Abordagem
O tratamento deve tentar modificar as consequências físicas e psicológicas. O tratamento envolve terapia de reposição hormonal e proteção da saúde óssea. Também é importante tratar as doenças autoimunes associadas. Deve-se discutir sobre fertilidade e maternidade, com ênfase na doação de oócitos ou adoção se desejado.
TRH
Essa é a base do tratamento, que é recomendado até a média de idade da menopausa natural (aproximadamente 50-52 anos).[37][38] A TRH protege contra sintomas de deficiência de estrogênio, osteoporose, possíveis complicações cardiovasculares e disfunção sexual. A TRH padrão pode ser iniciada em doses baixas para melhorar a observância. Formulações orais ou transdérmicas estão disponíveis. Em pacientes com o útero intacto, progestogênios devem ser administrados para reduzir o risco de hiperplasia endometrial e/ou câncer.[37]
Há quatro esquemas de combinações comuns da TRH:
O esquema combinado contínuo é de estrogênio e progestogênio diariamente.
O esquema cíclico combinado é de estrogênio e progestogênio nos dias 1 a 25 do mês, seguidos de sangramento por supressão nos dias 26 a 31.
O esquema cíclico sequencial consiste de estrogênio diariamente por 21 dias no mês seguidos de um intervalo de 7 dias sem estrogênio. Progestogênios são adicionados nos dias 7 a 21 e depois interrompidos juntamente com o estrogênio. Uma mulher terá sangramento por supressão nos dias 22 a 30.
O esquema cíclico consiste de estrogênio diariamente. O progestogênio é acrescentado nos dias 1 a 14, e a mulher terá sangramento por supressão na metade do mês.
O esquema combinado contínuo consiste o mais fácil de seguir e não envolve menstruação, por isso é preferido pela maioria das mulheres. Entretanto, não é recomendado até 1 ano depois da ocorrência da amenorreia. Esquemas cíclicos são preferidos durante esse tempo para minimizar o risco de hiperplasia endometrial.
Se a mulher tiver sangramento intermenstrual depois dos primeiros 9 meses do esquema contínuo combinado, pode ser aconselhável mudar o regime para cíclico combinado para que ela possa ter ciclos previsíveis. As opções alternativas são o esquema sequencial cíclico ou o esquema cíclico, ambos com sangramento por supressão. As pacientes encontrarão diferentes esquemas de TRH que são aceitáveis para elas.
O estrogênio vaginal pode ser considerado como adjuvante para queixas de ressecamento vaginal ou irritação associados à atrofia. Várias formulações de estrogênio vaginal estão disponíveis, incluindo um comprimido vaginal, anéis vaginais e cremes vaginais. Em outubro de 2019, a European Medicines Agency recomendou limitar o uso de cremes vaginais com alta concentração de estradiol (contendo estradiol a 100 microgramas/g ou 0.01%) a um único período de tratamento de até 4 semanas, devido ao risco de efeitos adversos geralmente associados à TRH sistêmica (oral ou transdérmica). Essa formulação não deve ser usada em pacientes já submetidos à TRH.[39] Assim, pode ser preferível usar outras formulações de estrogênio vaginais (por exemplo, creme de estrogênio conjugado, anéis e comprimidos intravaginais de estradiol).
Muitas mulheres com insuficiência ovariana prematura (IOP) ficam ansiosas com a possibilidade de risco elevado de evoluir para câncer de mama se utilizarem TRH. Deve-se garantir a elas que as evidências que associam a TRH ao câncer de mama derivam de estudos em mulheres que utilizaram a TRH além da idade de menopausa natural. Nessas mulheres, o aumento do risco de câncer de mama está relacionado à duração do tratamento com TRH (além da idade da menopausa natural) e provavelmente regride após a interrupção do tratamento.[40][41][42] A TRH para mulheres com IOP é fisiológica, sendo uma reposição real de um hormônio que é normalmente secretado até os 50 anos de idade; portanto, a mama não fica exposta ao estrogênio durante um período anormal da vida da mulher se o tratamento for descontinuado até os 50 anos.
Embora ainda não existam evidências definitivas, parece mais prudente reduzir gradualmente a dose de TRH ao longo de 6 a 12 meses aos 50 anos de idade, em vez de interromper o tratamento imediatamente, para reduzir os sintomas de abstinência de estrogênio. Uma metanálise de estudos prospectivos constatou que o uso da TRH por mais de 1 ano em mulheres menopausadas está associado ao aumento do risco de câncer de mama.[43] O risco aumentou com a duração mais longa do uso de TRH e persistiu por mais de 10 anos após a suspensão da TRH. O risco era maior com estrogênio e progestogênio combinados, comparados a estrogênio isolado, mas não houve aumento do risco com estrogênios vaginais tópicos. O conselho permanece o mesmo: a TRH deve ser usada pelo menor tempo necessário, e as pacientes devem estar vigilantes quanto a sinais de câncer de mama e encorajadas a realizar o rastreamento regular de câncer de mama.[44][45][46] Os riscos e benefícios da TRH devem ser discutidos com as pacientes durante uma tomada de decisão compartilhada antes de iniciar a TRH.[40][47]
Fatores psicológicos
O diagnóstico de IOP pode ser psicologicamente devastador, principalmente em mulheres que ainda não completaram a família. Depressão e sentimentos de baixa libido são comuns em mulheres diagnosticadas com IOP.[48] As pacientes e seus parceiros precisarão de assistência para enfrentar isso pessoalmente e em seus relacionamentos. Grupos de suporte, aconselhamento individual ou recursos online são benéficos, principalmente para pacientes mais jovens com problemas congênitos.
Suplementação de testosterona
Os ovários são órgãos endócrinos que também produzem androgênios, e sabe-se que os níveis de androgênios são mais baixos em mulheres com menopausa prematura.[49][50] As implicações potenciais do hipoandrogenismo nessas mulheres ainda não foram elucidadas.[50] A suplementação de androgênios, na forma de testosterona ou prasterona (também conhecida como DHEA) transdérmica ou oral, pode ajudar a mitigar os efeitos da IOP sobre a saúde óssea, massa muscular, fadiga e baixa libido.[51] Há múltiplas formulações, como cremes, géis, adesivos e comprimidos. Entretanto, a suplementação de testosterona é controversa, pois ainda não há estudos clínicos randomizados. A terapia de testosterona só deve ser iniciada por médicos experientes em seu uso, considerando-se a falta de dados sobre a segurança em longo prazo. É essencial que haja um cuidadoso monitoramento e acompanhamento.[52]
Medidas de suporte
Modificações no estilo de vida podem ajudar a proteger a saúde óssea. As recomendações para mulheres com menopausa prematura são similares aos padrões nacionais para mulheres menopausadas. A ingestão adequada de cálcio e vitamina D pode ajudar a modificar as alterações na densidade mineral óssea (DMO), assim como exercícios com sustentação de peso. Podem ser necessários bifosfonatos, moduladores seletivos de receptor estrogênico ou outros tratamentos para osteoporose. Os bifosfonatos de terceira geração mostraram ser efetivos na preservação da DMO em mulheres com menopausa precoce induzida por quimioterapia e, idealmente, devem ser iniciados no começo da quimioterapia.[53] O tabagismo deve ser desencorajado, pois contribui para a perda óssea.
Uma revisão Cochrane de 43 ensaios clínicos randomizados e controlados que envolviam fitoestrogênios constatou haver um grande efeito placebo (de 1% a 59%) na maioria dos ensaios.[54] Esta e outras revisões não constataram nenhuma evidência conclusiva de que os fitoestrogênios, inclusive as isoflavonas, sejam eficazes para o manejo dos sintomas vasomotores.[55][54][56]
Planejamento familiar
Deve-se orientar as mulheres com IOP que a função ovariana pode flutuar e isso nem sempre é irreversível. Portanto, pode ocorrer ovulação e até mesmo gravidez. Taxas de gestação espontânea de 5% a 10% são frequentemente citadas, sem taxas de perda gestacional maiores que as da população em geral.[57][58] A TRH não é contraceptiva, mas deve ser interrompida se o teste de gravidez for positivo. Mulheres que querem engravidar devem evitar a ingestão de bifosfonatos, pois os efeitos no feto ainda não são conhecidos.[59]
Não há terapias conhecidas atualmente que possam restaurar a função ovariana e, portanto, a fertilidade.[59] O único tratamento efetivo para infertilidade em mulheres com IOP é o uso de oócitos de doadoras no contexto de tratamento com fertilização in vitro (FIV), usando o esperma do marido/parceiro para fertilizar o oócito doado. O tratamento com oócitos doados é uma opção difícil e estressante para muitos casais, e recomenda-se aconselhamento com especialistas.
Se a mulher não deseja engravidar, aconselha-se que ela use um método de barreira ou um dispositivo intrauterino, pois a ovulação espontânea ainda pode ocorrer.[59]
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