Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – tratamento específico de causa subjacente

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tratamento específico de causa subjacente

Causas primárias como trauma ou sangramento abdominal, tamponamento, infecções/inflamações intra-abdominais, íleo paralítico, pneumoperitônio ou isquemia intestinal devem ser tratadas; muitas delas exigem intervenção cirúrgica, a qual possivelmente já foi realizada antes da síndrome compartimental abdominal (SCA).

As causas secundárias estão quase sempre relacionadas à ressuscitação fluídica excessiva e a transfusões de sangue maciças, o que exige otimização do equilíbrio hídrico. Escarotomias podem ser necessárias em pacientes com lesões térmicas.

associado a – cuidados de suporte com monitorização

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associado a – 

cuidados de suporte com monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes precisam de monitoramento regular da pressão intra-abdominal (PIA) e das saturações de oxigênio.

Deve-se fornecer analgesia e sedação adequadas. Além de proporcionar alívio da dor, isso ajuda a fazer com que a musculatura abdominal relaxe e melhore a complacência abdominal.

O ideal é que a inclinação do leito seja <30° para melhorar a complacência da parede abdominal. Deve ser evitada a posição pronada. A posição de Trendelenburg reversa (paciente colocado na posição horizontal, com a cabeça para cima e os pés para baixo) melhora a complacência pulmonar e abdominal, mas pode não ser tolerada em decorrência de uma queda na pressão arterial média e no débito cardíaco.[10]

Em virtude da pressão que exercem sobre o abdome, roupas apertadas e constritivas devem ser retiradas. Bandagens restritivas causando tensão na cavidade abdominal devem ser removidas quando possível.

A necessidade de suporte para disfunções orgânicas deve ser avaliada em todos os pacientes.

Opções primárias

sulfato de morfina: 2.5 a 10 mg por via intramuscular a cada 2-4 horas quando necessário; ou 0.8 a 10 mg/hora por via intravenosa por meio de bomba de infusão

associado a – manejo hídrico otimizado

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manejo hídrico otimizado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se evitar a ressuscitação fluídica excessiva. O uso de uma estratégia de ressuscitação fluídica restritiva apresenta benefícios claros que superam a remoção agressiva dos fluidos no contexto de elevação da PIA.[23] Em vez de cristaloides, devem-se usar coloides e líquidos hipertônicos. Para fazer com que o líquido retorne ao compartimento intravascular, a albumina humana a 25% deve ser administrada, embora sua eficácia não tenha sido confirmada em ensaios clínicos.

A terapia com diuréticos é eficiente na redução de sobrecarga hídrica, mas deve-se tomar cuidado para que seja evitado exacerbar o choque em pacientes em estado crítico que são hipovolêmicos. É melhor começar com uma dose alta para se atingir diurese efetiva rapidamente; é mais fácil corrigir a perda excessiva de fluidos que a administração de fluídos excessiva. Para evitar a ototoxicidade, os diuréticos devem ser administrados por meio de bomba de infusão a uma frequência controlada.

Opções primárias

furosemida: 20-40 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 10-160 mg/hora em infusão contínua

ou

bumetanida: 1 mg por via intravenosa inicialmente, seguido por 0.5 a 2 mg/hora em infusão contínua

associado a – evacuação mecânica do conteúdo intraluminal

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evacuação mecânica do conteúdo intraluminal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evacuação com sonda nasogástrica reduz a pressão exercida pelo acúmulo de conteúdos gástricos e do intestino delgado; a probabilidade de se obter benefícios pela remoção de líquidos é maior que pela remoção de ar.

A descompressão colônica pode ter um impacto menor sobre a PIA. É provável que a remoção de líquido ou fezes impactadas produza benefícios.

Se a resposta à colocação da sonda não for adequada, o paciente pode se beneficiar de um enema.

No entanto, o tratamento farmacológico com agentes gastro e coloprocinéticos para remover o conteúdo do lúmen gastrointestinal é, geralmente, o primeiro a ser considerado, antes da terapia de enema.

A limitação ou descontinuação da dieta enteral também pode ser considerada se não houver resposta à colocação da sonda e ao tratamento medicamentoso.

A descompressão colonoscópica é a última opção.

