Abordagem
As opções de manejo em pacientes com um diagnóstico confirmado incluem observação e monitoramento, terapêutica antimicrobiana oral ou parenteral, e/ou exsanguineotransfusão, dependendo da gravidade da doença. O objetivo do tratamento é reduzir os sintomas da doença e eliminar a parasitemia, enquanto previnem-se complicações da doença. As recomendações de tratamento atuais apresentadas são para Babesia microti.
Pacientes assintomáticos
A observação é suficiente em pacientes assintomáticos. A terapêutica antimicrobiana não é necessária, a menos que sejam observados parasitas no esfregaço de sangue por mais de 1 mês. O monitoramento da parasitemia usando reação em cadeia da polimerase não é indicado em hospedeiros imunocompetentes assintomáticos.[31]
Pacientes sintomáticos: doença leve a moderada
Geralmente, esses pacientes são imunocompetentes, apresentam sintomas leves a moderados, têm parasitemia <4%, têm a marcha preservada e não precisam de internação hospitalar.[31]
Azitromicina associada a atovaquona é a opção de tratamento de primeira linha, pois é clinicamente eficaz e bem tolerada. A azitromicina reduz levemente o risco de estenose pilórica em bebês <6 semanas de idade e, portanto, deve ser usada com precaução nessa faixa etária.[6][31]
Clindamicina associada a quinina é uma opção alternativa. Essa combinação é menos usada, pois é frequentemente associada a efeitos adversos, como zumbido, vertigem e irritação gastrointestinal. No entanto, pode ser considerada quando azitromicina associada a atovaquona não for tolerada ou não estiver disponível. Clindamicina associada a quinina é preferível quando a parasitemia e os sintomas não melhoraram após o uso de atovaquona associada a azitromicina.[6][31]
O ciclo de tratamento é de 7 a 10 dias. A duração do tratamento também pode precisar ser estendida para pelo menos 6 semanas em pacientes com imunocomprometimento. Geralmente, a melhora clínica ocorre alguns dias após o início do tratamento. Febre e parasitas no esfregaço sanguíneo geralmente desaparecem em uma semana. O monitoramento da parasitemia usando esfregaço de sangue periférico é recomendado durante o tratamento da doença aguda; no entanto, o teste não é recomendado após o desaparecimento dos sintomas. A fadiga e a parasitemia de grau baixo podem persistir por semanas ou meses após o tratamento. Monitoramento e tratamento adicionais raramente são necessários nesses pacientes, pois raramente ocorre recidiva.[6][31]
O monitoramento da parasitemia durante o tratamento da doença aguda usando esfregaço de sangue periférico é recomendado; no entanto, o teste não é recomendado após o desaparecimento dos sintomas.[31]
Pacientes sintomáticos: doença grave aguda
Os pacientes devem ser internados no hospital e tratados com uma das seguintes combinações:
Azitromicina intravenosa associada a atovaquona oral; ou
Clindamicina intravenosa associada a quinina oral.
A azitromicina associada a atovaquona é a opção de tratamento de primeira linha, pois é clinicamente efetiva e bem tolerada. A azitromicina aumenta levemente o risco de estenose pilórica em bebês <6 semanas de idade e, portanto, deve ser usada com precaução nessa faixa etária. A clindamicina associada a quinina é uma opção alternativa quando a parasitemia e os sintomas não tiverem diminuído após o início de azitromicina associada a atovaquona (ou o paciente não puder tomar azitromicina associada a atovaquona). Ela também é a opção de primeira escolha nas crianças, pois não há evidências para o uso de azitromicina associada a atovaquona nessa faixa etária. Alguns especialistas podem usar quinidina intravenosa em vez de quinina oral; no entanto, a quinidina não está mais disponível em alguns países.[6][31]
O agravamento dos sintomas ou o aumento da parasitemia apesar do uso de azitromicina associada a atovaquona, seguido de clindamicina associada a quinina, deve justificar a consideração de um esquema antimicrobiano alternativo.[31] Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema adequado.
O tratamento com antibiótico intravenoso deve continuar até o desaparecimento dos sintomas, antes que o paciente seja passado a uma terapia totalmente oral. Normalmente, o ciclo do tratamento é de 7 a 10 dias no total.[31] Pode ser necessária uma terapia mais longa para pacientes com uma parasitemia muito alta ou para aqueles com sintomas graves ou persistentes, embora nenhum estudo controlado tenha avaliado a terapia prolongada. A duração do tratamento também pode precisar ser estendida para pelo menos 6 semanas em pacientes com imunocomprometimento.[6][31][34]
Cuidados de suporte agressivos (por exemplo, terapia vasopressora, ventilação mecânica, diálise) podem ser necessários em alguns pacientes.[36] Os casos de infecção com B divergens e espécies semelhantes a B divergens (como MO-1) são considerados emergências médicas e devem ser tratados como tal. A consultoria de um especialista em cuidados intensivos e doenças infecciosas é recomendada.
A exsanguineotransfusão com uso de eritrócitos reduz com rapidez a parasitemia, ao substituir os eritrócitos parasitados por outros não parasitados. Pode ser considerada para pacientes com parasitemia em alto grau (>10%) ou para aqueles que apresentam uma ou mais das seguintes características: anemia hemolítica grave e/ou comprometimento pulmonar, renal ou hepático grave. Em casos de babesiose que representa risco de vida, os potenciais benefícios da exsanguineotransfusão provavelmente superam os potenciais riscos. Os efeitos adversos incluem reações à transfusão, agravamento da trombocitopenia e complicações associadas a dispositivos de acesso venoso. Recomenda-se uma consulta com um médico especialista em transfusão ou um hematologista, em conjunto com um especialista em doenças infecciosas.[6][31] Não há publicações de ensaios de comparações sistemáticas entre a terapêutica antimicrobiana isolada e a terapêutica antimicrobiana associada a exsanguineotransfusão.
Um monitoramento clínico e laboratorial rigoroso, incluindo hemograma completo, função renal e hepática e esfregaço de sangue periférico é essencial para garantir a melhora clínica, redução da parasitemia, e melhora de outras alterações laboratoriais, como anemia ou disfunção renal. Em pacientes imunocomprometidos que apresentam doença grave, o esfregaço de sangue periférico deve ser monitorado pelo menos diariamente até que a parasitemia esteja <4%. Depois disso, os esfregaços de sangue devem ser obtidos pelo menos semanalmente até que nenhum parasita seja detectado. A reação em cadeia da polimerase deve ser considerada se os esfregaços de sangue estiverem negativos, mas os sintomas persistirem. Não há abordagem padronizada para monitorar pacientes altamente imunocomprometidos, mas o monitoramento clínico e laboratorial rigoroso é importante.[31] Os pacientes podem ter baixos níveis persistentes de parasitemia por meses após concluir o tratamento.
Pacientes com sintomas persistentes ou com doença especialmente grave apesar da terapia apropriada, podem ter coinfecção com Borrelia burgdorferi ou Anaplasma phagocytophilum, ou ambos. Aqueles que foram coinfectados devem ser tratados de maneira adequada. Uma imunodeficiência subjacente também deve ser excluída em pacientes com doença grave ou prolongada apesar da terapia adequada. Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.
Doença recorrente ou refratária
Parasitemia recorrente ou prolongada é observada mais frequentemente em pessoas imunocomprometidas, sobretudo em pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV).[1]
Esfregaço de sangue periférico e/ou reação em cadeia da polimerase devem ser realizados, se houver recidiva dos sintomas.[31]
Se os parasitas forem observados no esfregaço sanguíneo, ou se o DNA babesial for detectado pela reação em cadeia da polimerase mais de 3 meses após o tratamento inicial, independentemente dos sintomas, poderá ser necessária a repetição do tratamento com uma terapia antibabesial, adaptada à gravidade da doença recorrente.[34] Uma consulta com um especialista em doenças infecciosas é recomendada.
As opções alternativas de antibióticos usados para doença refratária em pacientes imunocomprometidos incluem:[31]
Atovaquona associada a azitromicina associada a clindamicina
Atovaquona associada a clindamicina
Atovaquona/proguanil associada a azitromicina
Atovaquona associada a azitromicina associada a clindamicina associada a quinina.
No entanto, esses esquemas têm evidência de eficácia limitada
A resistência clínica à terapia foi documentada em alguns pacientes gravemente imunocomprometidos que exigiram vários ciclos de terapia.[37] Nesses casos, foi necessária terapia prolongada para a cura.
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