Recomendaciones
Urgente
Evalúe las vías respiratorias, la respiración y la circulación.[1]
Determine la gravedad de la exacerbación del asma. El asma potencialmente mortal es cualquiera de los siguientes en un paciente con asma grave:[13]
Tórax silente.
Cianosis
Esfuerzo respiratorio deficiente
Arritmia
Hipotensión
Agotamiento
alteración de la consciencia
Flujo espiratorio máximo (FEM) <33% del mejor o previsto
Saturación de oxígeno (SpO2) <92%
Presión parcial de oxígeno (PaO2) <8 kPa (<60 mmHg)
Presión parcial "normal" de dióxido de carbono (PaCO2) 4.6 a 6.0 kPa (35-45 mmHg)
El aumento de PaCO2 es un marcador de asma casi fatal.
Si el paciente tiene alguna característica que indique una exacerbación del asma potencialmente mortal, mida la gasometría arterial. No se requieren otras pruebas diagnósticas inmediatamente antes de comenzar el manejo.[13]
Es asma? Considere causas alternativas de disnea aguda, que pueden requerir manejo urgente, como:
Insuficiencia cardíaca[1]
Movimiento paradójico de las cuerdas vocales (también conocido como obstrucción laríngea inducible)[1]
Cuerpo extraño inhalado[1]
Embolia pulmonar[1]
EPOC.
En el entorno comunitario:[13]
Organice el ingreso inmediato al hospital para el paciente con asma grave aguda o potencialmente mortal (incluidas las pacientes embarazadas).
Mantenga un alto índice de sospecha de asma grave aguda o asma de riesgo vital en todo paciente que acuda a una consulta de urgencias por asma (es decir, considérelo con asma grave aguda hasta que se demuestre lo contrario).
Principales recomendaciones
Revise la tríada clásica de tos, dificultad para respirar y sibilancias. La presentación puede variar y los síntomas no son específicos.
Tenga en cuenta que la salud del paciente puede deteriorarse muy rápidamente.
Medir el FEM, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno como principales pruebas diagnósticas iniciales.[13] Si el paciente tiene alguna característica que indique una exacerbación del asma potencialmente mortal, mida la gasometría arterial.[13]
La radiografía de tórax no es necesaria de forma rutinaria.[1][13]
Realice una encuesta primaria, evaluando las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.[1]
Tenga en cuenta que el paciente con asma que presenta síntomas respiratorios puede deteriorarse rápidamente.[13]
Evalúe los síntomas. Busque la tríada clásica de:
Dificultad para respirar
Específicamente, un aumento en la dificultad para respirar (incluso demasiado sin aliento para completar oraciones de una sola vez).
Busque signos de un empeoramiento progresivo.[1] El grado de dificultad para respirar ayuda a determinar la gravedad de la exacerbación.
Tos
sibilancias
Busque signos de un empeoramiento progresivo.[1]
Un paciente con asma in extremis sin sibilancias (el llamado "tórax silente"; debido a una disminución grave del flujo de aire) puede ser una indicación de insuficiencia respiratoria inminente; sin embargo, es probable que también estén presentes otros signos de insuficiencia respiratoria.[1]
También es probable que el paciente presente cualquiera de los siguientes:[1][13]
Opresión progresiva en el pecho
Un síntoma de alteración del flujo de aire.
Disminución progresiva de la función pulmonar (una disminución en las mediciones de FEM en el hogar)
Taquipnea
Un signo de disnea y obstrucción al flujo aéreo.
Taquicardia
Tórax silente.
uso de músculos accesorios
Busque signos de uso de músculos accesorios, ya que es un signo de dificultad respiratoria.
alteración de la consciencia
Cianosis[13]
Indica una hipoxemia grave.
Una indicación de una exacerbación potencialmente mortal.[13]
Colapso.[13]
Pregunte sobre un pródromo de síntomas, como:
Despertar nocturno con la "tríada clásica" de síntomas (tos, dificultad para respirar y sibilancias)
Síntomas de esfuerzo
Síntomas nasales
Síntomas cutáneos (p. ej., eccema).
Tenga en cuenta que ninguno de los síntomas enumerados, individualmente o juntos, es específico y su presencia o ausencia no confirma ni excluye una exacerbación del asma.[13] Una exacerbación representa un cambio en los síntomas y/o la función pulmonar del paciente en comparación con su estado normal.[47] Hay una disminución objetiva desde el inicio en las medidas de la función pulmonar, como la tasa de FEM y el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1).
Practical tip
El paciente puede percibir mal la limitación del flujo de aire. Puede haber una disminución significativa de la función pulmonar sin un cambio en los síntomas. Del mismo modo, el paciente puede presentar síntomas marcados con pocos cambios en la limitación del flujo de aire medida.
Verifique si hay signos de otras afecciones que podrían explicar la disnea aguda, que incluyen:
Insuficiencia cardíaca[1]
Movimiento paradójico de las cuerdas vocales (también conocido como obstrucción laríngea inducible)[1]
Cuerpo extraño inhalado[1]
Embolia pulmonar[1]
Neumonía
Neumotórax
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Anafilaxis. Consulte nuestras páginas temáticas para conocer estas condiciones para obtener más información.
Verifique si hay otras afecciones que puedan causar tos y sibilancias, y provocar dificultad para respirar, con o sin asma, como una infección viral. En la práctica, la bronquiolitis viral aguda es difícil de diferenciar de una exacerbación viral del asma. Establezca si existe un historial previo seguro de asma.
Verifique la presencia de afecciones comórbidas o factores de complicación, como neumotórax, anafilaxia o neumonía.[1] Tenga en cuenta que el neumotórax, la neumonía y la EPOC también podrían ser diagnósticos diferenciales. Ver Diferenciales y complicaciones.
Practical tip
Es posible que el paciente con asma grave o potencialmente mortal no esté angustiado y no muestre todas las anomalías enumeradas anteriormente. Mantenga la alerta a la presencia de cualquiera de los signos y síntomas.
Recoja un resumen breve de los antecedentes al mismo tiempo que comienza el tratamiento (para obtener información sobre el tratamiento, consulte Recomendaciones de manejo).[1] Pregunte acerca de:
Plazo de tiempo de inicio y posible causa de la exacerbación actual[1]
Gravedad de los síntomas agudos del asma[1]
Pregunte si los síntomas limitan la capacidad del paciente para hacer ejercicio o perturban su sueño.
Cualquier síntoma actual de anafilaxia[1]
La anafilaxia es una alternativa importante o un diagnóstico complicado a considerar (especialmente si el paciente tiene antecedentes de anafilaxia sospechada o confirmada, que es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma).[1] La anafilaxia inducida por alimentos comúnmente se presenta como una exacerbación del asma potencialmente mortal.[1]
Factores de riesgo para la exacerbación del asma:[1][13]
Antecedentes de ataques de asma previos
En particular, asma casi mortal que exige intubación o ventilación mecánica, ingreso hospitalario o atención de emergencia por asma en el último año.
Control deficiente
Uso inadecuado o excesivo de agonistas beta-2 de acción corta
Edad[13]
Los pacientes de edad avanzada pueden estar en mayor riesgo y requerir atención especializada.
Los informes indican que las personas de 18 a 29 años presentan una alta prevalencia de asma mal controlada y una mayor probabilidad de una exacerbación.[48]
Sexo femenino.[13]
Función pulmonar reducida
Una disminución en las mediciones de FEM en el domicilio.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) advierte que un VEF₁ bajo, especialmente <60% previsto, es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1]
Obesidad
Fumar (incluidos los cigarrillos electrónicos/vaporizadores)
Depresión, otras enfermedades psicológicas o problemas psicosociales o socioeconómicos importantes
Antecedentes de anafilaxia[13]
Alergia alimentaria
Enfermedad por reflujo gastroesofágico comórbido
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)[13]
Aumento del FeNO en las revisiones rutinarias
La GINA informa que el FeNO elevado en adultos con asma alérgica que reciben tratamientos con corticosteroides inhalados se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones incluso en pacientes con pocos síntomas de asma.[1] Las pruebas regulares de FeNO pueden conducir a una reducción de las exacerbaciones.[34]
Eosinofilia en sangre
El recuento alto de eosinófilos en sangre, que refleja la inflamación tipo 2, es un factor de riesgo para las exacerbaciones del asma.[51]
Cumplimiento deficiente de la medicación preventiva (controlador) prescrita o compromiso deficiente con la revisión o el seguimiento rutinario del asma
alta reversibilidad con broncodilatador[1]
Rinosinusitis crónica.[1]
Todos los medicamentos actuales para aliviar y prevenir el asma (controlador), incluidas las dosis y los dispositivos recetados, y si se usa un espaciador.[1] Pregunte:
Acerca del patrón de cumplimiento, cualquier cambio reciente en el tratamiento (p. ej., dosis), incluidos los cambios realizados en respuesta a la exacerbación, y la respuesta al tratamiento actual[1]
Si el paciente usa o ha dejado de usar corticosteroides orales recientemente
Si el paciente está usando actualmente corticosteroides inhalados
Con qué frecuencia se usan los agonistas beta-2 de acción corta.