Considerar – evacuação farmacológica do conteúdo intraluminal

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evacuação farmacológica do conteúdo intraluminal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, agentes gastro e coloprocinéticos são considerados se a colocação do tubo retal e nasogástrico não for adequada, sobretudo quando íleo paralítico é a causa subjacente.

Opções primárias

eritromicina base: 250 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

neostigmina: 0.5 mg por via intramuscular três vezes ao dia

Considerar – ventilação mecânica ± vasopressores

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ventilação mecânica ± vasopressores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes precisam de ventilação mecânica para suportar os efeitos da transmissão de pressão do abdome para o tronco.

Deve-se manter a pressão de perfusão abdominal em 60 mmHg, ou acima, o que pode exigir o uso de vasopressores.

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do vasopressor e da dose.

Opções primárias

vasopressina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – descompressão abdominal percutânea

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descompressão abdominal percutânea

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A paracentese com descompressão percutânea deve ser tentada primeiro. Um cateter de diálise ou lavagem peritoneal é colocado por via percutânea na cavidade peritoneal e preparado para drenagem gravitacional. Se o volume de líquido livre for grande, a PIA é rapidamente reduzida. A descompressão percutânea bem-sucedida tem sido associada à drenagem de líquido de >1000 mL ou a uma diminuição da PIA de >9 mmHg nas primeiras 4 horas pós-descompressão.[37]

Se a SCA persistir após a drenagem percutânea, deve-se prosseguir para o tratamento cirúrgico imediatamente.[38] Um atraso no tratamento definitivo com descompressão cirúrgica geralmente aumenta o risco de mortalidade.[23]

Considerar – descompressão abdominal cirúrgica

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descompressão abdominal cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A descompressão cirúrgica por meio de uma laparotomia é o tratamento definitivo, mas é reservada a pacientes para os quais as outras intervenções falharam.[10][39][40] Embora seja necessário anestesia geral, o procedimento pode ser realizado com segurança à beira do leito na unidade de terapia intensiva (UTI).[38] Trata-se de uma importante vantagem, já que muitos pacientes com SCA são clinicamente instáveis. É feita por meio de uma laparotomia com incisão de linha média. Em muitos casos, tanto a fáscia quanto a pele são deixadas abertas e um curativo deve ser aplicado para evitar dessecação das vísceras.[42][43][44] Pacientes submetidos a laparotomia descompressiva precisarão posteriormente do fechamento permanente da ferida abdominal. As opções incluem fechamento fascial primário tardio, várias medidas para liberação da fáscia/retalho,[45][46] mobilização de retalhos de pele ou enxerto de pele de espessura dividida e uso de dispositivos para tratamento de feridas com pressão negativa.[48][49] Muitos pacientes desenvolvem uma hérnia ventral para a qual é preciso tratamento posterior separado.[47]

Considerar – bloqueio neuromuscular + ventilação mecânica

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bloqueio neuromuscular + ventilação mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrados como último recurso para os pacientes com o objetivo de diminuir a complacência da parede abdominal. Os pacientes precisam de controle das vias aéreas e ventilação mecânica.

Agentes sedativos e bloqueadores neuromusculares (por exemplo, pancurônio) podem diminuir a pressão arterial (PA) e/ou o débito cardíaco, o que pode ser problemático no caso de pacientes hipotensos que permanecem em choque.

É importante monitorar a adequação do bloqueio neuromuscular, especialmente se a pressão intra-abdominal aumentar enquanto os pacientes estiverem recebendo esse tratamento.[50][51]

Consulte um especialista para obter orientações sobre escolha de agente e dose.

Considerar – diálise

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diálise

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A diálise ou a hemofiltração podem mobilizar o excesso de líquidos de maneira eficaz e ambas são especialmente úteis em um quadro de insuficiência renal crônica ou aguda, quando a terapia com diuréticos não é viável.

Leva horas ou dias para produzir efeito, mas, em certas circunstâncias, a remoção adequada de até 1 a 2 litros de excesso de líquidos pode diminuir a PIA significativamente.

Requer pessoal treinado e equipamento especializado, ao qual não se tem acesso imediato em todas as UTIs, embora esteja amplamente disponível.

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