La reducción a largo plazo del riesgo de exacerbación debe ser una prioridad del tratamiento del asma para disminuir los riesgos para el paciente y la necesidad de corticosteroides orales (que presentan importantes efectos adversos a corto plazo y acumulativos a largo plazo).[1] Incluso los pacientes con pocos o ningún síntoma de asma (o asma etiquetada como "leve") pueden mostrar exacerbaciones graves o fatales, que pueden ocurrir con desencadenantes impredecibles (p. ej., infección viral, exposición a alérgenos, contaminación, estrés).[1] Las exacerbaciones del asma se previenen mejor mediante un tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados (CSI) y tratamiento médico complementario junto con el tratamiento de factores de riesgo modificables, como evitar los desencadenantes conocidos del asma (p. ej., alérgenos y tabaquismo) y el tratamiento de comorbilidades como la obesidad y la ansiedad.[1][29][39] El tratamiento médico complementario (más comúnmente con un broncodilatador de acción prolongada) no solo mejora el control del asma, sino que se ha demostrado que reduce las exacerbaciones del asma.[40]
Los CSI reducen sustancialmente el riesgo de exacerbaciones y son un fármaco preventivo eficaz.[1][13] La Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomienda comenzar a tomar medicamentos que contengan CSI en todos los pacientes en el momento del diagnóstico, o lo antes posible después, y aconseja que se enfatice la importancia del cumplimiento de los CSI para todos los pacientes.[1] La GINA no recomienda el tratamiento de acción corta con agonistas beta-2 solos para el asma, debido al mayor riesgo de exacerbaciones graves y mortalidad con este enfoque.[1] La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society de 2019 recomienda que se considere el uso de CSI para pacientes que han sufrido un ataque de asma en los últimos dos años, que usan agonistas beta-2 inhalados ≥3 veces por semana, que son sintomáticos ≥3 veces por semana o que se despiertan una noche a la semana.[13] Ver Asma en adultos.
Para los adultos que presentan asma persistente, pero que tienen un control subóptimo de su asma a pesar del uso diario de CSI con un broncodilatador de acción prolongada, se puede considerar el agregado de un antagonista del receptor de leucotrienos.[13] Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones moderadas y graves del asma y mejorar la función pulmonar y el control del asma en comparación con la misma dosis de CSI solo. Sin embargo, las evidencias actuales no respaldan a los antagonistas de los receptores de leucotrienos como fármacos ahorradores de corticosteroides inhalados (CI).[39] Tenga en cuenta que existe el riesgo potencial de eventos adversos neuropsiquiátricos (p. ej., pesadillas, problemas de estado de ánimo y comportamiento, ideación suicida) con el uso de montelukast: los beneficios y riesgos deben considerarse cuidadosamente con el paciente antes de su uso, y se debe monitorizar estrechamente al paciente para detectar estos efectos adversos durante el tratamiento.[1]
Para minimizar el riesgo de exacerbación, todos los pacientes deben someterse a una revisión periódica por parte de un profesional sanitario y recibir formación sobre el autocontrol del asma, incluido el autocontrol de los síntomas y/o la función pulmonar y el uso de un plan de acción escrito para el asma: en conjunto, estas medidas reducen drásticamente la morbilidad, incluidas reducciones significativas de las hospitalizaciones relacionadas con el asma y de las visitas a los servicios de urgencias o a la clínica no programadas.[1] Se debe fomentar encarecidamente el uso de un plan de acción escrito y personalizado contra el asma para apoyar el autocontrol y aumentar la eficacia.[1][41] Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window El plan de acción para el asma ayuda a los pacientes a reconocer cuándo su asma se está deteriorando y cómo responder adecuadamente: por ejemplo, aumentar el tratamiento habitual de alivio y prevención (controlador), comenzar un ciclo corto de corticosteroides orales y determinar cuándo buscar ayuda médica.[1]
Las guías de práctica clínica internacionales también recomiendan tratar los factores de riesgo modificables y comorbilidades (p. ej., tabaquismo, obesidad, ansiedad) y dar consejos sobre terapias y estrategias no farmacológicas cuando sea adecuado (p. ej., programas para dejar de fumar, actividad física, pérdida de peso, evitar desencadenantes).[1] La pérdida de peso puede mejorar los desenlaces asmáticos en pacientes obesos.[42] Los pacientes con sospecha de asma ocupacional deben ser remitidos de inmediato para recibir asesoramiento experto.[1][13] La GINA recomienda que los pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones se sometan a revisiones más frecuentes que los pacientes con riesgo bajo.[1]
Además, las guías internacionales recomiendan verificar la técnica y cumplimiento del uso del inhalador de forma frecuente (p. ej., en cada visita).[1] Después del entrenamiento, la técnica del inhalador empeora con el tiempo (con problemas que a menudo se repiten dentro de las 4 a 6 semanas posteriores al entrenamiento inicial), por lo tanto, es importante la revisión y corrección periódicas de la técnica.[1] Los pacientes deben participar en la elección de los inhaladores: el uso de un inhalador que el paciente prefiera y pueda usar correctamente promueve la adherencia y reduce el riesgo de exacerbación.[1] Además de basar la elección en la evidencia de efectividad, se deben considerar las posibles barreras para el uso correcto (p. ej., artritis, deterioro cognitivo) y el cumplimiento (p. ej., costo, régimen complicado).[1] Una revisión de la Cochrane de 2022 informó que una variedad de intervenciones digitales pueden dar lugar a un mejor cumplimiento (particularmente en aquellos con cumplimiento deficiente) y a una reducción de las exacerbaciones (según evidencia de certeza baja).[1] Ejemplos de intervenciones que parecen ser efectivas son la monitorización electrónica del uso del inhalador, los recordatorios electrónicos del inhalador y los mensajes de texto.[1]
Varios estudios transversales han demostrado que unos niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con un deterioro de la función pulmonar, una mayor frecuencia de exacerbaciones y una menor respuesta a los corticosteroides.[1][43] En adultos con deficiencia de vitamina D y asma, la administración de suplementos de vitamina D puede reducir la tasa de exacerbaciones del asma que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos.[1] Se necesitan más evidencias de buena calidad antes de poder emitir recomendaciones clínicas definitivas sobre la suplementación con vitamina D.[1][44][45]
Los adultos con asma presentan un riesgo alto de desarrollar complicaciones después de contraer el virus de la gripe; sin embargo, la mayoría de los adultos con asma no reciben vacunación anual contra la gripe. Solo un tercio de todos los adultos con asma y una quinta parte de los adultos con asma menores de 50 años reciben la vacuna contra la influenza anualmente, según un análisis.[46] Una revisión sistemática no informó problemas de seguridad significativos ni un mayor riesgo de resultados relacionados con el asma (incluidas exacerbaciones u hospitalizaciones) después de la vacunación contra la gripe con virus vivos atenuados en adultos menores de 50 años con asma leve a moderada.[1] La vacunación anual contra la gripe estacional y el H1N1 es aconsejable para todas las personas con asma. La GINA aconseja que también se aliente a las personas con asma a seguir su calendario de vacunación local para las vacunas antineumocócica, virus respiratorio sincitial, tos ferina y COVID-19.[1]