და

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

მიმდინარე

აივ-უარყოფითი

იმუნოკომპეტენტური: მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის ფოკალური ფილტვის არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება ან უსიმპტომო დაავადება CrAg-ის დაბალი ტიტრებით შრატში (არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება)

1-ლი რიგის – სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

Back

1-ლი რიგის –

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ ფილტვის დადებითი კულტურა ან იყოს უსიმპტომო შრატში კრიპტოკოკური პოლისაქარიდის ანტიგენის (CrAg) დაბალი ტიტრი (ანუ <1:320 ლატერალური ნაკადის ანალიზზე).[20][51]

პერორალური ფლუკონაზოლი პირველი რიგის სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობაა ამ პაციენტებში.[32][51][57] თერაპიის ხანგრძლივობა ეფუძნება დაავადების კუპირებას, მაგრამ ჩვეულებრივ 6-დან 12 თვემდეა სიმპტომების მქონე პაციენტებისთვის და 3-დან 6 თვემდე - უსიმპტომო პაციენტებისთვის. თუ ეს ვარიანტი არ არის, ინტრაკონაზოლის მიღება შეიძლება 6-დან 12 თვემდე, და თუ აზოლური თერაპია უკუნაჩვენებია (მაგ. ორსულობა), რეკომენდებულია ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის ინტრავენური გამოყენება.[57] ამ უკანასკნელის ტოქსიკურობა ყოველთვის უდნა გავითვალისწინოთ.[57] ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B ან ამფოტერიცინ-B ლიპიდური კომპლექსი შეიძლება გამოიყენებოდეს, როგორც ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის ალტერნატივა თირკმლის დისფუნქციის რისკის მქონე პაციენტებში.[57]

ფლუკონაზოლს ჩვეულებრივ კარგად იტანენ. მიუხედავად იმისა, რომ ფლუკონაზოლის მიმართ რეზისტენტობა დაფიქსირდა Cryptococcus neoformans-ის შემთხვევაში, ის იშვიათია ზოგიერთ ქვეყანაში, როგორიცაა აშშ და მგრძნობელობის ტესტირება არ არის რეკომენდებული რუტინულად, თუ არ არის რეციდივი ან მკურნალობის წარუმატებლობა.[20][54][57][58]

სოკოს საწინააღმდეგო აზოლები უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ტერატოგენურობის რისკის გამო და ორსულობის დროს უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20][56] ძუძუთ კვება არ უნდა შესრულდეს, თუ სოკოს საწინააღმდეგო აზოლი გამოიყენება პოსტნატალური პერიოდის მკურნალბისთვის.

მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევაში (კლინიკური გაუმჯობესების არარსებობა თერაპიის 2 კვირის შემდეგ ან რეციდივი საწყისი კლინიკური პასუხის შემდეგ), ყველა პაციენტს, რომელიც პირველად მკურნალობდა ფლუკონაზოლით (ან ინტრაკონაზოლით) უნდა შეეცვალოს თერაპია ინტრავენური ამფოტერიცინ-B-ით, პერორალური ფლუციტოზინით ან მის გარეშე კლინიკური პასუხის მიღწევამდე.[20] ფლუციტოზინი უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ და მეორე ტრიმესტრში ტერატოგენულობის რისკის გამო და ორსულობის დროს უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20][56] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20]

პირველადი პარამეტრები

ფლუკონაზოლი: 400-800 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

მეორეული ვარიანტები

იტრაკონაზოლი: 400 მგ/დღე 1-2 გაყოფილ დოზად

მესამე ვარიანტები

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

--და--

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ

განიხილე – ქირურგიული ჩარევა

Back

განიხილე –

ქირურგიული ჩარევა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ქირურგიული ჩარევა გასათვალისწინებელია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვის პერსისტენტული ან რეფრაქტერული ფორმა, ძვლის ან ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებები.[51][57]

იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა, ან ფილტვის ან ფილტვგარეშე არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დაავადება, ან უსიმპტომო დაავადება შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ცნს-ის დაავადების გარეშე) ან ცნს-ის დაავადება

1-ლი რიგის – სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

Back

1-ლი რიგის –

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტებში, ფილტვების და ფილტგვარეშე არა ცნს-ის მძიმე დაავადების მქონე და უსიმპტომო პაციენტებში შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ანუ ≥1:640 ლატერალური ნაკადის ანალიზით ან >1:160 ლატექსის აგლუტინაციით) მკურნალობა უნდა მიმდინარეობდეს იგივენაირად, როგორც აივ უარყოფით პაციენტებში ცნს-ის დაავადებით, დისემინირებული ან ცნს-ის ინფექციის განვითარების მაღალი რისკის გამო.[20][32][57]

პირველი არჩევანის ინდუქციური რეჟიმი არის ლიპოსომური ამფოტერიცინი B 2 კვირა ან ამფოტერიცინი B ლიპიდური კომპლექსი პლუს პერორალური ფლუციტოზინი.[32][51][55][57] ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის გამოყენება შესაძლებელია, როგორც ალტერნატიული ფორმულაცია, თუ თირკმელების დისფუნქციის რისკი დაბალია ან თუ ღირებულება ხელის შემშლელია.[20][53]

ფლუციტოზინი თავ-ზურგტვინის სითხის სტერილიზაციის ძლიერი დამოუკიდებელი პროგნოზული ფაქტორია 2 კვირაზე აივ-დადებით და პაციენტების ტოტალურ პოპულაციაში.[12][54] თუმცა, თრომბოციტების ან ნეიტროფილების დაქვეითებული რაოდენობა ზღუდავს ფლუციტოზინის გამოყენებას.[51] თუ ინდუქციური თერაპია არ მოიცავს ფლუციტოზინს, განიხილეთ მონოთერაპია ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B, ამფოტერიცინ-B ლიპიდური კომპლექსით ან ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატით მინიმუმ 4-დან 6 კვირის განმავლობაში.[57]

ინდუქციური თერაპიის სხვა რეჟიმები ხელმისაწვდომია და შედის აშშ-ის გაიდლაინებში აივ-დადებითი პაციენტებისთვის.[20] ეს სქემები ჩვეულებრივ არ არის რეკომენდებული აივ-უარყოფითი პაციენტების ამ ქვეპოპულაციაში კლინიკური კვლევების მონაცემების არარსებობის გამო; თუმცა, ზოგიერთმა პროვაიდერმა შეიძლება განიხილოს ისინი კონკრეტულ შემთხვევაში.

თირკმლის ფუნქცია უნდა ვაკონტროლოთ ამფოტერიცინი-B და ფლუციტოზინის >2 კვირიანი კურსის შემთხვევაში დოზის შესაბამისი კორექციით (შრატში აკონტროლეთ ფლუციტოზინის 2 სთ პოსტ-დოზა 3-5 დოზის შეყვანის შემდეგ, ოპტიმალური დონეები: 25-100 მგ/ლ).[20] თუ ფლუკონაზოლის დონეები არ არის მისაწვდომი, (სულ ცოტა ორი კვირა მაინც) სისხლის ხშირი ანალიზი უნდა ჩატარდეს ციტოპენიის განსასაზღვრად.[20] ჰეპატოტოქსიკურობა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ტოქსიკურობა უნდა ვაკონტროლოთ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფლუციტოზინს.[20]

1000 მლ ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარის პრეინფუზიურმა გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს ამფოტერიცინ-B-სთან დაკავშირებული ნეფროტოქსიურობის რისკი.[20] ამასთან, წინასწარმა მკურნალობამ პარაცეტამოლით, დიფენჰიდრამინით ან ჰიდროკორტიზონით ყოველ 30 წთ-ში ამფოტერიცინი-B-ს ინფუზიამდე შესაძლოა შეამციროს ინფუზიასთან დაკავშირებული გვერდითი რეაქციები.[20] ეს პრაქტიკა არის; თუმცა, მხარდამჭერი მტკიცებულებები ლიმიტირებულია. ამფოტერიცინი B-თან ასოცირებული კანკალის პრევენცია და მკურნალობა შესაძლებელია პეთიდინით ინფუზიის დროს.[20]

