Etiología
Trastornos del sueño
Insomnio: es el trastorno de sueño más frecuente, con una prevalencia de aproximadamente el 19% en la población general.[24] El DSM-5 define al insomnio como la insatisfacción con la cantidad y/o calidad del sueño que causa una dificultad o un trastorno significativo, y que está asociado con la dificultad para dormirse, mantenerse dormido y/o volver a dormirse (es decir, al despertarse temprano por la mañana) al menos 3 noches por semana, durante al menos 3 meses, y a pesar de tener oportunidades para dormir adecuadas.[25] La mayoría de los pacientes con insomnio no refieren necesariamente trastornos del sueño, sino los síntomas que lo acompañan, como la fatiga. El insomnio puede estar asociado a una causa subyacente, como por ejemplo:
Uso de estimulantes como la cafeína, la nicotina, el alcohol, la quinina y el tabaco.
Trastornos respiratorios del sueño.
Trastorno del movimiento periódico de las extremidades/síndrome de las piernas inquietas.
Ataques de pánico o pesadillas recurrentes durante el sueño.
Trastorno por estrés postraumático
Trastornos psiquiátricos
Trastornos de la fase del sueño: trabajo por turnos, jet lag
Afecciones clínicas concurrentes o su tratamiento, incluidos cualquier tipo de dolor y la intoxicación por drogas o la abstinencia
Fármacos con receta: betabloqueantes, teofilina, estimulantes, descongestionantes, hormona tiroidea, corticoides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa, ticagrelor y fenitoína.
Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS): los pacientes con SAHOS tienen un sueño no reparador, lo que provoca fatiga física y mental.[26]
Síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO): los pacientes con SHO tienen un IMC ≥clase 1 (≥30 kg/m²) y características de SAHOS (incluida la fatiga) o características de hipoventilación nocturna como cefaleas al despertar, edema periférico, hipoxemia (saturación arterial de oxígeno inferior al 94% en aire) y policitemia inexplicable.[26]
Síndrome de las piernas inquietas (SPI): está asociado a los síntomas de fatiga. El deterioro de la calidad subjetiva del sueño depende de la gravedad del SPI.[27] En las personas de edad avanzada, la gravedad de los síntomas del SPI afecta tanto la calidad del sueño como la calidad de vida, incluidos el funcionamiento diario, el funcionamiento social, el bienestar general y la experiencia emocional.[28]
Trastornos psiquiátricos y psicosociales
Depresión: en estudios realizados en el entorno comunitario y en centros de atención primaria se ha observado una fuerte relación entre la fatiga crónica idiopática y los trastornos psiquiátricos generales, principalmente la depresión.[4][9][12][29] Sin embargo, esta relación no está clara, puesto que la fatiga puede ser tanto una causa como un resultado de una depresión. En un intento por aclarar esto, en un estudio realizado en Reino Unido se investigaron las variables psicosociales y la fatiga crónica idiopática por medio de una encuesta.[5] Se observó una mayor prevalencia de fatiga crónica idiopática en personas con morbilidad psiquiátrica. Esta prevalencia parece aumentar a medida que aumenta la gravedad del trastorno psiquiátrico.
Además de la depresión, también se pueden asociar a la fatiga los trastornos de ansiedad y somatización, así como los factores estresantes psicosociales.
Trastornos hematológicos
La fatiga es un síntoma cardinal de la anemia, independientemente de la causa. Se ha demostrado que, incluso en ausencia de anemia, es importante comprobar los niveles de ferritina en las mujeres que están menstruando para identificar a las pacientes con posibilidad de respuesta a tratamientos con suplementos de hierro. Las mujeres sin anemia, pero con un nivel de ferritina <112 picomol/L (<50 nanogramos/mL) refieren una reducción de la fatiga cuando se les administran suplementos de hierro.[16][17][30][31]
La leucemia mieloide crónica, el síndrome mielodisplásico y el linfoma se presentan con fatiga además de otros síntomas.
La toxicidad por metales pesados puede, en muy pocas ocasiones, ser la causa de la fatiga. Se requiere una historia laboral. Los factores de riesgo de toxicidad por plomo incluyen la producción de baterías, el trabajo en artesanías con vidrio y el uso de pinturas para el hogar muy viejas o de medicamentos ayurvédicos. Los factores de riesgo de la toxicidad por mercurio incluyen el consumo de pescado y los empastes dentales de amalgama. En un estudio, la fatiga constituyó uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con niveles elevados de cobalto y cromo después de un implante de cadera de metal sobre metal.
