მიდგომა
შოკი პირველ რიგში ხშირად საეჭვოა დაბალი ან კლებადი არტერიული წნევისას და სხვა სასიცოცხლო ისეთი ნიშნების მწვავე გაუარესების დროს, როგორიცაა გულისცემის სიხშირის მომატება, სუნთქვის სიხშირის მომატება, ჟანგბადით გაჯერების შემცირება, ცნობიერების დონის შემცირება ან შარდის გამოყოფის შემცირება.
შოკი ასევე მოსალოდნელია დადგენილი დიაგნოზიდან გამომდინარე, ყველაზე ხშირად მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის, მძიმე ფორმის ინფექციის ან მძიმე სისხლდენის დროს. შესაძლებლობისთანავე, შოკის დროს პაციენტის მართვა უნდა მოხდეს კრიტიკული მედიცინის განყოფილებაში.
შოკის მქონე პაციენტის ამოცნობა
შოკში მყოფი პაციენტები ცუდად გამოიყურებიან. ისინი ხშირად აღწერენ ფონური ეტიოლოგიის სპეციფიკურ სიმპტომებს (მაგ., ტკივილს გულმკერდის არეში, ქოშინს ან მუცლის ტკივილს). ჰიპოპერფუზიის ყველაზე სენსიტიური და უნივერსალური ნიშანია ცნობიერების შეცვლა. ადრეულ და შედარებით მსუბუქ სტადიებს ახასიათებს აგზნება და დისტრესი, მაშინ, როცა რეაქციის დაკარგვა მიუთითებს უფრო მძიმე და შორსწასული ფორმის შოკზე.[3]
შოკის კლინიკური ნიშნები
მდგრადი ჰიპოპერფუზია განაპირობებს სხვადასხვა ორგანოს დისფუნქციას, რომლის ნიშნებიც დამოკიდებულია ჰიპოპერფუზიის ხარისხზე, ეპიზოდის ხანგრძლივობასა და პაციენტის კომპენსაციის უნარზე.
ყველაზე მეტად გავრცელებული ნიშნებია:
სტრესზე პასუხი (ტაქიკარდია, ტაქიპნოე)
სისხლის ცენტრალიზაცია პერიფერული ვაქოკონსტრიქციით (ცივი კიდურები, აჭრელებული ან ფერფლისმსგავსი კანი, გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება)[1][2][3]
ჰიპოტენზია ჩვეულებრივ განისაზღვრება, როგორც მოზრდილი ადამიანის სისტოლური არტერიული წნევა <90 მმ.ვწყ.სვ., ან არტერიული წნევის საშუალო არითმეტიკული დონე (MAP) <65 მმ.ვწყ.სვ. სეპტიკური შოკის დროს (სეფსისი ჰიპოტენზიით).[2][25] დაბალი დიასტოლური არტერიული წნევა მიუთითებს არტერიულ ვაზოდილტაციაზე (რაც აღინიშნება ანაფილაქსიის ან სეფსისის დროს).[26] რუტინულ სფიგმომანომეტრიაზე უპირატესია წნევის პირდაპირი გაზომვა ავტომატური მანჟეტიანი მოწყობილობით ან არტერიული კათეტერით, რადგან არტერიული წნევის პირდაპირი გაზომვა უფრო ზუსტია და მუდმივი მონიტორინგის საშუალებას იძლევა. ინტრაარტერიული კათეტერის გამოყენება უზრუნველყოფს არტერიული სისხლის ნიმუშებთან წვდომას.[1] თუმცა, არტერიული წნევა პერფუზიის მხოლოდ არაპირდაპირი საზომია. არტერიული წნევის ნორმალური მაჩვენებელი არ გამორიცხავს შოკის არსებობას.[1] ჰიპოპერფუზია შესაძლოა უფრო მაღალი მაღალი არტერიული წნევის დროსაც გამოვლინდეს. მდგრადი ან ძლიერი ჰიპოპერფუზია იწვევს დაბალ არტერიულ წნევას.
