Abordagem
A hipertensão geralmente é assintomática, mas os pacientes podem apresentar cefaleias, epistaxes, sintomas visuais ou sintomas neurológicos. Os principais objetivos de investigar a história do paciente são: identificar os sintomas sugestivos de uma causa secundária, estabelecer fatores de risco simultâneos para doença cardiovascular e pesquisar sintomas sugestivos de danos em órgãos mediados pela hipertensão.[3][7][8]
Em geral, não há sinais físicos. Entretanto, recomenda-se um exame completo para investigar sinais de doença subjacente ou danos em órgãos mediados pela hipertensão. Isso deve incluir altura, peso, circunferência da cintura, palpação e ausculta do coração e artérias carótidas, palpação de pulsos periféricos, exame neurológico e fundoscopia. Pode ocorrer ausência de sintomas ou danos a órgãos-alvo com uma história de leituras de pressão arterial normal fora do ambiente clínico em caso de pseudo-hipertensão.
Exames de rastreamento iniciais são úteis em todos os pacientes para investigar as complicações da hipertensão. Exames específicos são recomendados apenas quando a suspeita clínica de uma causa subjacente secundária é alta, pois a maioria dos pacientes apresenta hipertensão essencial (primária).
Medição da pressão arterial
Existem vários tipos de técnicas de medição da pressão arterial, cada uma com seus próprios benefícios e limitações.[46]
Medição da pressão arterial em ambiente clínico
Antes de confirmado o diagnóstico de hipertensão, é essencial que a pressão arterial seja corretamente aferida, usando-se um dispositivo preciso e clinicamente validado.[3][7][8] O paciente deve permanecer sentado em silêncio por pelo menos 5 minutos, com o braço esticado e sustentado ao nível do coração e com as costas devidamente apoiadas no encosto de uma cadeira. De preferência ele deve não ter consumido cafeína nem fumado cigarro 30 minutos antes da medição. As diretrizes canadenses recomendam dispositivos eletrônicos (oscilométricos) nos membros superiores em vez do uso de ausculta para medir a pressão arterial no cenário ambulatorial.[47]
Se for usado um aparelho automático, ele deverá ser corretamente calibrado, e a calibragem deve ser verificada pelo menos a cada 6 meses.
O tamanho certo de manguito deve ser usado; as orientações dos EUA recomendam que a porção inflável circule 80% do braço, enquanto as orientações europeias recomendam que o comprimento da porção inflável seja de 75% a 100% e a largura seja de 35% a 50% da circunferência do braço.[2][7] Deve-se registrar se um manguito de tamanho maior ou menor que o normal tiver sido usado.[2] A braçadeira deve ser posicionada ao nível do coração. As costas e o braço do paciente devem estar apoiados, pois as contrações musculares podem elevar a pressão arterial.
Em caso de ausculta, deve-se usar a campânula do estetoscópio. A braçadeira deve ser inflada a pelo menos 20 mmHg acima da pressão na qual o pulso radial desaparece, e deve ser desinflada a uma taxa de 3 mmHg/segundo aproximadamente para que seja possível identificar, com precisão, o ponto em que se ouve o primeiro som de Korotkoff. A pressão arterial diastólica em adultos é medida no ponto de desaparecimento dos sons de Korotkoff (Fase V).
