Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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desmaio vasovagal

1ª linha – educação do paciente associada à evitação de fatores desencadeantes

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educação do paciente associada à evitação de fatores desencadeantes

A base do tratamento da maioria das síndromes da síncope neuromediada ou reflexa (SNMR) é uma cuidadosa educação do paciente.[1] Informe os pacientes de que, embora a SNMR raramente represente risco de vida, esses tipos de desmaio tendem a se repetir e podem ocorrer lesões se medidas preventivas não forem tomadas.[2] Os pacientes precisam reconhecer e responder aos sintomas de alerta e podem se beneficiar de algum conhecimento de fisiopatologia básica; tal compreensão reduz o risco de lesão e pode, em última análise, aumentar a adesão terapêutica ao tratamento. Educar os pacientes sobre como evitar fatores desencadeantes, como ficar em pé por tempo prolongado, ambientes quentes e lidar com ambientes odontológicos e médicos.[1]

Pacientes suscetíveis a desmaios vasovagais recorrentes devem aprender técnicas para interromper os ataques e reduzir a suscetibilidade a futuros episódios (por exemplo, manobras físicas, hidratação com líquidos ricos em eletrólitos). Esses pacientes também devem ser ensinados quanto à utilidade e aos possíveis riscos da ingestão excessiva de sal.

Medicamentos que causam hipotensão podem ser reduzidos ou suspensos quando adequado e seguro.[1]

associado a – técnicas físicas

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desmaio vasovagal
associado a – 

técnicas físicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Técnicas físicas, como manobras de contrapressão física e treinamento de inclinação (treinamento postural), são indicadas para interromper desmaios ortostáticos ou síncope neuromediada ou reflexa (SNMR) iminente quando os sintomas de alerta forem reconhecidos no início.

As técnicas úteis de manobra de contrapressão física incluem agachamento, tensão dos braços, cruzamento de pernas e cruzamento de pernas com tensão dos músculos da parte inferior do corpo.[56][57] No ensaio clínico sobre manobras de contrapressão física PC-Trial (Physical Counter pressure Manoeuvres Trial), as manobras físicas reduziram a carga total e o índice de recorrência dos eventos de síncope.[58] Consequentemente, as manobras de contrapressão física devem ser uma parte essencial da estratégia de tratamento.

O principal objetivo do treinamento de inclinação (mais precisamente chamado de treinamento postural) é aumentar a resposta neurovascular ao estresse ortostático.[59] O método preferido envolve o treinamento postural (geralmente em casa) para períodos de tempo progressivamente mais longos por 10-12 semanas. A duração recomendada para o início é de 3-5 minutos duas vezes ao dia; a duração da posição ortostática é, então, gradualmente aumentada a cada 3 a 4 dias até 30-40 minutos duas vezes ao dia.

O American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/Heart Rhythm Society (HRS) orientam que a utilidade do treinamento ortostático é incerta em pacientes com síncope vasovagal frequente.[1] Estudos não randomizados sugerem que o treinamento postural reduz a suscetibilidade à sincope reflexa, se realizado consistentemente.[60][61][62] Entretanto, a adesão terapêutica frequentemente é um problema, pois o processo é demorado e entediante.[13] Os ensaios clínicos randomizados e controlados têm sido menos animadores, sugerindo que o método pode não ser tão efetivo quanto originalmente se pensava; portanto, são necessários estudos adicionais.[63][64]

associado a – expansão do volume com medidas convencionais

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associado a – 

expansão do volume com medidas convencionais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A expansão de volume é uma recomendação essencial para a maioria dos pacientes que necessita de terapia medicamentosa para desmaios vasovagais, mas as evidências são limitadas.[1][26]

As abordagens convencionais incluem o aumento do sal na alimentação e bebidas esportivas ricas em eletrólitos. A principal preocupação de segurança é o início de hipertensão. Felizmente, isso é raro em pacientes mais jovens, mas constitui uma preocupação em pacientes idosos. As contraindicações para a ingestão excessiva de sal e fluidos incluem história de hipertensão, doença renal, insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca.

Considerar – fludrocortisona

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Considerar – 

fludrocortisona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se for necessária a prescrição de um medicamento para a expansão de volume, pode-se usar fludrocortisona.[1] Os efeitos adversos incluem hipertensão e hipocalemia. Entretanto, as evidências clínicas da eficácia da fludrocortisona são fracas.[65][66] O estudo Second Prevention of Syncope Trial (POST II) relatou uma redução não significativa em episódios de síncope vasovagal no grupo de fludrocortisona, em comparação com o placebo.[67]

A duração do tratamento varia na prática clínica de meses a anos.