Enfermedad cardiovascular
Los síntomas cardinales que limitan el ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardíaca son la fatiga y/o la disnea. Se ha demostrado que la fatiga es el principal síntoma de presentación en el 10% al 20% de los casos nuevos de insuficiencia cardíaca.[32][33]
Los estudios han demostrado que en las mujeres a las que se les ha diagnosticado un infarto agudo de miocardio, el 71% experimentó una fatiga inusual como síntoma prodrómico, y el 43% experimentó fatiga como síntoma agudo, mientras que solo el 57% sufrió dolor en el pecho.[34][35]
En general, las mujeres son más propensas que los hombres a una presentación tardía y a presentarse con mayor frecuencia con angina inestable y sin elevación del segmento ST y sin dolor torácico.[36][37]
Además de la insuficiencia cardíaca y la isquemia miocárdica aguda, la fibrilación auricular también puede presentar síntomas de fatiga, además de otros síntomas.
Enfermedades del sistema endocrino
Hipotiroidismo: en un estudio transversal a gran escala, se observó que la asociación entre la fatiga y el hipotiroidismo fue solo ligeramente significativa. Además, el síntoma de fatiga presenta una sensibilidad muy baja (16%) para el diagnóstico de hipotiroidismo. Es por esta razón que el hecho de que no se informe un síntoma específico como la fatiga no descarta una enfermedad tiroidea.[38] Se necesitan más estudios aleatorizados para evaluar el efecto del tratamiento de reemplazo de la tiroides en los síntomas de fatiga en las personas con hipotiroidismo subclínico (TSH levemente elevada con un nivel normal de hormonas tiroideas libres), que afecta hasta el 10% de la población adulta.[39]
Diabetes mellitus: la fatiga se considera una presentación frecuente tanto de la diabetes mellitus de tipo 1 como de la de tipo 2. Sin embargo, no se dispone de muchos datos relacionados con la frecuencia de la fatiga en los pacientes con diabetes. En uno de los escasos estudios llevados a cabo, se evaluó la fatiga en niños con diabetes. Se observó fatiga en el 52% de los niños menores de 15 años de edad con diabetes de tipo 1 y fue el primer síntoma que experimentó el 7%.[40]
La fatiga puede ser un síntoma significativo (aunque no siempre un síntoma de presentación) de otros trastornos endocrinas menos frecuentes, como la enfermedad de Addison, la deficiencia de vitamina D (osteomalacia), el hipopituitarismo, la acromegalia, la deficiencia de la hormona del crecimiento, el hipertiroidismo, el síndrome de Cushing y la diabetes insípida.[41][42][43]
Enfermedad infecciosa
Virus de Epstein-Barr (VEB): la fatiga se ha asociado generalmente con la mononucleosis infecciosa del VEB. La precisión diagnóstica de los síntomas se evaluó en un estudio realizado con pacientes ≥16 años de edad que presentaban dolor de garganta. La presencia de fatiga tuvo una sensibilidad del 93%, una especificidad del 23% y un ratio de probabilidad negativo del 0.30, lo cual llevó a la conclusión de que, como síntoma de mononucleosis infecciosa, la ausencia de fatiga es útil para descartar el diagnóstico.[44]
Infección por VIH: la fatiga es la dolencia más frecuente y debilitante que afecta a los pacientes con VIH.[45] Los pacientes infectados por el VIH de >35 años de edad presentaron niveles significativamente más altos de fatiga que los pacientes infectados por el VIH más jóvenes.[45] Las causas de la fatiga en el VIH son diversas. La anemia es la alteración hematológica más frecuente. Además, el hipotiroidismo, la deficiencia de cortisol y la depresión son causas frecuentes de la fatiga que deben descartarse.
COVID persistente: describe los signos y síntomas que continúan o se desarrollan después de una infección aguda por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La fatiga es una manifestación importante de la COVID persistente.[46][47]
Enfermedad de Lyme: en un estudio prospectivo se observó que más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Lyme precoz confirmada presentaban fatiga y que esta era más frecuente que la artralgia, la mialgia o la cefalea.[48] La enfermedad de Lyme también puede conducir al síndrome de la enfermedad de Lyme posterior al tratamiento (fatiga, dolor musculoesquelético y dificultades neurocognitivas) que puede durar años a pesar del tratamiento con antibióticos.[49] La terapia antibiótica prolongada no es útil.[50]
El citomegalovirus, la toxoplasmosis, la fiebre Q, la brucelosis y la tuberculosis pueden presentarse con fatiga. Aunque las infecciones por el virus Coxsackie tipo B, Chlamydia y Mycoplasma también pueden causar fatiga, generalmente esta no es la principal dolencia.