დაბალი პულსური წნევა (სხვაობა სისტოლურ და დიასტოლურ წნევას შორის; ჩვეულებრივ, 35-45 მმ.ვწყ.სვ.) მიუთითებს არტერიულ ვაზოკონსტრიქციაზე (რაც აღინიშნება კარდიოგენური შოკის ან ჰიპოვოლემიის დროს) და შეიძლება განვითარდეს სწრაფი ტაქიარითმიის შემთხვევაში.[26] თუმცა, პულსური წნევა არის როგორც გულის წუთმოცულობის, ასევე არტერიის ფუნქციის ამსახველი. ვინაიდან სუნთქვის ფაზა გავლენას ახდენს გულის წუთმოცულობაზე, პულსური წნევა უნდა გაიზომოს სუნთქვის ციკლის ერთსა და იმავე წერტილში, ყოველ ჯერზე, რათა შესაძლებელი იყოს შედარება.
ჰიპოტენზია ჰიპოპერფუზიის ნიშნებთან ერთად შოკის დიაგნოსტიკური ნიშანია და საჭიროებს სათანადო მკურნალობის დაწყებას. ამისგან განსხვავებით, მხოლოდ ჰიპოტენზიის არსებობა, ორგანოთა დისფუნქციის გარეშე არ საჭიროებს დაუყოვნებელ ჩარევას, თუმცა მნიშვნელოვანია რეგულარული შემოწმება და მონიტორინგი.
ყველაზე ინფორმატიული პარამეტრებია ცნობიერების ცვლილება და სასიცოცხლო ნიშნების (გულისცემისა და სუნთქვის სიხშირის, ტემპერატურის და ჟანგბადით გაჯერების) გაუარესება. კაპილარების ავსება შეიძლება გახანგრძლივებული იყოს, რაც კანის დაქვეითებულ პერფუზიაზე მიუთითებს, თუმცა აღნიშნული შოკის დიაგნოსტიკური ნიშანი არ არის, ვინაიდან მასზე შესაძლოა გავლენა მოახდინოს ასაკმა და გარემოს ტემპერატურამ.
შოკის ინდექსის (SI) გამოსათვლელად შეიძლება გამოყენებული იყოს გულისცემის სიხშირე და არტერიული წნევის მაჩვენებლები. შოკის ინდექსი კლინიკურად ინფორმატიული მაჩვენებელია, რომლის გამოთვლა პაციენტის საწოლთანაა შესაძლებელი. მისი მეშვეობით ფასდება შოკის დონე და სიკვდილობა შესაძლო სისხლდენისა და ინფექციასთან დაკავშირებული შოკური მდგომარეობის დროს. SI განისაზღვრება, როგორც გულისცემის სიხშირის შეფარდება სისტოლურ არტერიულ წნევასთან. ნორმის დიაპაზონი არის 0,5-დან 0,7-მდე; შოკის ინდექსი >1.0 მაჩვენებლით დაკავშირებულია კრიტიკული თერაპიის განყოფილებაში მართვის საჭიროებასთან და პოტენციურ სიკვდილობასთან.[27]
შოკის ეტიოლოგიის დადგენა: ანამნეზი
მაშინ, როდესაც შოკის ყველა გამომწვევი მიზეზი საჭიროებს სწრაფ დიაგნოსტიკას და ფონური ეტიოლოგიის მართვას, ზოგიერი მოითხოვს დაუყოვნებელ მკურნალობას და მარტივად იდენტიფიცირებას (მაგ., სისხლდენა, დაჭიმული პნევმოთორაქსი, გულის ტამპონადა, არითმია და ანაფილაქსია).
ანამნეზით ხშირად ვლინდება ის ღირებული ინფორმაცია, რომელიც ამცირებს შესაძლო გამომწვევი მიზეზების რიცხვს, თუმცა შოკის მქონე პაციენტებში მკურნალობა პრიორიტეტულია. კერძოდ, პაციენტს უნდა გამოვკითხოთ წარსულში გულის დაავადებების, მედიკამენტების (განსაკუთრებით მათ, რომლებმაც ახლახან დაიწყეს ან შეწყვიტეს წამლის მიღება), არსებული ნებისმიერი ალერგიისა და ალერგენებთან შესაძლო ექსპოზიციის თაობაზე, ასევე ისეთი მდგომარეობების არსებობის შესახებ, როგორიცაა მუცლის აორტის ანევრიზმა და ბოლოდროინდელი ავადმყოფობის ან ჰოსპიტალიზაციის თაობაზე (რომლებიც ზრდის სეფსისის ან ფილტვის ემბოლიის განვითარების რისკს).
შოკის ეტიოლოგიის დადგენა: გასინჯვა
როგორც წესი, პარალელურად ტარდება სწრაფი შეფასება და მკურნალობა. ცნობიერება, პულსი, არტერიული წნევა და სუნთქვის სიხშირე ავლენს მკურნალობის შედეგად პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებას ან გაუარესებას.
გასინჯვით მიღებული ძირითადი მონაცემებია:
ობსტრუქციული შოკი: დაჭიმულ პნევმოთორაქსს ახასიათებს საუღლე ვენების შებერილობა, გულმკერდის არათანაბარი ექსკურსია, რეზონანსული ხმა პერკუსიისას, vocal fremitus-ის (ფონაციის დროს გულმკერდის რხევის) შემცირება და პნევმოთორაქსის არეში სუნთქვითი ხმიანობის გაქრობა, ასევე ტრაქეის დევიაცია. თუ პნევმოთორაქსი ძლიერ საეჭვოა, დაუყოვნებლივ უნდა გაკეთდეს დეკომპრესია, რისთვისაც პნევმოთორაქსის მხარეს, ლავიწშუა ხაზზე, მეორე ნეკნთაშუა სივრცეში (ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცეში წინა აქსილარულ ხაზზე) უნდა ჩაიდგას კანულა. ამის შემდეგ უნდა მოისმინებოდეს ჰაერის გამოსვლის ხმიანობა. აღნიშნულს მოჰყვება სასიცოცხლო ნიშნების გაუმჯობესება. საუღლე ვენების შებერილობა, გულის მოყრუებულ ტონებსა და ბრადიკარდიასთან კომბინაციით დამახასიათებელია გულის ტამპონადისთვის. ფილტვის მძიმე ფორმის ემბოლია ყველაზე ხშირად ვლინდება სუნთქვის სიხშირის გაზრდით (>20 სუნთქვა/წუთში), ჰიპოქსიით და სინუსური ტაქიკარდიით; ამ სიმპტომების კლინიკურად დიფერენცირება შოკის სხვა მიზეზებისგან რთულია.
დაძაბულობის პნევმოთორაქსის ნემსით დეკომრესიის ანიმაციური ჩვენებაროგორ მოვახდინოთ დაჭიმული პნევმოთორაქსის დეკომპრესია. გვიჩვენებს მოზრდილი ადამიანის მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში მსხვილი კალიბრის ინტრავენური კანულის შეყვანას.
კარდიოგენული შოკი: მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი კარდიოგენული შოკის ყველაზე ხშირი მიზეზია, თუმცა კლინიკური ნიშნები ჩვეულებრივ, არასპეციფიკურია.[4] ჰიპოტენზია (სისტოლური არტერიული წნევა <90 მმ Hg) არის შოკის ძირითადი კლინიკური გამოვლინება, მაგრამ არ არის საკმარისი დიაგნოზისთვის.[4]
სარქვლის პათოლოგიის შემთხვევაში აუსკულტაციით შესაძლოა მოისმინებოდეს ახალი ან შეცვლილი შუილი. როგორც წესი, ფილტვის შეშუპება ვითარდება შოკის მძიმე შემთხვევებში, ფილტვის აუსკულტაციით ხიხინსა და საუღლე ვენების შებერილობასთან ერთად; კანი ხშირად აჭრელებულია, თუმცა, შესაძლოა იყოს სველი, ოფლით დანამული. მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობით განპირობებული კარდიოგენული შოკი პირველ რიგში შესაძლოა გამოვლინდეს ძლიერი ჰიპოტენზიით.
დისტრიბუციული შოკი: სპინალური შოკი, როგორც წესი, ვლინდება დასაწყისში დუნე დამბლით დაზიანების დონის ქვემოთ, რასაც თან ახლავს ხერხემლის ტრავმის ან დაზიანების ანამნეზი. შარდის ბუშტი შეიძლება პალპირებადი იყოს შარდის შეკავების გამო. ანაფილაქსიის ძირითადი მახასიათებელია სახის და ენის სწრაფი შეშუპება, რა დროსაც უნდა გასათვალისწინებელია სასუნთქი გზების კონტროლის ურგენტული საკითხები. ასევე ხშირია ფართოდ გავრცელებული, ქავილის გამომწვევი, ერითემატოზური გამონაყარი, ოფლიანობა და თბილი კიდურები. თუ სავარაუდოა ანაფილაქსიის განვითარება, აუცილებელია კუნთში ადრენალინის (ეპინეფრინის) შეყვანა. სეპტიკური შოკის სასარგებლოდ მიუთითებს ინფექციისა და ჰიპოტენზიის ნიშნები, გულის ადექვატური წუთმოცულობისა და ავსების მიუხედავად. შოკის ნიშნებია: ცხელება ან სხეულის დაბალი ტემპერატურა, თბილი კიდურები და ინფექციის ადგილისთვის დამახასიათებელი ნიშნები. პეტექიური გამონაყარი დამახასიათებელია მენინგოკოკური სეპტიცემიისთვის, თუმცა შესაძლოა სხვა მიკრობებთანაც იყოს დაკავშირებული.
