Abordagem

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, e a escolha depende dos sintomas, da idade da paciente e se há infecção.[1][21] Cistos pequenos e assintomáticos podem não necessitar de nenhum tratamento além do tratamento conservador.[6][19] Cistos maiores têm maior probabilidade de serem sintomáticos e, portanto, mais frequentemente necessitam de intervenção cirúrgica. As metas do manejo cirúrgico são preservar a função glandular e prevenir a recorrência da doença.[22]

Nenhuma das opções de tratamento é contraindicada em gestantes, mas o aumento do fluxo sanguíneo pélvico durante a gestação pode causar sangramento excessivo no tratamento cirúrgico.[19] A menos que o cisto obstrua a vagina (distocia dos tecidos moles), no caso de gestantes, a cirurgia deve ser protelada para depois do parto.

Pacientes assintomáticos

Um cisto de Bartholin pequeno, quiescente e assintomático deve ser ignorado e manejado com banhos de assento ou compressas quentes para auxiliar a drenagem.[23] Geralmente, nenhum tratamento adicional é necessário em mulheres <40 anos.[2][6][19] Acima dos 40 anos, é necessário considerar a possibilidade de malignidade, e a biópsia poderá ser indicada, mas os cistos assintomáticos simples podem ser tratados da mesma forma depois que a malignidade é excluída.

Sintomática

Já foram propostas várias modalidades cirúrgicas para os cistos sintomáticos, que têm como objetivo a criação de um novo óstio ductal para permitir a drenagem contínua ou a destruição do revestimento das paredes do cisto.[1] A taxa de sucesso global da cirurgia (marcada pela ausência de edema e desconforto e a aparência de um ducto de drenagem desobstruído) é de 87% até 96% em 1 ano, independentemente do método utilizado.[18] Uma revisão sistemática de 2020 não encontrou um consenso claro sobre a melhor intervenção cirúrgica.[24]

Qualquer procedimento que preserve a função e previna a formação de um abscesso é preferível à excisão da glândula.[6] A morbidade associada à excisão cirúrgica de cistos de Bartholin é mais frequente que o reconhecido geralmente e inclui celulite, recorrência, hemorragia intra e pós-operatória, hematoma e tecido cicatricial doloroso.[6]

Na ausência de celulite, a antibioticoterapia é desnecessária.[1][18] Mais de 70% das culturas de cistos de Bartholin e cerca de 33% das culturas de abscessos de Bartholin são estéreis.[13][14]

Na presença de celulite, são recomendados antibióticos de amplo espectro, pois geralmente a infecção é polimicrobiana.[13][14][15] Pacientes diabéticas com celulite precisam de observação cuidadosa, pois são suscetíveis à infecção necrosante. Deve-se considerar internação hospitalar.

Marsupialização[25]

  • Os objetivos da marsupialização são criar uma nova junção mucocutânea entre a parede do cisto e a pele dos lábios vaginais e colocá-la aproximadamente na posição normal.[10][26] Isso possibilita manter a patência da glândula de maneira a não perder a função secretora. É possível executar a mesma operação com pequenas variações, independentemente de o cisto estar infectado, roto ou ser recorrente.[12][26] No entanto, se a infecção for acompanhada por necrose e inflamação acentuada, ocorrerá o repuxamento das suturas, impossibilitando a marsupialização. É possível realizar a marsupialização com bloqueio do nervo pudendo ou anestésico local e é o tratamento de escolha de muitos médicos.[10][12]

    [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Marsupialização de um cisto de Bartholin. O local é limpo e anestesiado e, em seguida, uma incisão de 1.5 a 2 cm é feita imediatamente distal ao anel de hímen dentro do introito na região da abertura normal do ducto. A cavidade do cisto/abscesso é irrigada e as loculações são quebradas, se necessário. Em seguida, a parede do cisto/abscesso incisado é aproximada da borda da pele vestibular.Da coleção pessoal de Colleen Kennedy Stockdale; usado com permissão. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@534bb9c

  • Se ocorrer o repuxamento das suturas iniciais, será possível tentar uma sutura maior. Se também ocorrer o repuxamento da sutura maior, não deverão ser feitas mais tentativas. A abertura deverá ser o mais larga possível, de preferência grande o suficiente para acomodar 2 dedos, pois seu tamanho será reduzido pela metade em 1 a 3 semanas.[6][10][26] São recomendados dois banhos de assento diários no período pós-operatório.

  • Variações desta técnica foram descritas, incluindo o uso de laser de dióxido de carbono para criar um defeito de cisto hemostático sem o uso de sutura, curativo com gaze impregnada com iodofórmio, que é removida após 1 semana, usar drenos de borracha depois de fazer uma incisão linear no cisto ou remover uma seção oval do tecido (a técnica da janela).[12][25][27][28][29]  As possíveis vantagens da técnica da janela incluem a redução da taxa de recorrência.[12][22] Um pequeno estudo revelou que o uso de um laser de dióxido de carbono estava associado a uma recuperação da saúde sexual mais favorável do que a incisão cirúrgica.[30] Também há descrição do uso de iodo para identificar o local ideal da incisão para posicionamento anatômico do óstio.[31]

  • São complicações da marsupialização dor moderada, formação de hematoma, cicatrização prolongada e dispareunia decorrente da cicatrização.[1][18] A taxa de recorrência é entre 2% e 25%.[1][12]

Drenagem com cateter

  • O cateter Word constitui um tratamento ambulatorial seguro, simples e eficaz e é uma alternativa razoável à marsupialização.[17] A incisão para o cateter deve ser feita com lâmina de bisturi número 11 e posicionada externamente ao anel do hímen, dentro do introito na região da abertura normal do ducto. Se o cisto estiver muito profundo, a colocação do cateter será difícil e talvez inviável. O uso clínico é limitado pela disponibilidade e a tendência do cateter de se deslocar.[32] O cateter tem o tamanho de um cateter de Foley 10F com uma haste de 2 a 3 cm. Uma tampa lacrada é instalada em uma das pontas, e um balão inflável de látex com capacidade de 5 mL é colocado na outra ponta.[6] O cateter deve permanecer no local por 4 a 6 semanas, a fim de permitir a epitelização de um trato.[2][6] A dor ou o desconforto contínuo 24 horas após a inserção indica que o bulbo é grande demais. Isso pode ser facilmente corrigido removendo-se uma parte do fluido do bulbo.

    [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Inserção de um cateter Word para tratar um cisto de Bartholin. O local é limpo e anestesiado e, em seguida, é feita uma pequena incisão (3 a 4 mm) na cavidade do cisto/abscesso (paralela ao anel do hímen). O cateter Word é introduzido na cavidade do cisto/abscesso após a drenagem do conteúdo. O balão é preenchido com soro fisiológico estéril e uma sutura é amarrada ao redor do cateter para evitar vazamento ou deflação. A extremidade do cateter é então colocada na vagina.Da coleção pessoal de Colleen Kennedy Stockdale; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2d0d3c3

  • Um estudo analisou a qualidade de vida e a atividade sexual de 30 mulheres com cisto ou abscesso de Bartholin durante o tratamento com um cateter Word e constatou que o desconforto e a dor na atividade sexual diminuíram significativamente da apresentação inicial até o fim do tratamento.[33] Embora atualmente esse seja o único estudo a tratar da qualidade de vida e atividade sexual durante o tratamento de cisto de Bartholin, os achados são limitados pela metodologia, incluindo a ausência de grupo-controle.

    Outro estudo relatou taxas de recorrência similares entre mulheres com abscesso ou cisto recorrente na glândula de Bartholin que foram randomizadas para tratamento com um cateter de Word ou marsupialização (12% vs. 10%, respectivamente, em 1 ano de tratamento, P = 0.70).[34] O tratamento com um cateter de Word foi associado a menos dor durante o período de 24 horas pós-procedimento e a um intervalo de tempo menor entre o diagnóstico e a intervenção.[34]

  • Um cateter em anel de Jacobi cria 2 tratos de drenagem em vez de 1, e é considerado tão eficaz quanto um cateter Word.[35] Há descrição de uma técnica semelhante que emprega um pequeno cateter em anel produzido com tubo do escalpe Vacutainer®. Um pedaço de sutura Vicryl é passado pelo lúmen, e o tubo é puxado por 2 pequenas incisões perfurantes na cavidade do cisto e amarrado para criar uma alça.[32]

Excisão

  • A excisão do cisto do ducto ou da glândula era o tratamento primário padrão de um cisto de Bartholin até o final da década de 1960.[1] Ela deixou de ser o tratamento de escolha para cirurgia primária, mas pode ser necessária para cistos recorrentes. Apesar disso, um estudo observacional de 2019 em hospitais universitários franceses revelou que a excisão da glândula foi o tratamento mais usado para os cistos de Bartholin (68.5%), seguido pela marsupialização (22.5%).[9] A ausência de uma glândula de Bartholin pode causar ressecamento da vulva, com prurido intenso, queimação e dispareunia.[10][19][26][36]

  • A excisão deve ser realizada por um cirurgião ginecológico experiente, com o uso de anestesia geral, em virtude da possibilidade de sangramento excessivo do plexo venoso subjacente.[1][12][16][19] A excisão poderá ser difícil quando várias tentativas prévias foram feitas com o objetivo de drenar um cisto ou um abscesso, tendo levado à formação de adesões. Não deve ser realizada na presença de infecção ativa.[12] A parafina líquida pode auxiliar na dissecção.[16]

  • São complicações da excisão hemorragia, formação de hematomas, celulite, sepse, danos ao reto, deformidade estética e formação de tecido cicatricial.[12][16][19][22]

Cauterização com nitrato de prata

  • O nitrato de prata é um agente esclerosante químico e germicida custo-efetivo. Há descrição do seu uso no tratamento ambulatorial de cistos e abscessos.[12][37] Entre os benefícios da aplicação do nitrato de prata estão baixa taxa de morbidade precoce e tardia, baixa taxa de recorrência e não utilização de suturas.[37] Um ensaio clínico randomizado e controlado prospectivo constatou que o uso de nitrato de prata e a marsupialização foram igualmente eficazes, sendo menor a formação de cicatriz observada com o uso de nitrato de prata.[38] As complicações incluem queimaduras químicas dos lábios vaginais ou da mucosa adjacente, edema dos lábios vaginais, secreção hemorrágica ou purulenta e recorrência do cisto.[12]

Escleroterapia com álcool

  • Comparada à aspiração, a escleroterapia com instilação de álcool reduziu o tempo de tratamento, com baixa taxa de recorrência.[21] A evacuação completa do álcool injetado é essencial para evitar a necrose da parede do cisto. Comparada ao nitrato de prata, a escleroterapia com álcool apresentou igual eficácia, com menos complicações e um tempo de cicatrização menor. Não houve recorrências no acompanhamento de 24 meses.

abscesso de Bartholin

Se a ruptura de um abscesso ocorrer espontaneamente, o manejo conservador com banhos de assento regulares, antibióticos de amplo espectro e analgesia, em geral, será o suficiente.[19] É possível tratar abscessos pequenos com a aplicação local de curativos quentes e umedecidos ou banhos de assento regulares. Isso promove a drenagem espontânea do abscesso ou a evolução para um estágio adequado para incisão e drenagem.[6][19] Há recorrência do abscesso após a incisão e a drenagem em até 15% dos casos. Ocasionalmente, o tratamento precoce da infecção com antibióticos de amplo espectro previne a formação do abscesso. Um estudo observacional de 2019 em hospitais universitários franceses revelou que a incisão e a drenagem eram o tratamento mais usado para os abscessos de Bartholin (87%), seguidos pela marsupialização (13%).[9]

Após a drenagem (espontânea ou cirúrgica), é recomendável um tratamento com antibióticos de amplo espectro. Também é possível considerar o uso de um cateter. A proteção da cavidade ou a permanência de um cateter in situ promove a formação de um trato de drenagem e pode reduzir o risco de recorrência.[32] Métodos cirúrgicos definitivos são, preferencialmente, adiados até a remissão da infecção e da inflamação ativas. Não há evidências que deem suporte a uma estratégia de manejo específica, e pode haver recorrência dos abscessos.[24]

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