Abordagem
O suporte avançado de vida no trauma (ATLS, do inglês Advanced Trauma Life Support) é a abordagem inicial na avaliação e no manejo de qualquer paciente que possa ter fraturas orbitais. Assim que o paciente estiver estabilizado, é necessário um encaminhamento urgente para avaliação oftalmológica do olho e das estruturas associadas (geralmente feita por um oftalmologista ou cirurgião maxilofacial).
O tratamento das fraturas orbitais é dividido em:
Intervenção cirúrgica emergencial
Intervenção cirúrgica protelada
Tratamento conservador.
A cirurgia de urgência é realizada, em geral, nos pacientes pediátricos que apresentem sinais de aprisionamento dos tecidos moles (músculo), especialmente limitação de olhar para cima e resposta oculovagal (presença de estimulação vagal por pressão das estruturas intraorbitais, que resulta em bradicardia, hipotensão e náuseas e/ou vômitos). A cirurgia é protelada na maioria dos casos em adultos, para permitir que o edema e a hemorragia remitam. Em fraturas pequenas, que não do tipo “blow-out”, o tratamento conservador pode ser considerado.
Morbidade ocular urgente
As fraturas “blow-out” do assoalho orbital que causem aprisionamento de partes moles podem exacerbar a resposta oculovagal e necessitam de intervenção cirúrgica urgente. O reflexo oculovagal refere-se à presença de estimulação vagal por pressão nas estruturas intraorbitais, que resulta em bradicardia, hipotensão, náuseas e/ou vômitos. Nas crianças, é geralmente causado por fraturas “blow-out”.[11] Contudo, já foi descrito em outras situações de pressão do conteúdo orbital, como cirurgia oftálmica, fratura orbital em adultos, manejo de fratura zigomática e mesmo em liftings faciais estéticos. Em casos extremos, os pacientes podem precisar de tratamento por via intravenosa com antagonistas antimuscarínicos da acetilcolina, como a atropina.
Nas crianças, a liberação de partes moles do assoalho orbital deverá ser realizada, idealmente, em até 24 horas nas fraturas “blow-out”.
Sem morbidade ocular urgente
O tratamento conservador, incluindo analgesia adequada, é considerado inicialmente nos casos em que não há indicação cirúrgica urgente. Os pacientes devem ser reavaliados após 1 semana, depois da resolução do edema que pode ter mascarado uma lesão residual local. Os testes ortópticos (incluindo teste de Hess, teste de cobertura, teste de fixação binocular e campos de visão binocular) podem revelar que, embora haja uma fratura, não existe comprometimento da função nem da cosmese e, assim, não há indicação cirúrgica.
A cirurgia é protelada na maioria dos casos em adultos, para permitir que o edema e a hemorragia remitam. A intervenção cirúrgica protelada é realizada nos pacientes com agravamento funcional ou estético persistente ou agravado. A órbita, especialmente a parede medial, tem uma anatomia tridimensional complexa. A reconstrução da sua forma sigmoide é um elemento fundamental na cirurgia de reconstrução orbital.
Nos adultos, a cirurgia limita-se a:[25]
Liberação do conteúdo orbital aprisionado
Correção do mau posicionamento do globo (distopia vertical, enoftalmia)
Correção das alterações do volume orbital.
A cirurgia é sempre um compromisso entre o acesso ideal à fratura e as possíveis complicações de cada abordagem. Depende da posição do defeito, da idade do paciente e da existência de lesões concomitantes. Nos adultos com trauma facial complexo, a cirurgia é geralmente protelada por pelo menos 1 semana para que o inchaço desapareça.
Fraturas do assoalho orbital: a abordagem cirúrgica é transconjuntival ou pela pálpebra inferior, em vários níveis. O acesso pode ser aumentado combinando isso com uma cantólise lateral (um "lid swing") e, medialmente, por uma incisão "transcaruncular" acima e atrás do aparato de drenagem lacrimal.
Fraturas do teto da órbita/craniomaxilofaciais complexas: a abordagem coronal pela pele do couro cabeludo com cabelo é o padrão, para evitar cicatrizes faciais e maximizar a exposição.
Outras incisões pela pele da face/pálpebra: o reparo pode envolver material aloplástico ou sintético.
Aloplástico: osso craniano, parede anterior do seio maxilar, cartilagem costocondral de colheita prévia
Sintéticos: são usados tela de titânio, medpore (folhas de polietileno de alta densidade), polidioxanona e aço inoxidável. Próteses sob medida podem ser necessárias.
Em geral, as fraturas dos ossos cranianos e faciais são fixadas com miniplacas de titânio ou aço.
Profilaxia antibiótica
Há pouca evidência sobre o uso de antibióticos profiláticos nas fraturas orbitais. A celulite orbitária é grave, mas rara. Uma abordagem recomendada é a prescrição de antibióticos orais de amplo espectro (por exemplo, amoxicilina ou eritromicina) nos seguintes casos:[26]
Para fraturas expostas
Quando há enfisema cirúrgico
Quando é realizada redução aberta e fixação interna
No enxerto orbital.
Os antibióticos não são indicados quando há evidência de fratura comunicante com os seios nasais.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal