Etiologia

Bronquite crônica, bronquite aguda e, menos comumente, tuberculose e bronquiectasia foram relatadas como as principais causas de hemoptise.[8][9] Malignidade é uma causa comum de hemoptise maciça ou com risco de vida.[3]

Anatomia vascular pulmonar

A árvore traqueobrônquica e os pulmões têm uma circulação dupla:

  • Artérias brônquicas (circulação sistêmica)

  • Artérias pulmonares.

As artérias brônquicas são ramos da aorta ou de suas tributárias, as artérias intercostais, e carregam pressões arteriais sistêmicas que perfundem as vias aéreas adjacentes até o nível dos bronquíolos terminais. As artérias brônquicas abastecem o mediastino, os linfonodos hilares e a pleura visceral.

A artéria pulmonar é um sistema de baixa pressão, com pressões sistólicas normais que variam de 15 a 20 mmHg e pressões diastólicas de 5 a 10 mmHg. Esses vasos abastecem o parênquima pulmonar e os bronquíolos respiratórios. As conexões anastomóticas entre a circulação brônquica e a circulação pulmonar contribuem para o shunt direito-esquerdo fisiológico.[1]

Evidências clínicas, radiológicas e patológicas demonstraram que a circulação sistêmica (artérias brônquicas) é responsável pela maioria dos casos de hemoptise.[10]

A hemoptise da circulação pulmonar pode ocorrer na ruptura da artéria pulmonar induzida por cateter, vasculite, aneurismas da artéria pulmonar decorrentes de doença vascular do colágeno, infecção pulmonar necrótica ou malformação arteriovenosa pulmonar, como na telangiectasia hemorrágica hereditária.[11][12][13]

Infecciosa

Infecção é uma das causas mais comuns de hemoptise.

  • Pneumonia: pode provocar hemoptise ao causar necrose dos vasos brônquicos adjacentes ou ulceração local da mucosa.

  • Tuberculose fibrótica crônica: a hemoptise é causada pela ruptura de aneurismas de Rasmussen ou por artérias pulmonares ectásicas (com enfraquecimento da túnica adventícia e da túnica média dos vasos) que atravessam as cavidades tuberculosas.

  • Bronquiectasia: a inflamação crônica das vias aéreas resulta em aumento da tortuosidade da artéria brônquica, bem como na proliferação dos leitos capilares e do plexo vascular peribrônquico. A destruição inflamatória recorrente e cicatrização levam a anastomoses vasculares broncopulmonares.[14][15][16]

  • Abscesso pulmonar: a patogênese da hemoptise não é inteiramente clara, mas pode ser provocada pela progressão de processos inflamatórios locais que causam necrose dos ramos da artéria pulmonar.[17]

  • Mucormicose: pode causar hemoptise maciça.[18]

Neoplásica

Na neoplasia, existe um aumento do fornecimento da artéria brônquica para a região do tumor. A hemoptise resulta da necrose, da invasão da mucosa ou da invasão local direta dos vasos sanguíneos. A hemoptise maciça pode ocorrer quando a invasão tumoral em um vaso sanguíneo e sua via aérea adjacente resulta em fístula vascular das vias aéreas.

Iatrogênica

Hemoptise pode ocorrer por intubação traumática, broncoscopia, biópsia pulmonar e manobras terapêuticas endobrônquicas. A hemoptise fatal maciça pode raramente acontecer a partir da erosão de uma traqueostomia ou laringectomia em uma artéria inominada (braquiocefálica).

Outras causas incluem ruptura da artéria pulmonar induzida por cateter ou infarto. Hemoptise induzida por medicamentos pode ocorrer com exposição a anticoagulantes, aspirina e agentes trombolíticos.

Vasculítica

Hemoptise pode ser encontrada em pacientes com hemorragia pulmonar decorrente de vasculite de pequenos vasos (como granulomatose com poliangiite [anteriormente granulomatose de Wegener]) e pode ser o sintoma manifesto em alguns pacientes.

Os mecanismos responsáveis pela hemoptise nas vasculites são múltiplos. No entanto, o mais importante é a capilarite alveolar hemorrágica pulmonar. Ela envolve infiltração neutrofílica dos septos alveolares, onde a ruptura das membranas basais alvéolo-capilar resulta em extensa hemorragia para os espaços alveolares.[19][20] O tabagismo foi associado ao aumento do risco de vasculite.[21]

Embora pouco viável clinicamente no paciente com sangramento agudo, um valor elevado da capacidade de difusão pode indicar sangramento alveolar, pois o sangue intra-alveolar adsorve monóxido de carbono avidamente.

Cardíaca

Na insuficiência ventricular esquerda e na estenose mitral, o escarro com presença de sangue é causado pela ruptura de veias ou capilares pulmonares ou por anastomoses entre artérias brônquicas e pulmonares, distendidas em decorrência da elevação da pressão intravascular ou da hipertensão venosa pulmonar.[14][22][23]

Vascular

Anormalidades vasculares como a doença de Dieulafoy, caracterizada pela presença de uma artéria displásica tortuosa na submucosa, podem ser uma das causas de hemoptise.[24] Malformações arteriovenosas pulmonares também podem causar hemoptise. A doença tromboembólica pulmonar que evolui para infarto pulmonar pode resultar em hemoptise e derrame pleural sanguinolento.

Hematológica

Hemoptise pode ser causada por anormalidades ou distúrbios relacionados ao sangramento e à coagulação, como trombocitopenia, coagulopatias ou coagulação intravascular disseminada.

Congênita

Malformações pulmonares congênitas como o cisto broncogênico podem causar hemoptise.

Idiopática

Hemoptise idiopática é um diagnóstico de exclusão. Em aproximadamente um terço dos pacientes que apresentam hemoptise, a causa subjacente não é identificada, mesmo depois de uma avaliação cuidadosa.

Diversa

A endometriose torácica foi associada com a hemoptise.[25]

Factícia

Hemoptise factícia é um diagnóstico de exclusão.[26] No entanto, é provável que a hemoptise factícia seja pouco relatada e subdiagnosticada. Como a hemoptise factícia é um diagnóstico de exclusão, pacientes com doenças factícias frequentemente são submetidos a vários exames invasivos e não invasivos antes que o diagnóstico seja feito.[26]​[27]​

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