Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
Exame
Deve ser obtido para todos os pacientes.
Pacientes com síncope recorrente ou os que tiverem sofrido trauma decorrente de síncope necessitam de avaliação adicional com um monitor de ECG ambulatorial (isto é, um monitor Holter).
Resultado
descarta bloqueio atrioventricular, bradicardia, assistolia, QT longo, bloqueio de ramo
hemoglobina sérica
Exame
Obtida para se descartar síncope causada por anemia.
Resultado
normal; baixa na anemia
glicose sanguínea plasmática
Exame
Obtida para se descartar síncope causada por hipoglicemia.
Resultado
normal; baixa em hipoglicemia
beta-hCG (gonadotrofina coriônica humana) sérica
Exame
Obtida para se descartar síncope causada por gravidez.
Resultado
negativa; positiva na gestação
enzimas cardíacas
Exame
Obtidas para descartar infarto do miocárdio em caso de suspeita clínica.
Resultado
normais; elevadas no infarto do miocárdio
Nível de dímero D
Exame
Obtido para descartar embolia pulmonar em caso de suspeita clínica.
Resultado
normal; elevado na embolia pulmonar
cortisol sérico
Exame
Obtido para se descartar síncope causada por insuficiência adrenal.
Resultado
normal ou diminuído
ureia ou creatinina sérica
Exame
Obtida para se descartar síncope causada por desidratação.
Resultado
normal ou elevado
Investigações a serem consideradas
ecocardiograma
Exame
Deve ser obtido se houver alguma preocupação quanto à presença de cardiopatia estrutural ou se ela deve ser excluída.
Resultado
descarta cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica, função ventricular deficiente
teste da mesa inclinável
Exame
Usado somente se houver suspeita de síncope vasovagal (SVV) em que a história médica não seja convincente por si só. Pode ser usado para instruir os pacientes acerca dos sintomas premonitórios na síndrome vasovagal ou para garantir ao paciente que o médico teve a oportunidade de testemunhar um evento.
Uma discussão detalhada acerca dos protocolos do teste da mesa inclinável pode ser encontrada no Relatório de consenso de especialistas da American College of Cardiology (ACC) e em documentos de diretrizes da European Society of Cardiology e da ACC/American Heart Association/Heart Rhythm Society.[1][2][34]
A primeira etapa é a inclinação passiva com a cabeça para cima a 60° a 70°, durante a qual o paciente é apoiado por uma placa de sustentação para os pés com o corpo cuidadosamente preso por fitas, por 20-45 minutos (os protocolos variam).
Se necessário, o teste de inclinação é repetido com um teste de desafio medicamentoso. Até recentemente, o medicamento provocador mais frequentemente usado era a isoprenalina, geralmente administrada em doses crescentes. Entretanto, a nitroglicerina intravenosa ou sublingual tem sido preferida, em parte por acelerar o procedimento sem afetar adversamente o seu uso diagnóstico.
O chamado protocolo italiano, em que uma inclinação passiva de 20 minutos é seguida, se necessário, pela administração por via sublingual de nitroglicerina, tornou-se o protocolo mais popular como resultado de sua duração relativamente curta, com especificidade e sensibilidade bem preservadas.
Resultado
reprodução de sintomas/síncope, bradicardia, hipotensão
massagem do seio carotídeo (MSC)
Exame
Usada para diagnosticar a síndrome do seio carotídeo (SSC) em pacientes com história de síncope.
A SSC pode ser diagnosticada quando a MSC reproduz sintomas como resultado da indução de ≥1 dos seguintes eventos: >3 segundos de assistolia, bloqueio atrioventricular (AV) paroxístico, diminuição marcante da pressão arterial sistêmica (geralmente, uma queda na PA sistólica ≥50 mmHg) ou uma combinação deles.[1][2][48] A MSC deve ser realizada em posição supina e ortostática, com pressão aplicada por 5 segundos em cada posição.[1] A European Society of Cardiology recomenda aplicar pressão por 10 segundos, para dar tempo para que os sintomas se desenvolvam.[48]
Respostas anormais também podem ser observadas frequentemente em pacientes sem síncope. O diagnóstico pode ser incorreto em aproximadamente um terço dos casos se for realizada apenas a MSC supina.
A MSC não deve ser realizada em pacientes que tiverem apresentado ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral (AVC) nos últimos 3 meses ou em pacientes com sopros carotídeos (a menos que os exames da carótida com Doppler excluam convincentemente uma estenose significativa da artéria carótida).[2]
Resultado
reprodução dos sintomas e pelo menos um dos seguintes fatores: >3 segundos de assistolia, bloqueio atrioventricular paroxístico ou uma queda acentuada na pressão arterial sistêmica (geralmente, uma queda na PA sistólica ≥50 mmHg)
loop event recorder implantável
Exame
Usado se os eventos forem relativamente infrequentes (<1 ou 2 por mês) e houver suspeita de arritmia.