აშშ-ის გაიდლაინები და ზოგიერთი ექსპერტი გირჩევთ გაიმეოროთ ლუმბური პუნქცია მკურნალობიდან პირველი 2 კვირის შემდეგ თავ-ზურგტვინის სითხის შესაფასებლად.[20][57] თერაპიის 2 კვირის შემდეგ თუ პაციენტს არ აღენიშნება კლინიკური გაუმჯობესება და თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა დადებითია, მას უნდა გაუგრძელდეს ამფოტერიცინი-B-ის მიღება, სანამ თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა არ იქნება უარყოფითი.[20][51][57] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20] დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებსაც, მიუხედავად ამისა, აღენიშნებათ კლინიკური გაუმჯობესება, უნდა ჩაიტარონ კონსოლიდაციური თერაპია.[20]

სოკოს საწინააღდეგო აზოლები და ფლუციტოზინი უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ტერატოგენულობის გამო და ორსულობის დროს შესაძლოა გამოვიყენოთ მხოლოდ როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20][56] ფლუციტოზინის გამოყენების განხილვა უნდა შემოიფარგლოს მესამე ტრიმესტრით.[20] ძუძუთი კვება არ შეიძლება, თუ სოკოს საწინააღმდეგო აზოლი გამოიყენება პოსტნატალურ პერიოდში.

პრედნიზოლონის დოზის (ან მისი ექვივალენტის) შემცირებამ 10მგ/დღე-მდე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ხანგრძლივ კორტიკოსტეროიდულ თერაპიას, შესაძლოა გამოსავლების გაუმჯობესება.[57]

პირველადი პარამეტრები

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

--და--

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ

მეორეული ვარიანტები

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

პლიუს – სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

Back

პლიუს –

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

კონსოლიდაციური თერაპია ტარდება პერორალური ფლუკონაზოლით. [32][57]

მკურნალობის კონსოლიდაციური ფაზის რეკომენდებული ხანგრძლივობაა 8 კვირა.[57] 8 კვირიანი კონსოლიდაციური ფაზის შემდეგ პაციენტი უნდა გადაერთოს ხანგრძლივ შემანარჩუნებელ თერაპიაზე დაბალი-დოზის ფლუკონაზოლით.[57]

თავ-ზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც, მიუხედავად ამისა, კლინიკურად გააუმჯობესდნენ ინდუქციური თერაპიის 2 კვირის შემდეგ, უნდა მიიღონ ფლუკონაზოლის უფრო მაღალი დოზა (1200 მგ/დღე) კონსოლიდაციური თერაპიისთვის და განმეორებითი ლუმბური პუნქცია კიდევ 2 კვირაში.[20] ალტერნატიულად, არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ ფლუციტოზინი პლუს ფლუკონაზოლი დამატებით ორი კვირის განმავლობაში, სანამ დაიწყებენ კონსოლიდაციურ მონოთერაპიას.[20] კონსოლიდაციური თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 8 კვირა იმ მომენტიდან, როდესაც თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა უარყოფითია.[20][23]

პირველადი პარამეტრები

ფლუკონაზოლი: კლინიკურად სტაბილური და უარყოფითი თავზურგტვინის სითხის კულტურება: 400 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ; დადებითი თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურები: 800 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ, შეიძლება გაიზარდოს 1200 მგ-მდე დღეში ერთხელ 2 კვირის შემდეგ, თუ თავ-ზურგტვინის სითხე რჩება დადებითი და პაციენტი კლინიკურად სტაბილურია

მეორეული ვარიანტები

ფლუკონაზოლი: 1200 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ

პლიუს – სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

Back

პლიუს –

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

წარმატებული ინდუქციური და კონსოლიდაციური თერაპიის შემდეგ (მაგ: კლინიკური გაუმჯობესება და თავ-ზურგტვინის სითხის უარყოფითი კულტურები განმეორებით პუნქციის შემდეგ) სოკოს საწინააღდეგო შემანარჩუნებელი მკურნალობა პერორალური ფლუკონაზოლით შესაძლოა გაგრძელდეს სულ ცოტა 6-12 თვე მაინც.[57]

პრედნიზოლონის დოზის შემცირება (ან მისი ექვივალენტი) 10 მგ/დღე-მდე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ხანგრძლივ კორტიკოსტეროიდულ მკურნალობას, შესაძლოა გამოიწვიოს გამოსავლის გამოსწორება სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობის მეშვეობით.[57]

ვინაიდან სოკოს საწინააღმდეგო აზოლური პრეპარატები თავიდან უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ტერატოგენობის რისკის გამო და ორსულობისას გამოყენება მხოლოდ იმ შემთხვევაშია, თუ სარგებელი აღემატება რისკს, ფლუკონაზოლით შემანარჩუნებელი თერაპია არ უნდა დაიწყოს მშობიარობამდე.[20][56] ძუძუთ კვება არ უნდა შესრულდეს, თუ სოკოს საწინააღმდეგო აზოლი გამოიყენება პოსტნატალური პერიოდის მკურნალბისთვის.