ჰიპოვოლემიური შოკი: სისხლდენა შეიძლება იყოს აშკარა (ჰემატემეზისი, სისხლიანი განავალი, მელენა) ან მასზე მიანიშნებდეს მძიმე ტრავმის ნიშნები, მაგალითად ლულოვანი ძვლის მოტეხილობები. ინტრააბდომინური სისხლდენის დროს (მაგ., საშვილოსნოსგარე ორსულობა ან მუცლის აორტის ანევრიზმის გაგლეჯა) მუცელი შეიძლება მტკივნეული იყოს. ექსტენსიურმა დამწვრობამ შეიძლება გამოიწვიოს სითხის მნიშვნელოვანი რაოდენობით დაკარგვა. სეპტიკურ შოკს აგრეთვე აქვს ჰიპოვოლემიური შოკისთვის დამახასიათებელი ნიშნები.
ურგენტული გამოკვლევები
საწყისი გამოკვლევებია შოკის დიაგნოსტირება, ჩარევების ეფექტურობის მონიტორინგი და შესაძლო ეტიოლოგიების რაოდენობის შემცირება. უმეტესად ესაა:
ეკგ, გულის იშემიის ნიშნებისა (ST სეგმენტის დევიაცია, პათოლოგიური Q კბილი ან R კბილის გაქრობა, უარყოფითი T კბილები, დისკორდანტული ცვლილებებით, ან ჰისის კონის ბლოკადა) და პოტენციურად კრიტიკული არითმიის, განსაკუთრებით, ფართოკომპლექსიანი ტაქტიკარდიის დაფიქსირება.[3][15][31]
სისხლის საერთო ანალიზი, შრატის ბიოქიმიური ანალიზი, C- რეაქტიული ცილა და ლაქტატი სეფსისის, თირკმლის მწვავე დაზიანების და ქსოვილის ჰიპოპერფუზიის ნიშნებისთვის; სეფსისის შესაძლო შემთხვევაში საჭიროა სისხლის კულტურალური კვლევა; პროკალციტონინის მაღალი დონე შეიძლება დაგვეხმაროს სეფსისის სხვა სისტემური ანთებითი რეაქციის სინდრომისგან დიფერენცირებაში.[1][2][3][32]
მუცლისა და გულმკერდის ფოკუსირებულმა ულტრაბგერითმა გამოკვლევამ შესაძლოა გამოავლინოს ან გამორიცხოს კრიტიკული სისხლდენა (მაგ., ტამპონადის, მუცლის ღრუში თავისუფალი სითხის ან აორტის ანევრიზმის შემთხვევაში), შეაფასოს გულის ფუნქცია და მისი ღრუს გადიდება (განსაკუთრებით, მარჯვენა პარკუჭის ზომა ფილტვის მასიური ემბოლიის დროს), პნევმოთორაქსი და ფილტვის კონსოლიდაცია, ასევე ქვედა ღრუ ვენის დიამეტრი და ავსება სისხლძარღვოვანი მოცულობის დასადგენად.
ყველა ტიპის შოკის დროს ინფორმატიულია არტერიული სისხლის აირების (ABG ) ან ვენური სისხლის აირების (VBG) განსაზღვრა, მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობისა და ოქსიგენაციის შეფასებისთვის. ტუტეების დეფიციტი შესაძლოა დაგვეხმაროს რეჰიდრატაციის სწორად წარმართვაში[33] VBG სულ უფრო ხშირად გამოიყენება, რადგან ABG-თან შედარებით, მისი განსაზღვრა ნაკლებად ინვაზიური და ნაკლებად მტკივნეულია.[34]
სისხლის გლუკოზა ჰიპო- ან ჰიპერგლიკემიის ნიშნების დასადგენად, რომელიც შეიძლება იყოს შოკის მიზეზი ან მისი შედეგი (მაგ., დიაბეტური კეტოაციდოზი).[35]
რეპროდუქციული ასაკის ქალებში შარდის სწრაფი ტესტი ორსულობაზე და მენჯის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევა, როცა საეჭვოა საშვილოსნოსგარე ორსულობა.
გულმკერდის რენტგენოგრაფია შესაძლოა მიანიშნებდეს ისეთ ეტიოლოგიაზე, როგორიცაა შუასაყარის გაფართოება აორტის დესტრუქციისას, ჰემოთორაქსი ან გულის სფეროსებრი ჩრდილები, რომლებიც გულის ტამპონადაზე მიუთითებს (მაგრამ არ არის დიაგნოსტიკური). პნევმონია, როგორც წესი, დასტურდება გულმკერდის რენტგენოგრაფიით, თუმცა დაავადების ადრეულ სტადიაზე ან ჰიპოვოლემიური მდგომარეობისას სტანდარტული რენტგენოგრაფიით ის შესაძლოა არც გამოვლინდეს.
შემდგომი გამოკვლევები
დამატებითი კვლევები შეიძლება ჩატარდეს ზუსტი ეტიოლოგიის დადგენის მიზნით და შესაძლოა მოიცავდეს (სავარაუდო ეტიოლოგიის მიხედვით):
ულტრაბგერით გამოკვლევას ან კომპიუტერულ ტომოგრაფიულ (CT) სკანირებას
ულტრაბგერითი გამოკვლევის ჩატარება შესაძლებელია პაციენტის საწოლთან, იმის გათვალისწინებით, რომ მისი მდგომარეობა სტაბილურია CT სკანირების შესასრულებლად.
ექოკარდიოგრაფია
ეს შეიძლება გაკეთდეს პაციენტის საწოლთან
ექოკარდიოგრაფია უზრუნველყოფს ჰემოდინამიკურ, მათ შორის გულის წუთმოცულობის, დარტყმითი მოცულობის, პარკუჭების ავსების, მარცხენა პარკუჭის პოსტდატვირთვის შეფასებას და სხვა პარამეტრებს, რომლებიც გვეხმარება შოკის ეტიოლოგიის დადგენაში და პაციენტის მიმდინარე მართვაში.[1]
ნახშიროჟანგის დონე ამოსუნთქვის ბოლოს (კაპნოგრაფია)
გვერდითი ნაკადის ან პირდაპირი კაპნოგრაფია (ენდოტრაქეული ინტუბაციისას) შეიძლება სასარგებლო იყოს ფილტვის ვენტილაციასთან შესაბამისი პერფუზიის შესაფასებლად. კრიტიკული თერაპიის პირობებში, კაპნოგრაფიით გაზომილი ნახშირორჟანგის მოსალოდნელზე დაბალი (ან კლებადი) დონე ამოსუნთქვის ბოლოს დაკავშირებულია ფილტვის პერფუზიისა და ვენტილაციის შეუსაბამობასთან. ეს შეიძლება დაგვეხმაროს შოკის არსებობის დადგენაში.[36]
ცენტრალური ვენის კათეტერი
ცენტრალური ვენის პუნქცია შესაძლოა დამხმარე იყოს, თუმცა საჭიროებს დროს, სპეციალურ აღჭურვილობას და უნარ-ჩვევებს, ასევე გარკვეული ხარისხით პაციენტის სტაბილურ მდგომარეობას. ცენტრალური ვენური წნევა და ვენური სისხლის ჟანგბადით გაჯერების მაჩვენებელი შეიძლება დაგვეხმაროს შოკის ეტიოლოგიის დიფერენცირებასა და მკურნალობის ეფექტურობის შეფასებაში.[37] ერთ-ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკით ან ჰეპარინით გაჟღენთილი ცენტრალური ვენური კათეტერების გამოყენება ამცირებს სისხლის მეორეულ (იატროგენულ) ინფექციებს.[38]
როგორ ავიღოთ ვენური სისხლის ნიმუში ანტეკუბიტალური ფოსოდან ვაკუუმის ნემსის გამოყენებით.
როგორ ჩაიწეროს ეკგ. აჩვენებს გულმკერდის და კიდურების ელექტროდების განლაგებას.
როგორ მივიღოთ არტერიული სისხლის ნიმუში რადიალური არტერიიდან
როგორ გავაკეთოთ ბარძაყის არტერიის პუნქცია არტერიული სისხლის ნიმუშის შესაგროვებლად.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას