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Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Kleincellige en niet-kleincellige longkanker: diagnose, behandeling en opvolgingPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013Cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules : diagnostic, traitement et suiviPublicada por: KCEÚltima publicação: 2013

Os esquemas de tratamento variam dependendo do estádio do câncer.[5][32]​​

  • Estádio limitado: doença confinada ao hemitórax ipsilateral, que pode ser enquadrada com segurança em um campo de radiação tolerável.

  • Estádio extensivo: todas as outras doenças, incluindo doença metastática e derrames pleurais/pericárdicos malignos.

Há diversas variações e combinações de fatores envolvidos na avaliação de cada paciente. Os cuidados dos pacientes com câncer pulmonar de células pequenas (CPCP) devem ser realizados por uma equipe multidisciplinar, em um centro oncológico especializado.

Todos os agentes quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopécia e fadiga. Outros efeitos adversos são específicos do agente.

Doença limitada

Os pacientes com CPCP em estádio limitado são tratados com quimioterapia e radioterapia (RT) concomitantes.[50][51]​​​ Geralmente, a quimioterapia consiste em cisplatina e etoposídeo, embora a carboplatina seja frequentemente substituída por cisplatina.[5][32]​​​ A RT concomitante é recomendada.[50][51]​​​ A RT precoce (administrada com o ciclo 1 ou 2 da quimioterapia) é preferível à administrada mais tardiamente, no transcorrer da quimioterapia.[51][52]​​​ A dosagem da radiação em duas vezes ao dia (45 Gy em frações de 1.5 Gy) é preferencial, embora a dosagem de uma vez ao dia (aproximadamente 60-70 Gy em frações de 2 Gy) pode ser aceitável se a dosagem de duas vezes ao dia não for viável.[53][54][55]

O durvalumabe, um anticorpo monoclonal anti-ligante de morte celular programada 1 (PD-L1), é recomendado como terapia de consolidação por até 2 anos para pacientes com CPCP em estádio limitado cuja doença não evoluiu após quimioterapia e radioterapia simultâneas à base de platina.[5][56][57]​​ A irradiação craniana profilática, se considerada, deve ser administrada antes da terapia de consolidação com durvalumabe.[5]

A intervenção cirúrgica tem uso limitado no CPCP porque a maioria dos pacientes já se apresenta com doença avançada. Para os raros pacientes que têm uma massa pulmonar isolada, sem evidência radiográfica de linfadenopatia, é recomendado que seja realizada uma mediastinoscopia pré-operatória para confirmar o estádio N0. Para esses pacientes, a ressecção cirúrgica, geralmente uma lobectomia, é uma escolha sensata. Deve ser administrada quimioterapia pós-operatória. Os pacientes com CPCP de estágio limitado removido com status N2 devem receber radiação mediastinal além da quimioterapia; a radiação pós-operatória pode ser considerada nos pacientes com status N1.[5][32][58]​​

A lobectomia envolve a divisão das artérias pulmonares lobares, das veias pulmonares, dos brônquios associados, dos linfonodos hilares e remoção em bloco. Em geral, o acesso ao tórax é feito por toracotomia, embora técnicas minimamente invasivas (isto é, cirurgia toracoscópica videoassistida) estejam sendo preferidas devido ao menor tempo de hospitalização e a menos dor no período pós-operatório. Recomenda-se a coleta de amostra ou a dissecção dos linfonodos mediastinais.

As diretrizes dos EUA recomendam exercícios pré-operatórios para pessoas submetidas a cirurgias para câncer pulmonar, pois podem levar a uma internação hospitalar mais curta e reduzir o risco de complicações pós-operatórias.[59]​ Recomenda-se exercícios aeróbicos e de resistência durante o tratamento com intenção curativa para reduzir os efeitos adversos do tratamento.[59]​

Consulte Câncer pulmonar de células não pequenas para obter detalhes cirúrgicos adicionais.

Doença extensiva

Os pacientes com CPCP em estágio extenso geralmente recebem quimioterapia associada a imunoterapia por 4 a 6 ciclos seguidos de imunoterapia de manutenção até a progressão da doença ou toxicidades inaceitáveis.[5][32]​​​​[60][61]​​​ Os esquemas comumente usados incluem cisplatina associada a etoposídeo e durvalumabe, ou carboplatina associada a etoposídeo e atezolizumabe ou durvalumabe. Atezolizumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de atezolizumabe) pode ser substituído por atezolizumabe.[5]​ Atezolizumabe ou durvalumabe (inibidores do checkpoint imunológico) podem ser omitidos se houver contraindicações aos inibidores do checkpoint imunológico. Cisplatina ou carboplatina associada a irinotecano é uma opção adicional.[5][32]

Os inibidores do checkpoint imunológico podem causar eventos adversos mediados imunologicamente únicos que não são observados com a quimioterapia citotóxica tradicional, como pneumonite, colite, dermatite, miosite e hipotireoidismo, entre outros. A consciência da variedade de possíveis eventos adversos mediados imunologicamente, tanto por parte do profissional da saúde quanto do paciente, é fundamental para o reconhecimento precoce e a mitigação das interações entre medicamentos.[62][63]​ Os inibidores do checkpoint imunológico não devem ser usados em pacientes que estão atualmente recebendo ou já receberam inibidores de tirosina quinase (TKIs); toxicidade foi relatada com administração concomitante e sequencial de imunoterapia e TKI em ensaios de câncer pulmonar de células não pequenas.[5][64]​​​​​

É importante observar que o tratamento de manutenção com imunoterapia combinada (nivolumabe associado a ipilimumabe) não melhorou a sobrevida global em comparação com a imunoterapia com agente único e, portanto, não é recomendado no cenário de primeira linha.[65]

A RT pode ser usada como paliativo nos sítios sintomáticos, incluindo pulmões, ossos e cérebro. A RT torácica pode ser considerada para os pacientes com sítios limitados de doença metastática, que conseguem uma resposta extratorácica completa e apresentam pelo menos uma resposta intratorácica parcial à quimioterapia inicial, para adiar ou evitar a recidiva sintomática da doença.[51][66][67]

Irradiação craniana profilática (ICP)

Os pacientes com CPCP apresentam alto risco de desenvolver metástases cerebrais. Estudos randomizados demonstraram que a ICP oferece um benefício de sobrevida aos pacientes que respondem à terapia inicial. Os dados são mais distintos na doença em estádio limitado do que em estádio extensivo.[51][68][69]

Estudos tentaram elucidar o possível benefício da ICP no CPCP em estádio extensivo. Um ensaio clínico randomizado comparando a ICP à observação foi realizado em pacientes com CPCP em estádio extensivo e demonstrou uma menor incidência de metástases cerebrais sintomáticas e aumento de sobrevida livre de doença e de sobrevida global no grupo da ICP; no entanto, esse estudo foi criticado, pois não solicitou que os pacientes realizassem uma ressonância nuclear magnética (RNM) no rastreamento e, portanto, não está claro se os pacientes estavam recebendo ICP ou radiação terapêutica.[70] Um estudo randomizado comparando a ICP com a observação (vigilância por RNM) na doença em estádio extensivo foi interrompido precocemente por inaptidão e, embora tenha havido uma diminuição na incidência de metástases cerebrais, a sobrevida global foi pior, embora não estatisticamente significativa, com a ICP.[68]

Entre os pacientes que recebem ICP, a dose recomendada é de 25 Gy em frações de 2.5 Gy. Em um estudo randomizado não foram observadas diferenças na incidência de metástases cerebrais em 2 anos, entre os esquemas de 25 Gy e de 36 Gy, mas houve aumento de toxicidade com a dose mais alta.[71][72] A ICP não é recomendada para os pacientes com capacidade funcional insatisfatória ou com função mental comprometida. Dependendo das características específicas do paciente e da doença, a vigilância de rotina por RNM cranioencefálica pode ser uma alternativa à ICP.[51]

Recidiva

Há diversos medicamentos quimioterápicos e combinações que podem ser usados se um protocolo clínico não for possível, embora as taxas de resposta para CPCP recidivado sejam baixas. No entanto, o tempo até a recidiva pode ajudar a informar as decisões de tratamento para pacientes com CPCP recidivado.[5]

Recidiva após 6 meses (sensível à platina)

As diretrizes dos EUA recomendam o esquema original ou semelhante à base de platina como terapia sistêmica subsequente para pacientes com intervalo sem tratamento >6 meses.[5]

Uma metanálise de dados de estudos observacionais e randomizados revelou que a quimioterapia dupla com platina esteve associada a uma taxa de resposta objetiva e a uma taxa de controle da doença significativamente maiores em pacientes com CPCP recidivado em comparação com esquemas não baseados em platina.[73]

Recidiva dentro de 6 meses (resistente à platina)

Pode-se considerar o esquema original ou semelhante à base de platina para pacientes com recidiva precoce (intervalo sem tratamento de pelo menos 3 a 6 meses).[5][32]​​

O nivolumabe ou o pembrolizumabe (inibidores do checkpoint imunológico) como agente único são listados como opções de tratamento subsequentes para pacientes com CPCP recidivado com intervalo sem tratamento ≤6 meses.[5][32]​ Nivolumabe/hialuronidase (uma formulação subcutânea de nivolumabe) pode substituir o nivolumabe.[5]​ Entretanto, o nivolumabe não melhorou a sobrevida versus a quimioterapia em um estudo randomizado aberto de fase III de CPCP recidivado.[74]​ O uso de nivolumabe ou pembrolizumabe em pacientes com progressão da doença enquanto recebem atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção é desencorajado.[5]​

A resposta dos pacientes com doença resistente ou refratária (intervalo sem tratamento <3 meses ou ≤6 meses para orientação europeia e norte-americana, respetivamente) às terapêuticas subsequentes é fraca e um ensaio clínico pode ser a opção preferencial.[5][32]

Para os pacientes com doença intratorácica sintomática ou com metástases à distância que causam sintomas dolorosos, a radioterapia paliativa deve ser considerada.

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