Abordagem

A abordagem diagnóstica para a halitose é em grande parte baseada na história médica, em exames clínicos e na história do paciente. Isso é justificado pelo fato de 85% a 90% dos casos de halitose persistente serem de causa oral.[1][2][3][9] Esses incluem, ainda que raramente, neoplasias malignas bucais. As doenças respiratórias, gastrointestinais e metabólicas correspondem aos 10% a 15% restantes dos pacientes.[2][3][9][10][11][15][16] Transtornos gastrointestinais, em particular, têm sido considerados uma causa comum de halitose, sobretudo pelos médicos. Contudo, as evidências atuais indicam que esta associação é extremamente rara, e é importante ressaltar aqui que as causas mais comuns devem ser tratadas primeiro quando da abordagem a um paciente com halitose. Malignidade nos tratos gastrointestinal e respiratório superiores pode causar halitose, embora esta seja uma ocorrência rara. A halitose decorrente de malignidade provém da necrose superficial, ulceração e infecções secundárias. Isso caracteriza um câncer avançado e, em geral, há mais sinais e sintomas associados. Esses incluem evidência visual e endoscópica de massa ulcerada, linfadenopatia na cabeça e no pescoço, disfagia e odinofagia, trismo e anquiloglossia. Tosse, dor torácica e hemoptise são típicos de malignidade do trato respiratório.

História

Primeiro, é importante compreender se uma determinada queixa de halitose é justificada, pois a maioria das pessoas julga mal o odor do próprio hálito. Como consequência, elas podem ter um medo injustificado de ter mau hálito ou, em vez disso, não ter consciência do próprio mau hálito (fato conhecido como 'paradoxo do mau hálito').[1][19]

Em geral, os seguintes sintomas podem ser sinais de alerta para pseudo-halitose:[20]

  • Comportamento obsessivo

  • Depression

  • Ansiedade fóbica

  • Ideação paranoide

  • Interações sociais reduzidas

  • Interpretação equivocada das ações alheias (por exemplo, abrir janelas, cobrir o nariz) como indicações de que o hálito do paciente esteja incomodando.

Outro aspecto importante da anamnese é perguntar se outras pessoas próximas ao paciente (por exemplo, companheiro(a), amigos, parentes) conseguem perceber o mau hálito relatado.

Se o mau cheiro no hálito não for identificado durante o exame físico inicial, a avaliação da halitose deve ser repetida em 2 ou 3 dias diferentes. Se ele ainda não estiver presente, deve ser considerada uma pseudo-halitose. Este é um diagnóstico que pode ser corroborado por questionários validados para avaliar as causas de halitose e tendências psicossomáticas.[2] Porém, a anamnese geralmente não é suficiente para se categorizar um paciente sob o rótulo de pseudo-halitose. A pseudo-halitose é um diagnóstico de exclusão e, portanto, requer que a presença de uma halitose patológica seja excluída.

Perguntar sobre a dieta do paciente ajudará a identificar halitose hemogênica relacionada a alimentos odoríferos.

Fatores predisponentes/de risco (locais)

Há diversos fatores locais capazes de aumentar o acúmulo de bactérias em superfícies orais e nasofaríngeas. O tratamento desses fatores em geral proporciona a resolução do acúmulo de bactérias associado e, assim, da halitose. Eles incluem:

  • Doenças orais (impactação alimentar, gengivite ulcerativa necrosante aguda, gengivite aguda, periodontite adulta e agressiva, pericoronite, alveolite seca, xerostomia, ulceração oral e malignidade oral)

  • Doenças nasofaríngeas (corpo estranho, sinusite, amigdalite, tonsilólitos, fenda palatina e malignidade nasofaríngea).

Como algumas características de doenças orais e nasofaríngeas podem ser difíceis de detectar em uma avaliação visual na atenção primária (somente com luvas e gaze), o encaminhamento a um especialista (cirurgião dentista, maxilofacial e/ou otorrinolaringológico) pode ser necessário para avaliar cuidadosamente a condição do paciente com as ferramentas diagnósticas adequadas.

Exame clínico subjetivo

A avaliação clínica do mau hálito é importante e deve ser realizada por 2 examinadores diferentes. A avaliação geralmente é baseada no ato de o médico cheirar o ar exalado pela boca e pelo nariz e avaliar subjetivamente a presença ou ausência de mau cheiro.[1][2][3] Avaliar o ar tanto do nariz quanto da boca é importante, uma vez que um mau cheiro detectável apenas a partir do nariz (pedindo-se para o paciente respirar de boca fechada) tem grande probabilidade de vir do nariz ou dos seios nasais.[3][19]

É aconselhável que o paciente se abstenha de consumir alho, cebola e alimentos temperados por 48 horas antes da avaliação.

Tanto o paciente quanto o médico devem evitar beber café, chá ou sucos, assim como fumar e usar cosméticos perfumados antes da avaliação.[2]

Em geral não há indicação clínica para uma avaliação qualitativa do odor (o método hedônico já foi utilizado, dependendo de avaliadores clínicos treinados e sendo mais relevante para pesquisas translacionais).[21]

Já foi sugerida uma série de testes organolépticos que podem ser realizados durante o exame físico clínico.[22] Elas incluem:

  • Teste de inspiração rápida e profunda pelo nariz (teste "sniff"): o médico inspira o ar exalado a 10 cm de distância depois de a boca do paciente ter estado fechada por 2 minutos.

  • Teste de contar até vinte: o médico inspira o ar exalado a 10 cm de distância enquanto o paciente conta até vinte.

  • Teste da lambida no punho: pede-se que o paciente lamba o próprio punho, cheirado pelo médico a 5 cm de distância.

  • Teste da colher: uma colher de plástico é usada para raspar gentilmente o dorso da língua a fim de coletar células epiteliais e biofilme. O médico cheira a colher a 5 cm de distância.

  • Teste do fio dental: pede-se que o paciente passe fio dental pelos dentes molares; o médico, então, cheira o fio dental a uma distância de 3 a 5 cm.

Exame clínico objetivo

Medições mais objetivas da halitose estão disponíveis, mas não são usadas na prática clínica de rotina por serem caras e demandarem tempo.[1][2][3]

  • Monitores portáteis de sulfetos podem medir o total de compostos voláteis de enxofre (CVEs), mas não dos outros agentes voláteis que podem causar o mau hálito.

  • Já foi sugerido que um biofarejador ótico para a detecção de metil mercaptano tem potencial de aplicação, mas seu valor clínico permanece incerto.[23]

  • A cromatografia gasosa é considerada o teste diagnóstico padrão para medir o mau hálito por ser específica para diferentes CVEs. No entanto, ele é incômodo, requer treinamento adequado e é usado principalmente no contexto de pesquisa. Já se demonstrou que a espectroscopia de massas em tubo de fluxo iônico selecionado é uma forma de estimar os CVEs e os não sulfetos no hálito, mas seu uso não é considerado clinicamente prático.[24]

Identificação das bactérias da halitose

As bactérias com probabilidade significativa de causar mau hálito podem ser detectadas por meio de diversas técnicas. Contudo, estas têm pouca aplicabilidade no tratamento atual de pacientes com mau hálito.[25][26]

Tais técnicas incluem:

  • Detecção de atividades do tipo tripsina nas bactérias, teste de benzoil-arginina-naftilamida (BANA)

  • Microscopia de campo escuro

  • Reação em cadeia da polimerase quantitativa em tempo real.

Fatores predisponentes/de risco (sistêmicos)

Uma variedade de transtornos sistêmicos pode dar origem à halitose, mas, como sintoma, é improvável que esta tenha valor diagnóstico significativo e é, de fato, pouco levada em conta no cuidado dos pacientes.[2][3][15][16] Tais transtornos incluem:

Trato gastrointestinal superior

  • Divertículo do esôfago

  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

  • Malignidade.

Sistema respiratório

  • Infecções

  • Bronquiectasia

  • Abscesso pulmonar

  • Malignidade.

Doença hepática

  • Insuficiência hepática (fetor hepaticus).

Doença renal

  • Insuficiência renal (insuficiência renal em estágio terminal).

Doença endócrina ou alterações hormonais

  • Cetoacidose diabética

  • Menstruação (hálito menstrual).

Doença metabólica

  • Trimetilaminúria

  • Hipermetioninemia.

Pode-se suspeitar de tais transtornos na ausência de causas locais identificáveis de halitose e quando outros sintomas e/ou sinais sistêmicos estiverem presentes (por exemplo, uma halitose por malignidade orofaríngea ou laríngea pode estar associada a evidências endoscópicas de uma massa ulcerada, linfadenopatia na cabeça e no pescoço, disfagia e odinofagia; tosse, dor torácica e hemoptise são típicos de malignidade no trato respiratório).

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal