 

ciclo adicional de terapia sistêmica alternativa

Apenas 30% a 60% dos indivíduos relatam cura clínica após o tratamento com antifúngicos orais.[48]

Revise os achados diagnósticos para garantir que um diagnóstico diferencial ou uma doença concomitante não explique a alteração ungueal. Apenas considere um segundo ciclo de tratamento oral após confirmar o diagnóstico e garantir que seja usado outro agente, em vez do que foi usado no tratamento inicial.

As expectativas do paciente em relação ao sucesso da terapia devem ser discutidas antes de iniciar o tratamento. Oriente os pacientes sobre usar calçados alternadamente, evitar andar descalço em áreas de banho públicas e evitar trauma na unha infectada.[13]

Opções primárias

terbinafina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 250 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas (unhas dos pés) ou por 6 semanas (unhas das mãos)

Opções secundárias

itraconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por ausência de tratamento por 21 dias, depois 200 mg duas vezes ao dia por 7 dias (unhas das mãos); adultos: 200 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas (unhas dos pés)

ou

fluconazol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 150-450 mg por via oral uma vez por semana por 6-12 meses (unhas dos pés) ou por 3-6 meses (unhas das mãos)

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