Virus de la gripe, que afecta las vías respiratorias altas y bajas. La fiebre, la cefalea, la mialgia y la fatiga a menudo se asocian a síntomas de las vías respiratorias altas, como el dolor de garganta, y de las vías respiratorias bajas, como la tos.[51]
Drogas y toxinas
Las drogas, tanto las que se usan con fines recreativos como medicinales, son una causa frecuente de la fatiga. Por lo tanto, cuando un paciente acude a consulta con antecedentes de fatiga, se debe realizar una evaluación minuciosa de los medicamentos que usa, recetados y de venta libre, y explorar un posible uso de drogas recreativas.
Entre los medicamentos farmacológicos asociados con más frecuencia a la fatiga se encuentran los antihistamínicos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antidepresivos, antieméticos, antiepilépticos, corticosteroides, diuréticos y agentes neurolépticos. El ticagrelor, del que se conoce que produce disnea, también se ha asociado con informes de apnea central del sueño (que causa fatiga).[52]
El abuso de alcohol crónico también puede ocasionar fatiga y no debe pasar inadvertido.
La toxicidad por metales pesados puede, en muy pocas ocasiones, ser la causa de la fatiga. Se requiere una historia laboral. Los factores de riesgo de toxicidad por plomo incluyen la producción de baterías, el trabajo en artesanías con vidrio y el uso de pinturas para el hogar muy viejas o de medicamentos ayurvédicos. Los factores de riesgo de la toxicidad por mercurio incluyen el consumo de pescado y los empastes dentales de amalgama.[53] En un estudio, la fatiga constituyó uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con niveles elevados de cobalto y cromo después de un implante de cadera de metal sobre metal.[54]
Enfermedad pulmonar
A menudo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia a los síntomas de la fatiga.[55] Además de la disnea, la fatiga reduce la calidad de vida y disminuye la tolerancia al ejercicio.[56][57] Por consiguiente, la fatiga es un síntoma que se debe investigar y tratar en todos los pacientes con EPOC.[55]
Otras enfermedades pulmonares que pueden estar asociadas a la fatiga incluyen la sarcoidosis, el asma, la hipertensión pulmonar, la enfermedad pleural y la neumonitis.[58][59][60] Sin embargo, la presencia de síntomas más específicos generalmente indica el diagnóstico.
Trastornos gastrointestinales
Enfermedad celíaca: por lo general, la enfermedad celíaca en la infancia se presenta con esteatorrea, pérdida de peso y retraso en el desarrollo. No obstante, solo un tercio de los adultos que padecen esta enfermedad reportan estas dolencias. La fatiga es el síntoma de presentación más frecuente en los pacientes adultos con enfermedad celíaca, pero se hace hincapié en el hecho de que la presentación en este grupo es generalmente atípica.[61][62]
Hepatopatía crónica: la fatiga es una dolencia bien reconocida en los pacientes con hepatopatía crónica, incluidas la hepatopatía colestásica y la viral. En un estudio se observó que la intensidad de la fatiga era mayor en los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) en comparación con controles de la misma edad y el mismo sexo.[63] La puntuación de impacto de la fatiga fue significativamente más alta (peor) en el grupo de pacientes con CBP en comparación con el grupo de control. No se observó diferencia alguna entre las puntuaciones de fatiga en los pacientes con CBP con una puntuación de 5 en la escala de Child-Pugh y aquellos que, en la misma escala, tenían una puntuación >5.[63] En los pacientes con infecciones por hepatitis C crónica y hepatitis B viral, la puntuación del formulario abreviado 36 (SF-36), un cuestionario que permite evaluar la calidad de vida del paciente, se redujo considerablemente en los puntos relativos a la energía y a la fatiga, en comparación con la puntuación de una población de control.[64][65]
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): la patogénesis de la fatiga solo se entiende parcialmente.[66] Lo puede causar la desnutrición, la pérdida de peso y la inflamación.