პირველადი პარამეტრები

ფლუკონაზოლი: 200 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

განიხილე – ლუმბური დრენაჟი

Back

განიხილე –

ლუმბური დრენაჟი

მომატებული ქალასშიდა წნევა, რომელიც განისაზღვრება გახსნის წნევით >20 სმ წყლის სვეტისა, რაც იზომება პაციენტის ლატერალურად გვერდზე წოლისას, ვლინდება კრიპტოკოკული მენინგიტის მქონე პაციენტების თითქმის 80%-ში და, არასათანადო კონტროლის შემთხვევაში, დაკავშირებულია უფრო სუსტ კლინიკურ პასუხთან.[23][48][49][50]

თერაპიული ლუმბური პუნქცია შეიძლება გამოიყენოთ მომატებული ინტრაკრანიული წნევის შესამცირებლად და ასოცირებულია გადარჩენადობის 69%-იან გაუმჯობესებასთან, თავდაპირველი წნევის მიუხედავად.[65]

მომატებული ინტრაკრანიული წნევა უნდა შევამციროთ ყველა პაციენტში, რომლებსაც აქვთ კონფუზია, დაბინდული მხედველობა, მხედველობის ნერვის დისკის შეშუპება, ქვედა კიდურების კლონუსი, ან მომატებული წნევის სხვა ნევროლოგიური ნიშნები.[20]

მომატებული ინტრაკრანიული წნევის შესამცირებლად მთავარი მეთოდი არის პერკუტანეული ლუმბური დრენაჟი.[12][25] ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტი ხშირია კრიპტოკოკოზის დროს და საჭიროებს თავის ტვინის რადიოგრაფულ კვლევას, რათა გამოირიცხოს წარმონაქმნის არსებობა. ლუმბური დრენაჟი საკმარისია დახურვის წნევის ≤20 სმ H₂O მისაღწევად ან უნდა იყოს მიღწეული საწყისი გახსნის წნევის 50%.[20] თავიდან პაციენტებს ყოველდღიურად უნდა ჩაუტარდეთ ლუმბური პუნქცია სტაბილური გახსნის წნევის შესანარჩუნებლად ნორმის ფარგლებში და სიმპტომების და ნიშნების გასაუმჯობესებლად.

თუ მომატებული ICP და თავის ტვინის შეშუპების სიმპტომები რჩება განმეორებითი LP-ს შემდეგ, ლუმბური დრენაჟი ან ვენტრიკულოპერიტონიალური შუნტირება უნდა გაკეთდეს.[20][57]

განიხილე – ქირურგიული ჩარევა

Back

განიხილე –

ქირურგიული ჩარევა

აივ-დადებითი

მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის ფოკალური ფილტვის არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება ან უსიმპტომო დაავადება CrAg-ის დაბალი ტიტრით შრატში (არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის დაავადება)

1-ლი რიგის – სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

Back

1-ლი რიგის –

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

ყველა აივ-დადებითი პაციენტი, მათ შორის უსიმპტომოებიც, საჭიროებენ მკურნალობას, დისემინირების და ცენტრალური ნერვული სისტემის ინფექციის მაღალი რისკის გამო.[57][60] პაციენტებს შესაძლოა ქონდეთ დადებითი ფილტვის კულტურა ან შრატში კრიპტოკოკის პოლისაქარიდული ანტიგენი (CrAg). მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის სიმპტომების და ფილტვის ფოკალური ინფილტრატების მქონე პაციენტებისთვის და მათთვის, ვინც არის უსიმპტომო შრატის დაბალი CrAg ტიტრით (ანუ <1:320 ლატერალური ნაკადის ანალიზზე), მიზანშეწონილია მკურნალობა სოკოს საწინააღმდეგო და ანტირეტროვირუსული საშუალებებით.[20] ყველა პაციენტს უნდა შეუმოწმოთ თავზურტვინის სითხე ცნს-ის დაავადების გამოსარიცხად.[20]

როგორც წესი, პერორალური ფლუკონაზოლი პირველი რიგის სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობაა ამ პაციენტებში. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებით რეკომენდებულია ლოკალიზებული, არა-მენინგეალური დაავადების მკურნალობა ფლუკონაზოლით 2 კვირის განმავლობაში მაღალი დოზით და 8 კვირის განმავლობაში დაბალი დოზით. შემდეგ ამას მოსდევს შემანარჩუნებელი თერაპია.[23] საპირისპიროდ, აშშ-ის გაიდლაინები გვირჩევენ უფრო მაღალი დოზირების ფლუკონაზოლით პერორალური მკურნალობის 10 კვირას, რასაც მოჰყვება უფრო დაბალი დოზირება სულ 6 თვის განმავლობაში, ყოველგვარი დამატებითი შემანარჩუნებელი თერაპიის გარეშე.[20]

ფლუკონაზოლი შესაძლოა შევწყვიტოთ მაღალაქტიურ ანტირეტროვირუსულ მკურნალობაზე (HAART) პასუხის მიხედვით (მაგ: CD4 უჯრედების რაოდენობა ≥100 უჯრედი/მმ³, ვირუსული დატვირთვა დაუდგენელია ART-ს ფონზე, მინიმუმ 1 წლიანი სოკოს საწინააღდეგო აზოლებით ქრონიკული შემანარჩუნებელი მკურნალობა კრიპტოკოკოზის წარმატებით მკურნალობის შემდეგ).[20]

თუ აზოლით მკურნალობა უკუნაჩვენებია (მაგ: ორსულობა), რეკომენდებულია ამფოტერიცინი-B ფლუციტოზინით ან მის გარეშე .

მკურნალობის წარუმატებლობის შემთხვევაში (კლინიკური გაუმჯობესების არარსებობა თერაპიის 2 კვირის შემდეგ ან რეციდივი საწყისი კლინიკური პასუხის შემდეგ), ყველა პაციენტს, რომელიც პირველად მკურნალობდა ფლუკონაზოლის მონოთერაპიით უნდა შეეცვალოს თერაპია ინტრავენური ამფოტერიცინ-B-ით, პერორალური ფლუციტოზინით ან მის გარეშე კლინიკური პასუხის მიღწევამდე.[20] ფლუციტოზინი უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ და მეორე ტრიმესტრში ტერატოგენულობის რისკის გამო და ორსულობის დროს უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20] ამფოტერიცინი-B-ს ლიპიდურ ფორმულას უკეთ იტანენ და უფრო ეფქტურია, ვიდრე დეოქსიქოლატის ფორმულა და უნდა გავითვალისწინოთ საწყისი მკურნალობისთვის, როდესაც სხვა რეჟიმები წარუმატებელია.[20]

პირველადი პარამეტრები

ფლუკონაზოლი: 400-800 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

მეორეული ვარიანტები

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

ან

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

იყოს

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ

--და--

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ

პლიუს – ანტირეტროვირუსული თერაპია

Back

პლიუს –

ანტირეტროვირუსული თერაპია

ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყებისთვის ოპტიმალური დრო არა-ცნს დააავადების შემთხვევებში უცნობია. აშშ გაიდლაინებით რეკომენდებულია თერაპიის გაგრძელება 2 კვირით, სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიის დაწყების შემდეგ.[20]

განიხილე – ქირურგიული ჩარევა

Back

განიხილე –

ქირურგიული ჩარევა

ფილტვის ან ფილტვგარეშე არა-ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) დაავადება, ან უსიმპტომო დაავადება შრატის მაღალი CrAg ტიტრით (ცნს-ის დაავადების გარეშე) ან ცნს-ის დაავადება

1-ლი რიგის – სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

Back

1-ლი რიგის –

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

ყველა აივ-დადებითი პაციენტი, მათ შორის უსიმპტომოებიც, საჭიროებენ მკურნალობას, დისემინირების და ცენტრალური ნერვული სისტემის ინფექციის მაღალი რისკის გამო.[57][60] უსიმპტომო პაციენტებს შრატის კრიპტოკოკური პოლისაქარიდის ანტიგენის (CrAg) მაღალი ტიტრით (ე.ი., ≥1:640 გვერდითი ნაკადის ანალიზით ან >1:160 ლატექსის აგლუტინაციით) უნდა ჩაუტარდეთ იგივე მკურნალობა, როგორც პაციენტებს ცნს-ის დაავადებით, სიკვდილობის და ცნს-ის ჩართვის გაზრდილი რისკის გამო.[20]

აშშ-ის გაიდლაინების მიხედვით, პირველი რიგის ინდუქციის რეჟიმი არის 2-კვირიანი ინტრავენური ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B პლუს პერორალური ფლუციტოზინი.[20] ამფოტერიცინ-B დეოქსიქოლატის გამოყენება შესაძლებელია, როგორც ალტერნატიული ფორმულაცია, თუ თირკმელების დისფუნქციის რისკი დაბალია ან თუ ღირებულება ხელის შემშლელია.[20][53]

აივ-ის მქონე პაციენტებისთვის, განსაკუთრებით რესურსებით შეზღუდული გარემოში, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) რეკომენდაციას უწევს ინდუქციურ რეჟიმს, რომელიც შედგება ლიპოსომური ამფოტერიცინი-B-ის ერთჯერადი მაღალი დოზისგან, 14-დღიან ფლუციტოზინთან და ფლუკონაზოლთან ერთად.[23] WHO-ს მიერ რეკომენდებული ალტერნატიული რეჟიმია (სადაც ლიპოსომური ამფოტერიცინი B არ არის ხელმისაწვდომი) ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის და ფლუციტოზინის მიღება 1 კვირა, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლის მიღება 1 კვირა. [23][61] [ ] [ ]

ალტერნატიული ინდუქციური რეჟიმები, რომლებიც რეკომენდებულია აშშ-ს გაიდლაინებით და WHO-ს მიერ არის ინტრავენური ან პერორალური ფლუკონაზოლი პლუს პერორალური ფლუციტოზინი 2 კვირა, ინტრავენური ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი პლუს პერორალური ან ინტრავენური ფლუკონაზოლი 2 კვირა, ან ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუკონაზოლი 2 კვირა.[20][23] აშშ-ის გაიდლაინებში შეტანილი სხვა ვარიანტებია ამფოტერიცინი B ლიპიდური კომპლექსი პლუს ფლუციტოზინი; მხოლოდ ლიპოსომური ამფოტერიცინი B; მხოლოდ ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი; ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუციტოზინი, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი; და მხოლოდ ფლუკონაზოლი[20] ფლუკონაზოლი, ამფოტერიცინი-B-თან შედარებით, გაცილებით ნაკლებად იწვევს აივ-დაკავშირებულ კრიპტოკოკულ მენინგიტს და დაკავშირებულია 30%-ით უფრო მაღალი 10-კვირიან სიკვდილობასთან.[62]

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებში აღნიშნულია, რომ ფლუციტოზინის შემცველი რეჟიმები უპირატესია და უნდა გამოიყენებოდეს, სადაც შესაძლებელია.[23]

ფლუციტოზინი თავ-ზურგტვინის სითხის სტერილიზაციის ძლიერი დამოუკიდებელი პროგნოზული ფაქტორია 2 კვირაზე აივ-დადებით და პაციენტების ტოტალურ პოპულაციაში.[12][54]თრომბოციტების ან ნეიტროფილების რაოდენობის შემცირება გამორიცხავს ფლუციტოზინის გამოყენებას.[51]

თირკმლის ფუნქცია უნდა ვაკონტროლოთ ამფოტერიცინი-B და ფლუციტოზინის >2 კვირიანი კურსის შემთხვევაში დოზის შესაბამისი კორექციით (შრატში აკონტროლეთ ფლუციტოზინის 2 სთ პოსტ-დოზა 3-5 დოზის შეყვანის შემდეგ, ოპტიმალური დონეები: 25-100 მგ/მლ).[20] თუ ფლუკონაზოლის დონეები არ არის მისაწვდომი, (სულ ცოტა ორი კვირა მაინც) სისხლის ხშირი ანალიზი უნდა ჩატარდეს ციტოპენიის განსასაზღვრად.[20] ჰეპატოტოქსიკურობა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ტოქსიკურობა უნდა ვაკონტროლოთ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფლუციტოზინს.[20]

ფლუკონაზოლის დოზის კორექცია შეიძლება საჭირო გახდეს პაციენტებში, რომლებიც თანადროულად იღებენ რიფამპიცინს.

აშშ-ის გაიდლაინები და ზოგიერთი ექსპერტი გირჩევთ გაიმეოროთ ლუმბური პუნქცია მკურნალობიდან პირველი 2 კვირის შემდეგ თავ-ზურგტვინის სითხის შესაფასებლად.[20] თერაპიის 2 კვირის შემდეგ თუ პაციენტს არ აღენიშნება კლინიკური გაუმჯობესება და თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა დადებითია, მას უნდა გაუგრძელდეს ამფოტერიცინი-B-ის მიღება, სანამ თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა არ იქნება უარყოფითი.[20][57] ამფოტერიცინი B-ს ლიპიდური ფორმა უკეთესად გადაიტანება და უფრო ეფექტურია, ვიდრე დეზოქსიქოლატის ფორმა, და გასათვალისწინებელია, როდესაც სხვა რეჟიმებით საწყისი მკურნალობა წარუმატებელია.[20] დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებმა, რომლებსაც, მიუხედავად ამისა, აღენიშნებათ კლინიკური გაუმჯობესება, უნდა ჩაიტარონ კონსოლიდაციური თერაპია.[20]

სოკოს საწინააღდეგო აზოლები და ფლუციტოზინი უნდა ავირიდოთ ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ტერატოგენულობის გამო და ორსულობის დროს შესაძლოა გამოვიყენოთ მხოლოდ როდესაც სარგებელი გადაწონის რისკებს.[20][56] ფლუციტოზინის გამოყენების განხილვა უნდა შეიზღუდოს მესამე ტრიმესტრით.[20] ძუძუთი კვება არ შეიძლება, თუ სოკოს საწინააღმდეგო აზოლი გამოიყენება პოსტნატალურ პერიოდში.

უნდა აღინიშნოს, რომ ფლუკონაზოლი ამფოტერიცინი-B-ზე გაცილებით ქვემოთ დგას აივ-დაკავშირებული კრიპტოკოკული მენინგიტის დროს და დაკავშირებულია 30%-იან სიკვდილობასთნ 10 კვირაში.[62]

პირველადი პარამეტრები

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში

იყოს

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 0.7 - 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში

--და--

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 2 კვირის განმავლობაში

ან

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 10 მგ/კგ/ ინტრავენურად, ერთჯერადი დოზით

მეტი

--და--

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 2 კვირის განმავლობაში

და

ფლუკონაზოლი: 1200 მგ პერორულად/ინტრავენურად, დღეში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში

მეორეული ვარიანტები

ამფოტერიცინ B ლიპიდური კომპლექსი: 5 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 2 კვირის განმავლობაში

ან

და

ფლუკონაზოლი: 800-1200 მგ პერორულად/ინტრავენურად, დღეში ერთხელ 2 კვირის განმავლობაში

ან

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 2 კვირის განმავლობაში

ან

და

ან

ამფოტერიცინი B ლიპოსომური: 3-4 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ 1 კვირის განმავლობაში

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 1 კვირის განმავლობაში

და

ფლუკონაზოლი: 1200 მგ პერორალურად/ინტრავენურად, დღეში ერთხელ, 1 კვირის განმავლობაში (ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს და ფლუციტოცინის 1 კვირიანი მკურნალობის შემდეგ)

ან

ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი: 1 მგ/კგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ 1 კვირის განმავლობაში

მეტი

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ, 1 კვირის განმავლობაში

და

ფლუკონაზოლი: 1200 მგ პერორალურად/ინტრავენურად დღეში ერთხელ 1 კვირის განმავლობაში (ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის და ფლუციტოზინის 1 კვირიანი კურსის შემდეგ)

პლიუს – ანტირეტროვირუსული თერაპია

Back

პლიუს –

ანტირეტროვირუსული თერაპია

კრიპტოკოკით გამოწვეული მენინგიტის მქონე პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაუყოვნებლივ დაწყება რეკომენდებული არ არის, რადგან სიკვდილობის რისკი მაღალია (სავარაუდოდ გამოწვეულია იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებითი სინდრომით).[63][64] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის და აშშ გაიდლაინების მიერ რეკომენდებულია, რომ ანტირეტროვირუსული მკურნალობა დაიწყოს სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით საწყისი მკურნალობიდან 4-6 კვირაში.[20][23] არაცენტრალური ნერვული სისტემის კრიპტოკოკოზის დროს ART შეიძლება გადაიდოს სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატით მკურნალობის დაწყებიდან 2 კვირით.[20]

პლიუს – სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

Back

პლიუს –

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

კონსოლიდაციური თერაპია ტარდება პერორალური ფლუკონაზოლით.[57]

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

ფლუკონაზოლი: 1200 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

და

ფლუციტოზინი: 25 მგ/კგ პერორულად, დღეში ოთხჯერ

პლიუს – სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

Back

პლიუს –

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

წარმატებული ინდუქციური და კონსოლიდაციური თერაპიის შემდეგ (მაგ: კლინიკური გაუმჯობესება და თავზურგტვინის უარყოფითი კულტურები განმეორებით პუნქციის შემდეგ) სოკოს საწინააღდეგო შემანარჩუნებელი მკურნალობა შესაძლოა გაგრძელდეს სულ ცოტა 1 წელი მაინც.[20][23]

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია შეიძლება შეწყდეს, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობრივი ანალიზი არის ≥100 უჯრედი/მმ³, ანტირეტროვირუსულ თერაპიაზე გამოუცნობი ვირუსული დატვირთვით, ამასთან კრიპტოკოკოზის წარმატებული მკურნალობის შემდეგ პაციენტმა მიიღო მინიმუმ 1 წლიანი აზოლური ფუნგიციდური ქრონიკული შემანარჩუნებელი თერაპია. შემანარჩუნებელი თერაპია ხელახლა უნდა დაიწყოს, თუ CD4 რაოდენობრივი ანალიზი დაეცემა <100 უჯრედი/მმ³-მდე.[20]

პირველადი პარამეტრები

ფლუკონაზოლი: 200 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

განიხილე – ლუმბური დრენაჟი

Back

განიხილე –

ლუმბური დრენაჟი

მომატებული ინტრაკრანიული წნევის შესამცირებლად მთავარი მეთოდი არის პერკუტანეული ლუმბური დრენაჟი.[23] ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტი იშვიათია კრიპტოკოკოზის დროს და უნდა მიუთითებდეს ტვინის რადიოგრაფიულ ვიზუალიზაციას, რათა გამოირიცხოს მოცულობითი დაზიანების არსებობა ლუმბური დრენაჟი საკმარისია დახურვის წნევის <20 სმ H₂O მისაღწევად ან უნდა იყოს მიღწეული საწყისი გახსნის წნევის 50%.[20] თავიდან პაციენტებს ყოველდღიურად უნდა ჩაუტარდეთ LP სტაბილური გახსნის წნევის შესანარჩუნებლად ნორმის ფარგლებში და სიმპტომების და ნიშნების გასაუმჯობესებლად.[32]

თუ მომატებული ICP და თავის ტვინის შეშუპების სიმპტომები რჩება, ლუმბური დრენაჟი ან ვენტრიკულოპერიტონიალური შუნტირება უნდა გაკეთდეს.[20][32][57]

განიხილე – ქირურგიული ჩარევა

Back

განიხილე –

ქირურგიული ჩარევა

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას

და

მკურნალობის ალგორითმი

აივ-უარყოფითი

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

მესამე ვარიანტები

ქირურგიული ჩარევა

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

პირველადი პარამეტრები

ლუმბური დრენაჟი

ქირურგიული ჩარევა

აივ-დადებითი

სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

ანტირეტროვირუსული თერაპია

ქირურგიული ჩარევა

სოკოს საწინააღმდეგო ინდუქციური თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

ანტირეტროვირუსული თერაპია

სოკოს საწინააღმდეგო კონსოლიდაციური თერაპია

პირველადი პარამეტრები

მეორეული ვარიანტები

სოკოს საწინააღმდეგო შემანარჩუნებელი თერაპია

პირველადი პარამეტრები

ლუმბური დრენაჟი

ქირურგიული ჩარევა