A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços, devendo-se usar o braço com a leitura mais alta. Uma diferença consistente de >15 mmHg na pressão arterial sistólica entre os braços está associada a doença vascular periférica e a aumento da mortalidade por causas cardiovasculares e por todas as causas.[48] As diretrizes dos EUA recomendam pelo menos duas aferições da pressão arterial com 1-2 minutos de intervalo entre elas.[2] As orientações europeias recomendam três aferições, com medições adicionais se as aferições diferirem em >10 mmHg.[7] A pressão arterial registrada deve ser a média de pelo menos duas aferições.[2][7]
O pulso do paciente deve ser palpado para se descartar arritmia. A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que sejam realizadas múltiplas medições manuais auscultatórias da pressão arterial nos pacientes com fibrilação atrial (pois poucos dispositivos automáticos foram calibrados para uso nessa população). A ESC também recomenda medir a pressão arterial 1 minuto e 3 minutos após o paciente levantar-se de uma posição sentada/deitada para descartar hipotensão ortostática (definida como queda da pressão arterial de ≥20/10 mmHg a 1 e/ou 3 minutos depois de se ficar em pé após 5 minutos em posição sentada ou deitada).[7]
A pressão arterial automatizada em consultório (AOBP) tem o objetivo de medir a pressão arterial com mais precisão.[49][50] Várias medições são realizadas enquanto o paciente está sozinho em uma sala silenciosa, sentado com as pernas descruzadas, costas apoiadas e braço apoiado à altura do coração. Dependendo do dispositivo usado, são realizadas de 3-6 medições em um curto período, e a pressão arterial média é calculada.[51] Ao usar a AOBP, a hipertensão é definida como ≥135/85 mmHg.
Medição da pressão arterial fora do consultório
Antes de iniciar o tratamento, recomenda-se realizar o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) por 24 horas ou o monitoramento regular em domicílio para documentar a verdadeira hipertensão fora do ambiente clínico.[7][52][53][54][55] Uma metanálise que comparou o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em um cenário clínico e no domicílio constatou que nem as medições em cenário clínico nem as domiciliares tiveram sensibilidade e especificidade suficientes para serem usadas como único teste diagnóstico e que, quando isso é feito, pode resultar em substancial sobrediagnóstico.[56]
O MAPA tem muitas vantagens na medida em que ajuda a diagnosticar a "hipertensão do jaleco branco" e a hipertensão mascarada, reconhece os episódios de hipotensão sintomática e identifica padrões de imersão e surtos matutinos de pressão arterial elevada. A hipertensão mascarada é definida como uma pressão arterial normal na clínica ou consultório (<130/90 mmHg), mas elevada fora da clínica (pressão arterial ambulatorial durante o dia ou pressão arterial domiciliar >135/85 mmHg). Não há um consenso universal sobre as definições da hipertensão mensurada por monitoramento da pressão arterial fora do consultório, mas as diretrizes europeias sugerem um ponto de corte de 135/85 mmHg para o MAPA ou a pressão arterial domiciliar durante o dia.[7] As diretrizes do American College of Cardiology (ACC) dos EUA e da American Heart Association (AHA) indicam estimativas para os níveis correspondentes de PA ambulatorial em casa, durante o dia, durante a noite e em 24 horas; por exemplo, uma medição clínica da pressão arterial de 130/80 mmHg corresponde a uma pressão arterial medida em casa de 130/80 mmHg, um MAPA diurno de 130/80 mmHg, um MAPA noturno de 110/65 mmHg e um MAPA de 24 horas de 125/75 mmHg.[2]
A US Preventive Services Task Force recomenda o MAPA como método preferencial de medida da pressão arterial fora do consultório, seguido pelo monitoramento domiciliar da pressão arterial.[57]
A leitura doméstica da pressão arterial deve ser registrada usando-se um monitor validado, com o paciente sentado, com as costas e os braços apoiados, após um descanso de 5 minutos. Devem ser registradas duas leituras, com intervalo de 1-2 minutos entre elas, de manhã (antes de tomar o medicamento) e no fim do dia. As medições devem ser realizadas por pelo menos 3 dias, idealmente 7. A leitura doméstica da pressão arterial é a média de todas as medições.[7]
Rastreamento da hipertensão
Como a maioria das pessoas com hipertensão é assintomática, recomenda-se realizar medições regulares da pressão arterial paras se detectar a afecção. O ACC/AHA recomenda realizar medições anuais ap´ós uma avaliação inicial da pressão arterial. Os adultos com pressão arterial elevada devem repetir a avaliação após 3-6 meses.[2]
A European Society of Cardiology recomenda que o rastreamento oportuno da pressão arterial elevada e da hipertensão deve ser considerado pelo menos a cada 3 anos para os adultos <40 anos, e pelo menos uma vez ao ano para os adultos ≥40 anos.[7] Para os pacientes com pressão arterial elevada que não atenderem aos critérios para tratamento, a European Society of Cardiology recomenda repetir a avaliação de risco e a aferição da pressão arterial em 1 ano.[7]
Fatores de risco cardiovascular concomitantes
O estabelecimento de fatores de risco cardiovascular concomitantes é essencial para definir o risco cardiovascular geral.
Tabagismo: as investigações devem incluir o tipo de cigarro ou tabaco, a quantidade e a duração do hábito. Os pacientes têm uma tendência para sub-relatar, e os não fumantes podem ser expostos à fumaça do cigarro na própria residência quando o parceiro for fumante compulsivo.
Diabetes mellitus: trata-se de um forte fator de risco para a doença cardiovascular. A pressão arterial ideal para um paciente diabético hipertenso é de 130/80 mmHg.
Doença isquêmica do coração conhecida ou infarto do miocárdio prévio.
Acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório prévio.
Elevação do colesterol ou dos triglicerídeos: os pacientes podem não estar cientes dessa elevação caso nunca tenham feito os devidos exames.
História familiar de hipertensão, doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou doença renal.
Identificação de causa secundária
Embora a hipertensão da maioria dos pacientes seja primária/essencial, existem determinadas características que podem levar a uma suspeita de causa subjacente (hipertensão secundária):
Paciente jovem (<40 anos)
Início rápido da hipertensão
Alteração súbita nas leituras da pressão arterial quando previamente bem controlada em terapia particular
Hipertensão resistente que não responde às terapias farmacológicas.
Se houver suspeita de alguma causa secundária, a presença de sintomas específicos poderá sugerir uma causa particular e nortear investigações mais profundas:
Edema pulmonar relâmpago ou aterosclerose disseminada pode indicar estenose da artéria renal
Pernas frias podem indicar perfusão distal insuficiente secundária a coarctação da aorta
Inchaço e hipertensão gestacional devem levantar a suspeita de pré-eclâmpsia
Edema e relatos de urina espumosa em paciente não gestante podem representar síndrome nefrótica
Uma história de insuficiência renal, aumento da próstata, instrumentação uretral prévia ou cálculo renal é consistente com uropatia obstrutiva ou insuficiência renal crônica
Uma história familiar de doença renal policística, aneurismas intracranianos ou hemorragia subaracnoide em pacientes jovens (20-34 anos de idade) com hipertensão é fortemente sugestiva de doença renal policística
Causas endócrinas podem manifestar-se com vários sintomas inespecíficos, mas o feocromocitoma geralmente tem sintomas episódicos consistentes com um estado hiperadrenérgico, como ataques de pânico, sudorese, palpitações e cólicas abdominais
Sintomas de potássio baixo, como cefaleias, noctúria e parestesia, podem indicar hiperaldosteronismo, embora a maioria dos pacientes com essa condição seja normocalêmico
Sintomas típicos da síndrome de Cushing são depressão, ganho de peso, hirsutismo, hematomas recorrentes e baixa libido
Intolerância ao calor, sudorese, palpitações e perda de peso podem indicar excesso de tiroxina, enquanto letargia, constipação, ganho de peso e depressão são achados comuns com níveis baixos de tiroxina na circulação
Sintomas de dor óssea, parestesia e mialgia podem sugerir hiperparatireoidismo
A sonolência diurna excessiva em pacientes obesos, que podem reclamar também de disfunção erétil e sono não restaurador, pode ser um sintoma da síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono ou da síndromes da hipoventilação por obesidade. Os parceiros dos pacientes geralmente relatam uma história de ronco alto
As causas tóxicas incluem o uso de pílula contraceptiva oral, de anti-inflamatórios não esteroidais, ou o uso excessivo crônico de bebidas alcoólicas.
Achados físicos sugestivos de uma causa secundária incluem as seguintes condições:
Sopros renais podem ser audíveis com estenose da artéria renal
Rins aumentados podem ser palpáveis na doença renal policística. Podem ser acompanhados por hepatomegalia ou hérnia
Pode haver fístula arteriovenosa em pacientes com doença renal de estágio avançado
Sensibilidade no flanco ou aumento da próstata no exame retal pode ser sugestivo de causa de uropatia obstrutiva
Edema facial ou edema dos membros em gestantes requer coleta da urina para proteinúria como fator sugestivo de pré-eclâmpsia.
Edema em pacientes não gestantes pode ser causado por síndrome nefrótica.
Um atraso radial-femoral e uma disparidade nas leituras da pressão arterial entre os braços podem ser demonstrados com coarctação da aorta, acompanhada de sopros cardíacos sistólicos ou contínuos. Os pulsos distais podem ser fracos ou impalpáveis
A síndrome de Cushing apresenta características bem definidas, tipicamente descritas como cara de lua cheia, pernas e braços finos, obesidade truncal, estrias e flacidez da pele
Edema palpebral isolado, com pele seca e língua espessa, pode sugerir hipotireoidismo, enquanto exoftalmia, proptose e sinal de lagoftalmia sugerem hipertireoidismo devido à doença de Grave
O depósito de cálcio dentro da íris, ou palpação de tumores mandibulares, levanta a possibilidade de hiperparatireoidismo
A obesidade predispõe à síndrome da hipoventilação por obesidade. Obesidade, anormalidades maxilomandibulares e macroglossia predispõem à síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono.
O excesso crônico de bebidas alcoólicas pode resultar em uma miríade de sinais, como icterícia, hepatomegalia, nevos aranha, ascites e negligência geral com a aparência.
Danos em órgãos mediados pela hipertensão
Doenças cardiovasculares
Os sintomas da insuficiência cardíaca incluem falta de ar, edema do tornozelo, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Pode haver relato de angina. O exame pode revelar sopros cardíacos, palpitações ou frêmitos.
A hipertrofia ventricular esquerda diagnosticada por ecocardiografia ou eletrocardiograma é bem documentada. Ela tem utilidade prognóstica em pacientes com hipertensão.[58]
Doença cerebrovascular
Qualquer história de sintomas sugestivos de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral deve ser obtida. Esses sintomas podem incluir dificuldades na fala, distúrbios visuais ou neurologia focal transitória.
Sopros na carótida podem indicar estenose da artéria carótida e requerem diagnóstico por imagem duplex para determinar o fluxo sanguíneo e o grau da estenose.
Pode haver perda funcional residual após um AVC.
Insuficiência renal
Pode ser assintomática, mas sintomas urinários, como diminuição ou aumento da frequência miccional, prurido, letargia e perda de peso, podem sugerir danos renais.
Retinopatia
Em geral, é assintomática, mas pode manifestar-se com perda de visão ou cefaleias.
A retinopatia hipertensiva em fundoscopia é caracterizada por:
Estenose arteriolar (graduada de 1-4 dependendo do grau de estenose)
Deflexão arteriovenosa (constrição das veias em pontos de cruzamento)
Manchas brancas do tipo "bolas de algodão" (causadas por alterações isquêmicas)
Hemorragias em "chama de vela" ou papiledema.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatia hipertensivaDo acervo de Sunil Nadar, MBBS, FRCP, FESC, FACC e Gregory Lip, MD, FRCP, FESC, FACC [Citation ends].
Investigações iniciais
Exames de rastreamento iniciais são úteis em todos os pacientes para investigar as complicações da hipertensão.
Um eletrocardiograma (ECG) pode ser facilmente realizado é útil para investigar sinais de infarto do miocárdio (IAM) prévio ou hipertrofia ventricular esquerda (um fator prognóstico essencial). A ecocardiografia pode ser reservada para os pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca ou hipertrofia ventricular esquerda.
Uma radiografia torácica é útil para pesquisar evidências de cardiomegalia, alargamento da borda subclaviana esquerda e uma protuberância dupla no local da curvatura da aorta. Isso pode ser observado na coarctação da aorta, juntamente com a depressão das costelas em razão da grande circulação colateral.
Exames de sangue iniciais devem incluir ureia, eletrólitos e creatinina, com glicemia aleatória e colesterol sérico (como parte da avaliação do risco cardiovascular geral). Em caso de suspeita de diabetes, é necessário um exame de glicemia em jejum. Os níveis de potássio podem ser baixos em hiperaldosteronismo, mas geralmente são normais.
É realizado um exame de urina com tira reagente para pesquisar glicosúria e proteinúria; a presença de cilindros pode ajudar a determinar uma causa subjacente, como glomerulonefrite ou síndrome nefrótica.
Investigações subsequentes
Exames específicos são recomendados apenas quando a suspeita clínica de uma causa subjacente secundária é alta, pois a maioria dos pacientes apresenta hipertensão essencial. Elas incluem:
Exames de sangue
Níveis de renina e aldosterona no plasma em caso de suspeita de hiperaldosteronismo. Amostra de sangue de veia adrenal para comparar a proporção entre renina e aldosterona em cada rim. Uma proporção >2 sugere um tumor secretor de aldosterona.[59][60]
A atividade de renina no plasma é elevada na maioria dos pacientes com estenose da artéria renal e é um bom exame de rastreamento.[61] Uma angiografia renal é o exame mais específico e sensível.[62]
O cortisol salivar noturno é elevado na doença de Cushing. Isso pode ser confirmado com o exame de supressão noturna de dexametasona.[63]
Os testes da função hepática (TFHs) podem ser ferramentas úteis para rastreamento quando houver suspeita de excesso crônico de bebidas alcoólicas e disfunção hepática.
Testes da função tireoidiana, quando a história clínica sugerir hipertireoidismo ou hipotireoidismo.[7]
Os níveis séricos de cálcio podem ser medidos na possibilidade de hiperparatireoidismo.
Exames de urina
Coleta de urina de 24 horas para medir: catecolaminas, com o objetivo de se excluir um feocromocitoma; níveis proteicos quando existir suspeita de pré-eclâmpsia ou síndrome nefrótica. Entretanto, no caso de pré-eclâmpsia e síndrome nefrítica, uma taxa de creatinina urinária isolada pode oferecer resultados comparáveis.
Exames por imagem
Ultrassonografia dos rins e das glândulas suprarrenais: um pequeno rim unilateral levantaria a suspeita de pielonefrite crônica ou de estenose de artéria renal (causando atresia renal). Rins atrofiados bilateralmente são consistentes com insuficiência renal crônica. A hidronefrose pode confirmar uma causa obstrutiva. Pode ser acompanhada por uma tomografia computadorizada (TC) ou por um pielograma diante de forte suspeita de cálculo renal. Os rins policísticos são facilmente visualizados por ultrassonografia abdominal.
TC de adrenais: pode ser utilizada para localizar um feocromocitoma quando as catecolaminas urinárias forem sugestivas do diagnóstico.
Ressonância nuclear magnética (RNM): pode ser utilizada para investigar estenose da artéria renal quando a angiografia é contraindicada. Esse exame pode identificar e caracterizar uma coarctação aórtica e ser usado para planejar o tratamento adicional.[64] A RNM também é útil para diagnóstico por imagem das adrenais para localizar tumores no hiperaldosteronismo ou no feocromocitoma.
Biópsia
Biópsia renal: trata-se de um exame definitivo para revelar a causa subjacente da síndrome nefrótica.
Testes especiais para suspeita de síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)
Para o rastreamento da apneia obstrutiva do sono, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sugere considerar o modelo STOP-BANG.[36] Isso consiste em um questionário que faz perguntas sobre ronco alto, apneias testemunhadas, sonolência diurna excessiva e hipertensão combinada com o índice de massa corporal, a idade e limiares da circunferência do pescoço, além do sexo.
O nível de fadiga do paciente durante o dia pode ser avaliado com a Escala de Sonolência de Epworth.[36][65][66] [ Escala de Sonolência de Epworth (ESE) Opens in new window ] No entanto, a American Heart Association não recomenda seu uso como ferramenta de rastreamento, devido a sua baixa sensibilidade (42%).[38]
Atualmente, a polissonografia é o teste definitivo. Ela inclui eletroencefalograma, gravação de eletro-oculografia, avaliação do fluxo aéreo, eletromiografia, capnografia, manometria esofágica, eletrocardiograma (ECG) e oximetria de pulso.[36]
Consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos.
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