Síndrome de intestino irritable (SII): la fatiga es una dolencia frecuente en el SII y se correlaciona con el sexo femenino y una edad más joven.[67]
Trastornos renales
La fatiga y la falta de energía son los problemas más importantes que reducen la calidad de vida de los pacientes sometidos a hemodiálisis.[68] Los pacientes con insuficiencia renal son propensos a presentar anemia, desnutrición urémica y pérdida del apetito. Además, generalmente están sujetos a restricciones dietéticas. Todos estos factores contribuyen a la aparición de la fatiga.[69]
Trastornos neurológicos
Enfermedad de Parkinson: aproximadamente el 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson refiere fatiga entre los síntomas principales, la cual persiste incluso después de ajustarse en función de la presencia de depresión, demencia y alteraciones del sueño.[70][71][72]
Accidente cerebrovascular: las pruebas diagnósticas demuestran que dos tercios de los pacientes refirieron fatiga después de un accidente cerebrovascular y el 40% consideró la fatiga como una de las peores secuelas, con una duración de al menos 3 años en algunos pacientes. El resultado de un estudio piloto sugiere que la fatiga se correlaciona con la localización de la lesión cerebral, con una frecuencia más alta en lesiones del tallo cerebral.[73] Un metanálisis de 24 estudios (n=2102) ha demostrado que los factores asociados con la fatiga posterior a los accidentes cerebrovasculares incluyen el sexo femenino, los síntomas depresivos, un tiempo más prolongado desde el accidente cerebrovascular y una mayor discapacidad.[74]
Esclerosis múltiple: se ha observado que la fatiga es el síntoma más incapacitante en los pacientes con esclerosis múltiple. En un estudio se observó una correlación entre la presencia y la gravedad de la fatiga y la localización de las lesiones en el cerebro. La gravedad de la fatiga fue significativamente más alta en los pacientes con lesiones en el lóbulo parietal, la cápsula interna o el trígono periventricular.[70][75][76][77]
La fatiga también se considera una característica frecuente y, a menudo, debilitante de la esclerosis lateral amiotrófica, la miastenia grave, las distonías y las miopatías.[70] Sin embargo, estas afecciones generalmente se presentan con síntomas más específicos que la fatiga.
Enfermedades reumatológicas
La mitad de los pacientes con lupus eritematoso sistémico refieren fatiga como el síntoma más incapacitante.[78] En estos pacientes, las variables psicosociales parecen estar estrechamente relacionadas con la fatiga.[79]
Otras etiologías reumatológicas incluyen la fibromialgia y la artritis reumatoide (aunque generalmente la artritis reumatoide no se presenta con fatiga).[80]
Cáncer
La fatiga es el síntoma más persistente del cáncer.[81][82] Se ha propuesto un diagnóstico específico de la fatiga relacionada con el cáncer, que se define como la disminución de la energía y de la capacidad mental, así como el aumento de la necesidad de descansar que es desproporcionada con respecto a cualquier cambio reciente en el nivel de actividad y que se manifiesta de forma evidente casi a diario durante cualquier periodo de 2 semanas en el último mes.[83] Las causas de la fatiga relacionada con el cáncer son diversas e incluyen caquexia, pérdida de peso, anemia, aumento de las citocinas y factores psicológicos, especialmente depresión.[84]
Causas idiopáticas
El síndrome de fatiga crónica (también conocido como encefalomielitis miálgica [EM]) se ha definido según los criterios de 1994 del Center for Disease Control de los Estados Unidos (criterios de "Fukuda") como fatiga evaluada clínicamente, inexplicable, persistente o recidivante con una duración mínima de 6 meses, además de 4 o más síntomas asociados específicamente definidos, incluidos deterioro de la memoria subjetiva, mialgia, artralgia, cefalea, sueño no reparador y malestar general que sigue al esfuerzo (con duración >24 horas).[18] Más recientemente, el Institute of Medicine de los Estados Unidos ha propuesto el término "enfermedad sistémica de intolerancia al esfuerzo" (ESIE) como una alternativa al síndrome de fatiga crónica.[23] La ESIE se clasifica como una fatiga profunda de inicio reciente o definido que reduce o afecta la capacidad de participar en las actividades realizadas con anterioridad a la enfermedad, tiene una duración >6 meses, no es consecuencia de un esfuerzo excesivo continuo, no se alivia con el reposo, se presenta con malestar general que sigue al esfuerzo y sueño no reparador, y ocurre con trastorno cognitivo u intolerancia ortostática.[23] El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido afirma que no existe una prueba diagnóstica ni una definición universalmente aceptada para EM/SFC.[85]
La etiología del síndrome de fatiga crónica (encefalomielitis miálgica) sigue siendo desconocida. Se han estudiado posibles causas neuroendocrinas, neuroinflamatorias, genéticas, inmunológicas, psicológicas, metabolómicas e infecciosas como desencadenantes iniciales.[86][87][88] En la gran mayoría de los pacientes con EM/SFC no se ha detectado ninguna infección vírica, priónica o de otro tipo crónica activa.[89]
La fatiga crónica idiopática se define como la fatiga crónica inexplicable evaluada clínicamente sin causa médica evidente que no cumple los criterios del síndrome de fatiga crónica.[18]
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