Abordagem
A maioria das malformações arteriovenosas (MAVs) é diagnosticada como parte de uma investigação para outras condições, como hemorragia intracerebral (HIC) ou convulsão. Os avanços tecnológicos e a disponibilidade cada vez maior de exames de imagem do cérebro aumentaram a taxa de detecção de MAVs, tanto sintomáticas quanto incidentais.
Quadro clínico
MAVs manifestam-se mais comumente com HIC (40% a 70%).[1][2][3] Os sintomas e sinais de HIC relacionam-se com 1) deficits neurológicos focais ou convulsões resultantes de lesão no parênquima cerebral ou 2) sintomas de efeito de massa, pressão intracraniana elevada pelo hematoma, como cefaleia intensa, náuseas e vômitos, confusão, torpor e coma.
MAVs não rompidas são frequentemente encontradas de modo incidental ou podem se manifestar com sintomas neurológicos focais resultantes de efeito de massa local, inflamação ou hemodinâmica alterada, como no "roubo vascular". Entre 5% e 15% das MAVs se apresentam com déficits neurológicos progressivos não relacionados com hemorragia.[46] A sequela mais comum é a epilepsia, presente em cerca de 20% a 30% dos pacientes.[2][4][5]
Investigações iniciais
Uma tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica é um estudo inicial extremamente útil para confirmar ou descartar HIC. MAVs também podem ser visíveis como áreas de densidade mista com edema, efeito de massa e captação de contraste. Calcificações são observadas em 25% a 30% das MAVs.[47][48] Se há evidência de hematoma, o padrão do hematoma no contexto da idade do paciente e da história médica pregressa influencia o diagnóstico diferencial e o manejo posterior.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hematoma intracerebral frontal posterior esquerdo secundário à malformação arteriovenosa rompida (tomografia computadorizada axial sem contraste)Do acervo do Sr. R. J. Edwards; usado com permissão [Citation ends].
Deve-se buscar avaliação adicional com ressonância nuclear magnética (RNM) no advento de uma TC negativa e outros sintomas compatíveis com MAV (por exemplo, convulsão). A RNM tem uma sensibilidade de 89% para detectar MAVs e oferece maior visualização das estruturas circundantes do que a TC.[45][49] Os vasos da MAV aparecem como "áreas de ausência de sinal" caso contenham sangue em alta velocidade ou como sinal de intensidade alta se apresentarem trombose ou tiverem fluxo sanguíneo turbulento em áreas de gliose (hiperintenso em T2). As características do sinal de qualquer hemorragia dependem de sua idade. O uso de contraste à base de gadolínio e de sequências que detectam hemoderivados aumenta a sensibilidade para MAVs pequenas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Malformação arteriovenosa parieto-occipital esquerda não rompida (ressonância nuclear magnética sagital ponderada em T1)Do acervo do Sr. R. J. Edwards; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Malformação arteriovenosa parieto-occipital esquerda não rompida (ressonância nuclear magnética sagital ponderada em T1)Do acervo do Sr. R. J. Edwards; usado com permissão [Citation ends].
Investigações subsequentes
Angiografia digital por subtração (ADS)
Esta é a investigação padrão que oferece a resolução espacial mais alta para determinar o tamanho das MAVs, o local, as artérias de alimentação, os aneurismas associados e a drenagem venosa.
A característica diagnóstica típica é o enchimento venoso precoce (indicando shunt arteriovenoso [AV]) durante a fase arterial. Porém, isso também pode ser observado em lesões vasculares neoplásicas, contusões, infecção parenquimal e após infartos.[47] A MAV aparece como um emaranhado de vasos anormais compactos com artérias de alimentação aumentadas e veias de drenagem dilatadas e tortuosas. Elas muitas vezes apresentam forma de cunha, apontando para o ventrículo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia cerebral (artéria carótida esquerda, visão lateral) mostrando malformação arteriovenosa (MAV) frontal posterior alimentada por artéria pericalosa (seta fina) com veia de drenagem arterializada (seta grossa) drenando para o seio sagital superiorDo acervo do Sr. R. J. Edwards; usado com permissão [Citation ends].
Malformações microarteriovenosas são MAVs com um nidus de diâmetro <1 cm. Elas respondem por 7% de todas as MAVs cerebrais, 21% manifestando-se com HIC.[50] Elas são tipicamente a origem de grandes hematomas intracerebrais em adultos jovens. A maioria das micro-malformações arteriovenosas pode ser detectada em uma análise cuidadosa da angiografia pela presença de características sutis, como realce dos capilares ou enchimento venoso precoce (indicando shunt arteriovenoso) durante a fase arterial. No entanto, algumas são angiograficamente ocultas.
A investigação de HIC com ADS é justificada em pacientes <60 anos de idade ou com padrão de sangramento que não seja característico de outras causas, como hipertensão ou angiopatia amiloide, e caso o paciente esteja suficientemente apto clinicamente para que se considere tratamento adicional.[51]
Angiografias por TC e ressonância magnética
Imagens de caráter angiográfico e alta definição podem ser obtidas a partir de angiotomografias e angiografias por ressonância magnética sem os riscos de uma angiografia formal. A técnica envolve a administração de agente de contraste intravenoso no momento da varredura. As imagens são capturadas e processadas para exibir a vascularização cerebral.
Elas podem identificar a maioria das MAVs, mas carecem da sensibilidade para detectar pequenos shunts arteriovenosos. A TC e a angiografia por ressonância magnética (ARM) podem ser extremamente úteis na investigação de uma suspeita de MAV, e podem ser usados no acompanhamento após o tratamento.
Exames funcionais por imagem
As técnicas padrão de exames de imagem, como tomografia por emissão de pósitrons (PET), RNM funcional ou magnetoencefalografia fornecem a localização anatômica precisa de áreas eloquentes (áreas do cérebro que controlam a fala, a função motora e os sentidos).
O exame de imagem funcional identifica partes importantes do córtex que podem não corresponder ao que seria anatomicamente esperado, uma vez que as redes neuronais parecem se adaptar à presença de MAVs.[52][53]
Teste de Wada superseletivo
O teste de Wada clássico, injetando-se amobarbital sódico na artéria carótida interna, é usado antes de cirurgia para epilepsia para estabelecer a lateralização da linguagem e da memória.
A embolização endovascular do suprimento arterial das MAVs é comumente utilizada como adjuvante de cirurgias ou radiocirurgias. Antes da aplicação do esclerosante, é cada vez mais comum avaliar as consequências potenciais com a injeção de amobarbital sódico.
O teste revelou a redistribuição da função cognitiva em resposta a MAVs.[54] É um meio de avaliar a função do córtex circundante antes da cirurgia, embora a RNM funcional seja mais utilizada, já que é um método não invasivo e tem menos complicações e efeitos adversos.
PET
A PET é o método mais preciso de avaliação da hemodinâmica do cérebro e também pode ser usada para fornecer informações funcionais.
Exames laboratoriais
Hemograma completo, exames de coagulação, grupo sanguíneo e testes da função renal devem ser realizados em pacientes que se apresentem com hemorragia ou em qualquer paciente antes de cirurgia para descartar coagulopatias e garantir que o sangue possa ser prontamente submetido à prova cruzada.
É recomendada uma análise toxicológica para drogas em adultos jovens que apresentem hemorragia, uma vez que o uso de substâncias ilícitas é o fator de risco mais comum para AVC nessa população.
Eletroencefalograma
Indicado em pacientes que se apresentam com convulsões.
Caso a localização do foco da convulsão seja duvidosa e esteja sendo considerada ressecção cirúrgica, exames neurofisiológicos mais detalhados, como uma telemetria de vídeo, e um monitoramento mais invasivo por eletrodos (por exemplo, placas subdurais) podem ser utilizados.
Neuropsicologia
Na presença de MAVs, a função neurocognitiva pode situar-se em uma localização cerebral incomum, a alguma distância de quaisquer efeitos de roubo vascular.[54] Regiões corticais eloquentes podem não ocupar suas localizações anatômicas normais; assim, é útil estabelecer um mapa funcional cortical individual com o uso de exames neuropsicológicos e estudos de imagem funcionais antes da cirurgia.
Teste de campos visuais
O teste é adequado caso uma MAV ou hemorragia instale-se nas vias visuais.
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