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – midodrina

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Considerar – 

midodrina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há evidências suficientes para apoiar o uso da maioria dos tratamentos farmacológicos para SNMR. Foram propostos vários medicamentos, mas há poucos ensaios clínicos randomizados para dar suporte.[54] Consequentemente, nenhum agente, exceto talvez a midodrina, pode ser fortemente recomendado no tratamento de desmaios neuralmente mediados.[55]

Embora a midodrina tenha sido estudada mais extensivamente em pacientes com hipotensão ortostática, pesquisas sugerem que ela também é efetiva na síncope vasovagal.[70][71][72] Em um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico (POST IV), a midodrina reduziu a recorrência de síncope, em comparação com o placebo, em pacientes saudáveis mais jovens.[73]

A duração do tratamento varia na prática clínica de meses a anos.

Opções primárias

midodrina: 2.5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia

desmaio situacional

1ª linha – educação do paciente associada à redução ou evitação de fatores desencadeantes

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desmaio situacional
1ª linha – 

educação do paciente associada à redução ou evitação de fatores desencadeantes

A base do tratamento da maioria das síndromes da síncope neuromediada ou reflexa (SNMR) é uma cuidadosa educação do paciente.[1] Informe os pacientes de que, embora a SNMR raramente represente risco de vida, esses tipos de desmaio tendem a se repetir e podem ocorrer lesões se medidas preventivas não forem tomadas.[2] Os pacientes precisam reconhecer e responder aos sintomas de alerta e podem se beneficiar de algum conhecimento de fisiopatologia básica; tal compreensão reduz o risco de lesão e pode, em última análise, aumentar a adesão terapêutica ao tratamento.

Nos casos de desmaios situacionais, informe os pacientes sobre o potencial de atenuar ou evitar, por completo, os fatores desencadeantes; por exemplo, supressão pelo abandono do hábito de fumar na síncope por tosse e sentando-se para urinar na síncope por micção. Em alguns casos, técnicas de dessensibilização (por exemplo, na síncope associada ao medo de andar de avião) podem ajudar.

Faltam dados para a função das técnicas físicas, da expansão de volume, da fludrocortisona e da midodrina em pacientes com desmaios situacionais, mas elas podem ser usadas em casos selecionados.

síndrome do seio carotídeo

1ª linha – educação do paciente associada à evitação de fatores desencadeantes

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síndrome do seio carotídeo
1ª linha – 

educação do paciente associada à evitação de fatores desencadeantes

A base do tratamento da maioria das síndromes da síncope neuromediada ou reflexa (SNMR) é uma cuidadosa educação do paciente.[1] Informe os pacientes de que, embora a SNMR raramente represente risco de vida, esses tipos de desmaio tendem a se repetir e podem ocorrer lesões se medidas preventivas não forem tomadas.[2] Os pacientes precisam reconhecer e responder aos sintomas de alerta e podem se beneficiar de algum conhecimento de fisiopatologia básica; tal compreensão reduz o risco de lesão e pode, em última análise, aumentar a adesão terapêutica ao tratamento.

Pacientes com síndrome do seio carotídeo devem evitar o uso de colarinhos ou gravatas apertadas.

Faltam dados para a função das técnicas físicas, da expansão de volume, da fludrocortisona e da midodrina em pacientes com síncope do seio carotídeo predominantemente vasodepressora ou mista, mas elas podem ser usadas em casos selecionados.

associado a – marcapasso cardíaco

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síndrome do seio carotídeo
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marcapasso cardíaco

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O marcapasso cardíaco pode desempenhar uma função no tratamento da síndrome do seio carotídeo com bradicardia comprovada para evitar desmaios induzidos por bradicardia. Entretanto, os pacientes podem permanecer sintomáticos em virtude de uma resposta vasodepressora persistente.

A utilidade da estimulação cardíaca nos pacientes com síncope vasovagal refratária é menos clara. Intuitivamente, acreditava-se que seria desejável a prevenção de bradicardia grave (síncope cardioinibidora) por meio de estimulação cardíaca. Três estudos não cegos mostraram eficácia para a estimulação, enquanto dois estudos subsequentes que usaram marca-passos em ambos os braços de tratamento não mostraram benefício.[37][75][77][78][79] Em um estudo randomizado cruzado de pacientes, saudáveis sob outros aspectos, com síncope vasovagal refratária, a estimulação em malha fechada (CLS ligado) de dupla-câmara reduziu a recorrência das síncopes comparada ao marca-passo normal (CLS desligado).[80] No entanto, uma revisão sistemática encontrou evidências insuficientes para apoiar o uso de tratamentos com marca-passo.[54] As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society recomendam a consideração de marca-passo de dupla-câmara em um pequeno grupo de pacientes com "40 anos de idade ou mais com síncope vasovagal recorrente e pausas espontâneas prolongadas".[1]

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