Resultado
descarta bradiarritmia ou taquiarritmia
estudo eletrofisiológico
Exame
Indicado com pouca frequência.[1] Pode ser usado na presença de cardiopatia estrutural com suspeita de taquiarritmia ou em pacientes que possam estar apresentando bloqueio de condução de alto grau intermitente. Ele também é indicado se houver suspeita de taquicardia supraventricular paroxística como causa dos sintomas, principalmente se o paciente descrever palpitações antes da síncope.
Resultado
descarta longo tempo de recuperação do nó sinusal, doença de condução infra-hissiana, taquicardia ventricular induzível
manobra de Valsalva
Exame
A manobra de Valsalva é usada para avaliar a integridade do arco reflexo barorreceptor arterial, e pode indicar a presença de insuficiência autonômica, que pode causar síncope por meio da hipotensão ortostática.[2] Contudo, por si só, a manobra de Valsalva não sugere diretamente um mecanismo para síncope.
A resposta de Valsalva é testada tipicamente sob monitoramento contínuo do ECG e da PA em associação com o monitoramento do paciente quanto à ocorrência de sintomas clínicos.
Resultado
normal na síncope neuromediada ou reflexa (SNMR); pode indicar a presença de insuficiência autonômica que pode causar síncope através de hipotensão ortostática
teste ortostático ativo
Exame
O teste ortostático ativo avalia a resposta de um paciente ao movimento ativo da postura supina à ereta. Espera-se que o movimento muscular ativo impulsione mais sangue na direção da circulação central para fornecer o aumento do débito cardíaco exigido pela postura ereta. A hipotensão inicial ocorre na posição ortostática ativa, mas não na inclinação. Para detectar a diminuição da pressão, é essencial o seu monitoramento (geralmente não invasivo) a cada batimento. Um período ≥3 minutos em posição ortostática ativa também pode demonstrar a diminuição posterior da PA, indicativa de hipotensão ortostática clássica (hipotensão ortostática tardia).[1][48]
Resultado
para descartar hipotensão ortostática
teste pressor ao frio
Exame
O teste pressor ao frio é realizado com a imersão da mão em um recipiente com água gelada, geralmente por 1 minuto. Quaisquer alterações na pressão arterial e frequência cardíaca são registradas. Ele não tem sido usado para identificar um diagnóstico específico.
Resultado
pode fornecer informações sobre a integridade do reflexo autonômico
teste da tosse
Exame
A tosse induzida pode ajudar a avaliar a suscetibilidade à síncope por tosse (tussígena), mas poucos dados estão disponíveis.[52] Como na massagem do seio carotídeo, esse teste pode ser mais bem realizado com o paciente em postura ereta.
Os critérios de diagnóstico para resposta hemodinâmica à tosse induzida ainda precisam ser determinados.
Resultado
para descartar suscetibilidade à síncope por tosse
Novos exames
teste de adenosina trifosfato (ATP)
Exame
O valor da administração de ATP em bolus continua a ser controverso.[2] O teste de ATP pode ser útil para identificar uma forma de síncope associada a um bloqueio atrioventricular (AV) paroxístico neuromediado em certos idosos nos quais outras causas tenham sido descartadas, e pode orientar a decisão para iniciar o marca-passo permanente ao revelar doença nodal AV oculta em indivíduos suscetíveis.[1] O valor diagnóstico e preditivo do teste ainda precisa ser confirmado por estudos prospectivos. Na ausência de dados suficientes, o teste pode ser considerado ao final da investigação diagnóstica.
O protocolo mais rigorosamente testado envolve a injeção em bolus de 20 mg de ATP em uma veia braquial em um paciente em posição supina submetido a monitoramento contínuo por ECG.[49] A PA é monitorada de forma não invasiva.
O desfecho do teste (positivo ou negativo) depende da duração da pausa cardíaca induzida por ATP. Uma pausa >10 segundos, mesmo se interrompida por batimentos de escape, é definida como anormal. Alguns relatos sugerem que uma pausa >6 segundos é suficiente para declarar o teste anormal.[50] Para os pacientes com respostas anormais, a reprodutibilidade é de aproximadamente 80% em curto e longo prazos.
Em virtude da possibilidade de reações broncoespásticas, o teste de ATP é contraindicado em pacientes comprovadamente com asma.
Resultado
identifica a forma da síncope associada a um bloqueio AV paroxístico presumivelmente neuromediado em certos idosos
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