Considerações de urgência

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A elevação grave da pressão arterial (pressão arterial sistólica >180 mmHg ou pressão arterial diastólica >120 mmHg) associada a evidências de lesão aguda em órgãos-alvo é considerada uma emergência hipertensiva.[2]​ Esta é uma ameaça imediata ao sistema cardiovascular e ao paciente.

As emergências hipertensivas incluem a encefalopatia hipertensiva, a insuficiência ventricular esquerda hipertensiva e a dissecção de aorta aguda. O tratamento dessas afecções inclui o tratamento imediato em um cenário de cuidados intensivos, com uma redução gradual e controlada da pressão arterial. Os exames laboratoriais iniciais devem incluir um painel completo do sangue e análise da urina para pesquisar uma causa subjacente. Testes como enzimas cardíacas, testes da função tireoidiana, catecolaminas urinárias e ácido vanilmandélico podem ser necessários. Elevações na ureia e na creatinina, níveis aumentados de sódio e fosfato, níveis altos ou baixos de potássio (particularmente no hiperaldosteronismo, como um resultado da perda renal de potássio) e acidose são alguns dos achados frequentes.

Estudos de imagens, como radiografia torácica e ultrassonografia renal, também podem ajudar a excluir etiologia subjacente. Também pode ser indicada uma tomografia computadorizada da cabeça para avaliar hemorragia intracraniana ou infarto cerebral, bem como lesões com efeito de massa. Um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é útil para avaliar isquemia cardíaca ou infarto do miocárdio, presença de hipertrofia ventricular esquerda e evidências de distúrbios eletrolíticos ou efeitos de overdose medicamentosa. Se não tratadas, essas condições são associadas a uma alta mortalidade e morbidade. Felizmente, com o uso disseminado de agentes anti-hipertensivos, essas condições são geralmente menos observadas.[40][41][42]​ Os pacientes com hipertensão grave sem evidência de lesão aguda em órgãos-alvo não devem ter a PA reduzida de forma agressiva em curto prazo.[2]

Emergências hipertensivas específicas

Encefalopatia hipertensiva

  • Trata-se de um sintoma complexo de hipertensão grave com cefaleia, vômitos, distúrbio visual, alterações do estado mental, convulsões e papiledema. Sintomas cardíacos, como angina, infarto do miocárdio e edema pulmonar, podem, ocasionalmente, ser os principais sintomas presentes.

Insuficiência ventricular esquerda hipertensiva

  • Os sintomas são aqueles da insuficiência cardíaca descompensada com falta de ar, edema pulmonar, letargia, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Uma tosse produtiva de expectoração rósea e espumosa pode ser relatada. A insuficiência cardíaca esquerda pode levar à insuficiência biventricular, e pode haver sinais de edema periférico e hepatomegalia. Geralmente, indica-se um ecocardiograma, e o exame de imagem das artérias coronarianas pode ser útil porque a isquemia cardíaca reversível pode melhorar os sintomas e o prognóstico.

Dissecção aguda da aorta

  • Manifesta-se, tipicamente, com dor torácica intensa e aguda, acompanhada de características de um "rasgo" ou "ruptura". Pode irradiar para as costas ou para a mandíbula. Síncope, cognição alterada e ansiedade são sintomas neurológicos comuns. Uma diferença >20 mmHg na pressão arterial entre os braços é sugestiva, mas não diagnóstica, de dissecção aguda da aorta. O tratamento depende da parte da aorta que está afetada e pode incluir reparo cirúrgico, implante de stent endovascular ou apenas terapia medicamentosa. Todos os pacientes requerem monitoração rigorosa e tratamento intensivo da pressão arterial e do pulso, geralmente em unidade de terapia intensiva ou de alta dependência, com acompanhamento por um especialista.

Consulte Emergências hipertensivas.

Outras considerações de urgência

Hipertensão maligna ou grave

  • A hipertensão maligna está associada a danos orgânicos potencialmente irreversíveis mediados pela hipertensão, que ocorrem ao longo de dias ou semanas, em vez de minutos. Ela é caracterizada por uma pressão arterial muito alta associada a alterações retinianas bilaterais, inclusive exsudatos e hemorragias, com ou sem papiledema. Os sintomas mais comuns incluem cefaleia (frequentemente occipital), distúrbios visuais, dor torácica, dispneia e deficits neurológicos. As consequências incluem infarto ou hemorragia cerebrais, cegueira ou paralisia transitórias, convulsões, estupor ou coma. A hipertensão maligna geralmente tem uma causa renal. A presença de proteinúria, hematúria microscópica, eritrócitos e de cilindros hialinos na urina é típica. Consulte Emergências hipertensivas.

Pressão arterial alta assintomática

  • Trata-se de uma ocorrência comum, em que o paciente assintomático (hipertenso conhecido sob tratamento ou cuja hipertensão ainda não era conhecida) apresenta leituras muito altas na faixa da "hipertensão grave". Se houver sinais de envolvimento retiniano, o paciente deverá ser tratado de acordo com as diretrizes para "hipertensão maligna" ou "hipertensão grave". Entretanto, se não houver envolvimento de órgãos mediados pela hipertensão, a causa da pressão arterial alta deverá ser avaliada.

  • Se o paciente já estiver tomando anti-hipertensivos, deve-se verificar sua adesão terapêutica ou o agravamento da função renal. Se tiver ocorrido aumento da pressão arterial ao longo tempo, isso pode simplesmente refletir a necessidade de ajustar a posologia do medicamento, pois a posologia atual talvez não seja suficiente. Deve-se também pesquisar uma história de uso de substâncias ilícitas, pois isso pode causar o aumento súbito da pressão arterial. Também é importante o rastreamento de causa secundária.

  • Se o paciente nunca tiver sido exposto à terapia com anti-hipertensivos, ele deverá ser tratado como qualquer indivíduo com hipertensão recém-diagnosticada, com o rastreamento de causas secundárias, danos a órgãos-alvo e risco cardiovascular.

Pré-eclâmpsia

  • A pré-eclâmpsia é um novo episódio de hipertensão persistente, com proteinúria ou evidência de envolvimento sistêmico, que ocorre em gestantes após 20 semanas de gestação. Mulheres com pré-eclâmpsia necessitam de cuidados obstétricos especializados. Os detalhes do diagnóstico e tratamento estão além do escopo deste tópico. Consulte Pré-eclâmpsia.

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