ეტიოლოგია
გამომწვევი აგენტები მნიშვნელოვნად განსხვავდება რამდენიმე ფაქტორის გათვალისწინებით, მათ შორის რეგიონის, საავადმყოფოს ზომის, სეზონისა და განყოფილების ტიპის (ნეონატალური, ტრანსპლანტაცია, ონკოლოგია ან ჰემოდიალიზი; თუ შეძენილია საავადმყოფოში).[17][18][19][20][21][22][23][24][25][26]
უნდა აღინიშნოს, რომ პათოგენური ორგანიზმები იდენტიფიცირებულია სეფსისის შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარში.[27] როდესაც ორგანიზმები იდენტიფიცირებულია, ბაქტერიები (გრამ-დადებითი და გრამ-უარყოფითი) განისაზღვრება, როგორც გამომწვევი ორგანიზმები დაახლოებთ 90% შემთხვევებში, ამასთან, სოკოვანი ინფექციების სიხშირე მატულობს.[28]
კვლევები, როგორც წესი, ერთმანეთთან თანხმობაშია, ინფექციის წყაროების შედარებით სიხშირესთან დაკავშირებით.[29][30][31] ერთი დიდი პერსპექტიული კვლევით გამოვლინდა, რომ რესპირატორული ტრაქტი შეადგენდა 64%-ს, მუცელი 20%-ს, სისხლის მიმოქცევა 15%-ს, ხოლო რენული ან შარდ-სასქესო ტრაქტი 14%-ს.[31] 15,000-ზე მეტ პაციენტზე ჩატარებული Surviving Sepsis Campaign ობსერვაციული კვლევით, რესპირატორული წყარო გამოვლინდა ნაკლები(20.8%), ხოლო უროსეფსი გაცილებით ხშირი(44.4%).[30] თუმცა, სეფსისის მქონე პაციენტების 20%-დან 30%-ში ინფექციის გარკვეული წყარო არ არის ნაპოვნი.[16]
65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში ყველაზე გავრცელებული ლოკაციაა შარდსასქესო ტრაქტი.[32]
შუა 1980-იანი წლების შემდეგ გრამ-დადებითი სეპტიცემიის სიხშირე (ძირითადად გამოწვეული ოქროსფერი სტაფილოკოკით, კოაგულაზა-უარყოფითი სტაფილოკოკით, ენტეროკოკით და სტრეპტოკოკით) სჭარბობს გრამ-უარყოფითი სეპტიცემიის სიხშირეს (ძირითადად გამოწვეულს ენტერობაქტერიებით, კერძოდ ბაქტერიებით Escherichia coli და Klebsiella pneumoniae, ასევე Pseudomonas aeruginosa). თუმცა, სეფსისის გამომწვევ ყველაზე ხშირ პათოგენს კვლავ წარმოადგენს E coli.[15][17][33][34][35]
არაჰოსპიტალური სეფსისის შემთხვევათა უმეტესობაში, გამომწვევი ორგანიზმები ხშირად ენდოგენური ბაქტერიების მიმართ არის მგრძნობიარე. აშშ-ში, სეფსისის შემთხვევათა დაახლოებით 63%-ის მიზეზი საზოგადოებაში შეძენილი ინფექციაა.[36]
რეზისტენტობის ფორმები
ორგანიზმების რეზისტენტობის სურათი კვლავაც იცვლება და რეგიონების მიხედვით შეიძლება დიდად განსხვავდებოდეს ერთმანეთისგან. მაგალითად, ევროპაში ჩატარებული ერთი დიდი მულტიცენტრული კვლევის მიხედვით ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში აღებული იზოლატების >50% წარმოადგენდა მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტულ S aureus-ს (MRSA).[29] ბოლო ორი დეკადის განმავლობაში გაჩნდა ვანკომიცინ-რეზისტენტული ენტეროკოკები (VRE), რომლებიც ენტეროკოკების >10%-ს შეადგენენ.[37] შემაშფოთებელია ისიც,, რომ E coli იზოლატების მნიშვნელოვანი რიცხვი ამჟამად რეზისტენტულია ამოქსიცილინის/კლავულანატის მჟავის მიმართ (დაახლოებით 40%).[38] MRSA-ს სიხშირე მატულობს; არაჰოსპიტალურ MRSA-ს ახასიათებს მძიმე პნევმონია, ხშირად კავერნოზული, რომელიც კატარალური სიმპტომების შემდეგ ვითარდება.
სეფსისი ორსულობის და მშობიარობის შემდგომ პერიოდში
სეფსისი ან ინფექცია იწვევს დედების სიკვდილიანობის 14,3%-ს აშშ-ში და სეფსისი გავლენას ახდენს დაბადებულთა 0,1%-ზე აშშ-ში, ერთი რეტროსპექტული კოჰორტული კვლევის მიხედვით.[39][40] E coli და A და B ჯგუფის სტრეპტოკოკები ორსულობისა და მშობიარობის პერიოდში სეფსისის ყველაზე გავრცელებული გამომწვევი ორგანიზმებია.[41]
სოკოვანი პათოგენები
ყველაზე ხშირი სოკოვანი პათოგენი არის Candida-ს სახეობები.[17] ევროპული გავრცელების კვლევის თანახმად, სოკოს იზოლატები გამოიყო ინტენსიური თერაპიის განყოფილების 17% პაციენტებში, რომლებსაც საავადმყოფოსშიდა ინფექცია ჰქონდათ.[42] სოკოების იზოლატები მეტად გავრცელებულია მეორეული ან მესამეული პერიტონიტის მქონე პაციენტებში. Candida იდენტიფიცირდება კუჭ-ნაწლავის (GI) ტრაქტის პერფორაციის მქონე პაციენტების 20%-ში.[43] რისკ ფაქტორები მოიცავს პერიტონიუმის ფეკალური მასებით დაბინძურებას, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის განმეორებით პერფორაციას, იმუნოდეპრესიულ თერაპიას სიმსივნური, ან ტრანსპლანტაციის შემდგომ მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისათვის და ანთებითი დაავადებების არსებობას. ასეთი პაციენტები სიკვდილიანობის მაღალ რისკის მატარებელნი არიან.[44]
ზოგიერთი ექსპერტის აზრით, მიმღები ორგანიზმის რეაქცია ზოგიერთ ვირუსულ ინფექციაზე იმდენად კარგად იმიტირებს სეფსისს, რომ ის ასეთი სახით უნდა განიხილებოდეს.
პათოფიზიოლოგია
სეფსისი არის სინდრომი, რომელიც შედგება ინფექციის გამომწვევზე იმუნური სისტემით დადგენილი ფიზიოლოგიური რეაქციების ნაკრებისაგან.
კლინიკური ნიშნები, როგორებიცაა ცხელება, ტაქიკარდია და ჰიპოტენზია ხშირია, მაგრამ კლინიკური მიმდინარეობა დამოკიდებულია ინფექციური ორგანიზმის ტიპსა და რეზისტენტობის პროფილზე, ინფექციის შეჭრის ადგილსა და სიდიდეზე და მიმღები პირის ორგანიზმის გენეტიკურად განსაზღვრულ ან შეძენილ იმუნურ სისტემაზე.
იმუნური სისტემის გააქტიურება:
პათოგენის შეჭრას და გადარჩენას ხელს უწყობს ქსოვილების დაბინძურება (ქირურგია ან ინფექცია), უცხო სხეულის მოთავსება (კათეტერი) და იმუნიტეტის მდგომარეობა (იმუნოსუპრესია).[45]
თანდაყოლილი იმუნური სისტემა გააქტიურებულია ბაქტერიის უჯრედული გარსის პროდუქტებით, როგორებიცაა ლიპოპოლისაქარიდები, რომლებიც მიემაგრება მასპინძელი ორგანიზმის რეცეპტორებს, მათ შორის, Toll-like რეცეპტორებს (TLRs).[46][47] ისინი ფართოდაა გავრცელებული ლეიკოციტებზე და მაკროფაგებზე, მათი ზოგიერთი ტიპი კი გვხვდება ენდოთელიურ უჯრედებზე.[48] ადამიანებში აღწერილი სულ მცირე 10 TLR. მათ ახსიათებთ სპეციფიკურობა სხვადასხვა ბაქტერიული, სოკოვანი ან ვირუსული ზედაპირული მარკერების ან პროდუქტების მიმართ. გენეტიკური პოლიმორფიზმები დაკავშირებულია გრამ-უარყოფითი ორგანიზმებით გამოწვეული შოკისკენ მიდრეკილებასთან.[49]
იმუნური სისტემის გააქტიურება იწვევს უჯრედოვანი და ჰუმორალური რეაქციების კომპლექსურ სერიას, ამასთან, თითოეულ მათგანს ახასიათებს ამპლიფიკაციის შემდეგი ეტაპები:[50]
გამოიყოფა პრო-ანთებითი ციტოკინები, როგორებიცაა სიმსივნის ნეკროზული ფაქტორი ალფა და ინტერლეიკინები 1 და 6 , რომლებიც, თავის მხრივ, ახდენენ იმუნური უჯრედების აქტივაციას.
რეაქტიული ჟანგბადის სახეობები, აზოტის ოქსიდი (NO), პროტეაზები და ფორების მაფორმირებელი მოლეკულები გამოთავისუფლდება და განაპირობებს ბაქტერიების განადგურებას. NO პასუხისმგებელია სისხლძარღვების გაფართოებაზე და კაპილარების გაზრდილ გამტარუნარიანობაზე, რაც განაპირობებს სეფსისით ინდუცირებულ მიტოქონდრიულ დისფუნქციას.[51]
აქტიურდება კომპლემენტის სისტემა, რომლითაც ხდება ლეიკოციტების გააქტიურება, რაც იზიდავს მათ ინფიცირების ადგილთან, სადაც შეუძლიათ უშუალოდ დაესხან თავს ორგანიზმს (ფაგოციტები, ციტოტოქსიური T ლიმფოციტები), ორგანიზმის იდენტიფიცირება სხვათა თავდასხმისთვის (ანტიგენის განმსაზღვრელი უჯრედები, B ლიმფოციტები), 'დაიმახსოვრონ' ის, მომავალი ინფიცირების შემთხვევისთვის და გამოიწვიონ T ჰელპერების და ჰემიოტაქსისის მომატებული დოზებით წარმოქმნა.[52]
ენდოთელიუმი და კოაგულაციის სისტემა:
სისხლძარღვის ენდოთელიუმი მთავარ როლს ასრულებს მიმღები ორგანიზმის დაცვაში შემოჭრილი ორგანიზმისგან, მაგრამ ამავდროულად ის სეფსისის განვითარებაშიც მონაწილეობს. გააქტიურებული ენდოთელიუმი არამარტო სტიმულირებული იმუნური უჯრედების ადგეზიის და მიგრაციის საშუალებას იძლევა, არამედ ხდება ფოროვანი ისეთი დიდი მოლეკულებისთვის, როგორიცაა ცილები, რის შედეგაც ვითარდება ქსოვილების შეშუპება.
კოაგულაციის სისტემის ცვლილებები მოიცავს ისეთი პრო-კოაგულაციური ფაქტორების მომატებას, როგორიცაა I ტიპის პლაზმოგენის აქტივატორის ინჰიბიტორი და ქსოვილის ფაქტორი, ასევე ბუნებრივი ანტიკოაგულანტების ანტითრომბინ III-ის და აქტივიზირებული ცილა C-ის ცირკულაციის დონის შემცირებას, რაც ასევე ასრულებს ანთების საწინააღმდეგო და მოდულატორულ როლს.[53][54]
ანთებითი პროცესი და ორგანოთა დისფუნქცია:
ვაზოდილატაციისა (რაც იწვევს სისხლძარღვთა სისტემური რეზისტენტობის შემცირებას) და კაპილარების განვლადობის გაზრდის /(პლაზმის ექსტრავაზაციის გამომწვევი) მეშვეობით, სეფსისი იწვევს მოცირკულირე მოცულობის ფარდობით და აბსოლუტურ შემცირებას.
რამოდენიმე ფაქტორის კომბინაცია განაპირობებს მრავლობითი ორგანოების დისფუნქციას. ფარდობით და აბსოლუტურ ჰიპოვოლემიას თან ერთვის მარცხენა პარკუჭის კუმშვადობის შემცირება, რაც იწვევს ჰიპოტენზიას. თავდაპირველად, გულისცემის აჩქარების გამო, გულის წუთმოცულობა იზრდება, რაც ხელს უწყობს პერფუზიული წნევის კომპენსაციას და შენარჩუნებას, მაგრამ როგორც კი ეს კომპენსატორული მექანიზმი გამოიფიტება, შესაძლებელია განვითარდეს ჰიპოპერფუზია და შოკი.
ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდების დაქვეითებას კიდევ უფრო ამძიმებს პერიკაპილარული შეშუპება. ეს იმის მანიშნებელია, რომ ჟანგბადის დიფუზია უნდა მოხდეს უფრო დიდ მანძილზე, რათა მიაღწიოს სამიზნე უჯრედებს. აღინიშნება კაპილარის დიამეტრის შემცირება კედლის შეშუპების შედეგად და პრო-კოაგულაციური მდგომარეობა იწვევს კაპილარული მიკროთრომბების წარმოქმნას.
დამატებითი ხელშემწყობი ფაქტორებია სისხლის მიმოქცევის დარღვევები კაპილარებში, რის შედეგადაც ხდება სისხლის შუნტირება გვერდითი არხებით და სისხლის სიბლანტის მატება, რაც სისხლის წითელი უჯრედების მოქნილობის დაკარგვის მეორეული შედეგია.[55] ამის შედეგად, ორგანოებს შეიძლება დააკლდეს ჟანგბადით მომარაგება, მიუხედავად იმისა, რომ ამ ორგანოსკენ სისხლის მიდინება შეიძლება გაიზარდოს. ამ ანომალიებმა შეიძება გამოიწვიოს ლაქტოაციდოზი, უჯრედოვანი დისფუნქცია და მრავლობითი ორგანოების უკმარისობა.[56]
უჯრედული ენერგიის დონე მცირდება, როდესაც მეტაბოლური აქტივობა უფრო აჭარბებს მის წარმოქმნას. თუმცა, უჯრედების ნეკროზი, როგორც ჩანს, სეფსისის დროს ხშირი არ არის, რაც ნიშნავს, რომ სისტემური რეაქციის ფარგლებში უჯრედები "იკეტებიან". ამით შეიძლება აიხსნას აუტოფსიის დროს ჰისტოლოგიური ცვლილებების სიმცირე და ასევე ანთებითი პროცესის ჩაცხრომის შემდეგ ისეთი მძიმე სიმპტომების სწრაფად ალაგება, როგორიცაა სრული ანურია და ჰიპოტენზია.[57]
კლასიფიკაცია
მძიმე სეფსისის და სეპტიკური შოკის მესამე საერთაშორისო ცონსესუსის კომისიის განსაზღვრებები (სეფსისი-3) 2016[1]
სეფსისი არის სიცოცხლისთვის საშიში ორგანული დისფუნქცია, რომელიც გამოწვეულია მიმღები ორგანიზმის არარეგულირებადი რეაქციით ინფექციაზე.
სეპტიკური შოკი არის სეფსისის ქვეჯგუფი, რომელშიც განსაკუთებით ძლიერი ცირკულარული, უჯრედოვნი და მეტაბოლური ანომალიები დაკავშირებულია სიკვდილიანობის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე მხოლოდ სეფსისის შემთხვევაში. სეპტიკური შოკის დიაგნოზი დგინდება იმ შემთხვევაში, თუ სეფსისის მქონე პაციენტს აქვს პერსისტენტული ჰიპოტენზია, რომელიც საჭიროებს ვაზოპრესორებს საშუალო არტერიული წნევის ≥65 მმ.ვწყ.სვ.-ზე შესანარჩუნებლად და შრატში ლაქტატის დონე >2 მმოლ/ლ (>18 მგ/დლ), სითხეების გადასხმის მიუხედავად.
სეფსისის განსაზღვრების განახლების გამო, ტერმინი "მძიმე სეფსისი" (როგორც ადრე განისაზღვრა 1991/2001 წწ. ცონსესუსის კომისიის განსაზღვრებში) უნდა გაუქმდეს.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას