Empiema

A perspectiva do paciente é variável. Alguns pacientes respondem completamente à antibioticoterapia e à inserção de drenagem torácica em duas semanas. No entanto, cerca de 24% não respondem e necessitam cirurgia.[8]Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jun;153(6):e129-46. https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(17)30152-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28274565?tool=bestpractice.com ​ A maioria dos pacientes se recupera completamente, mas um pequeno número desenvolve espessamento pleural, causando restrição da ventilação ou infecção pleural crônica.

A mortalidade após empiema é de cerca de 15% a 20%, sendo mais elevada em pacientes com comorbidades significativas ou imunocomprometimento.[3]Rahman NM, Davies RJO. Effusions from infections: parapneumonic effusion and empyema. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of Pleural Disease. 2nd ed. London: Hodder & Stoughton; 2008:341-66.[23]Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):865-74. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa042473#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15745977?tool=bestpractice.com

Os fatores associados a uma mortalidade mais desfavorável em 3 meses incluem ureia sérica elevada, idade avançada, derrame não purulento, infecção hospitalar e hipoalbuminemia, conhecidos coletivamente como escore RAPID [Renal (ureia), Idade, Líquido purulento, Fonte de infecção, Alimentar (albumina)].[25]Rahman NM, Kahan BC, Miller RF, et al. A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24264558?tool=bestpractice.com Destas variáveis, apenas a idade avançada foi associada ao aumento da necessidade de cirurgia aos 3 meses. Embora pareça contraintuitivo que derrames não purulentos estejam associados a desfechos mais desfavoráveis, isto pode ser explicado pela observação clínica de que derrames francamente purulentos parecem ter menos loculações e, como resultado, têm maior probabilidade de drenar completamente sem a necessidade de intervenção adicional, como terapia enzimática intrapleural ou cirurgia.

Desfecho baseado na categorização de derrames parapneumônicos da American College of Chest Physicians

Empiemas da categoria 1: derrame pleural de fluxo livre, <10 mm na radiografia torácica em decúbito lateral, toracocentese (aspiração pleural) não necessária; risco muito baixo de desfecho desfavorável.

Empiemas da categoria 2: derrame de fluxo livre moderado (menos da metade do hemotórax), coloração de Gram e cultura negativas, pH >7.2; baixo risco de desfecho desfavorável.

Empiemas da categoria 3: derrame pleural grande ou loculado ou espessamento pleural, coloração de Gram ou cultura positiva ou pH <7.2; risco moderado de desfecho desfavorável.

Empiemas da categoria 4: aspiração de pus franco; risco elevado de desfecho desfavorável.

Anormalidades na radiografia torácica

Embora invariavelmente anormais na alta, a maioria das alterações na radiografia torácica remite em 3 a 6 meses, com algum espessamento pleural residual. Uma repetição da radiografia torácica deve ser realizada 4 a 6 semanas após a alta.

Função pulmonar prejudicada

Alguns pacientes desenvolvem função pulmonar restritiva como resultado do espessamento pleural residual após a remoção do dreno torácico. Na maioria dos pacientes, esse espessamento pleural remite em alguns meses, e a função pulmonar, geralmente, é próxima do normal após 3 a 6 meses. Se a função pulmonar reduzida persistir após 6 meses e o paciente estiver sintomático, deverá ser considerada a decorticação cirúrgica (uma operação torácica importante que envolve a evacuação de pus e resíduos do espaço pleural e a remoção de tecido fibroso da pleura visceral e parietal).