Factores desencadenantes, como:[1]
Infecciones (p. ej., infecciones respiratorias virales)
Alérgenos (p. ej., polen, alérgenos alimentarios y ocupacionales)
Irritantes (p. ej., humo, humos, contaminación)
Medicamentos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ácido acetilsalicílicos, betabloqueantes).
Embarazo
El embarazo aumenta el riesgo de exacerbaciones incluso si la paciente tiene pocos síntomas de asma.[1]
Las exacerbaciones se asocian con peores resultados en las embarazadas y sus recién nacidos (causando parto prematuro y bajo peso al nacer).[1][13][52] El asma grave aguda durante el embarazo constituye una urgencia y debe tratarse enérgicamente.[13] Consulte Recomendaciones de manejo.
Identifique a los pacientes con cualquiera de las siguientes características. Los pacientes con asma grave y una de las siguientes características presentan un mayor riesgo de asma fatal o casi fatal:[13]
Incumplimiento del tratamiento
Falta de asistencia a las citas
Requerir visitas domiciliarias frecuentes
Enfermedad psiquiátrica
Abuso de alcohol o drogas
Obesidad
Dificultades de aprendizaje
Problemas laborales o económicos
Aislamiento social
Uso importante de tranquilizantes actual o reciente.
Tenga en cuenta que la GINA identifica los siguientes factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (independientemente de la gravedad del asma):[1]
Antecedente de asma casi mortal que requirió intubación y ventilación mecánica
Ingreso hospitalario o consulta con servicio de urgencias debido a asma en el último año
Actualmente usando o habiendo dejado de usar corticosteroides orales recientemente
No usa actualmente corticosteroides inhalados (CSI)
Uso excesivo de agonistas beta-2 de acción corta, especialmente el uso de uno o más inhaladores de salbutamol (o equivalente) mensualmente en promedio, o uso de agonistas beta-2 de acción corta nebulizados
Cumplimiento deficiente a los fármacos que contienen CSI y/o cumplimiento deficiente a (o falta de) un plan de acción escrito para el asma
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales
Alergia alimentaria (o anafilaxia) en un paciente con asma
Varias comorbilidades, incluidas la neumonía, la diabetes y las arritmias, se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de muerte después del ingreso hospitalario por una exacerbación.
Evalúe el nivel de conciencia del paciente.[1] Utilice una herramienta estándar, como la escala de coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Evalúe el habla del paciente[1]
Puede el paciente hablar en oraciones completas? ¿Tienen dificultades para completar las palabras?
Evalúe el esfuerzo respiratorio del paciente.
¿Hay uso de músculos accesorios?[1]
Escuche el pecho del paciente y verifique si hay sibilancias.[1] Compruebe si hay estridor.
Tome nota particular si el paciente tiene un tórax silencioso.
El estridor puede indicar una etiología alternativa de la presentación clínica, como la disfunción de las cuerdas vocales.
Verifique si hay cianosis.[13]
Evalúe la presencia de factores de complicación como anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax y neumomediastino, y considerar si hay signos de causas alternativas de disnea aguda (p. ej., embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca).[1]
En particular, tenga en cuenta los signos y síntomas que pueden indicar asma aguda grave o potencialmente mortal. Consulte la evaluación de gravedad a continuación.
Mida la frecuencia respiratoria.[1][13]
La respiración ≥25 respiraciones/minuto indica asma aguda grave.[13]
Mida la frecuencia del pulso.[1][13]
El pulso ≥110 latidos por minuto indica asma aguda grave.[13]
Revise la temperatura y la presión arterial.[1]
Continúe monitorizando el pulso y la frecuencia respiratoria.[13]
Determine la gravedad de la exacerbación. Tenga en cuenta que ninguno de los síntomas enumerados, individualmente o juntos, es específico y su presencia o ausencia no confirma ni excluye una exacerbación del asma.[13]
El asma potencialmente mortal es cualquiera de los siguientes en un paciente con asma grave:[13]
Tórax silente.
Cianosis
Esfuerzo respiratorio deficiente
Arritmia
Hipotensión
Agotamiento
alteración de la consciencia
FEM <33% de los mejores o previstos
SpO2 <92%
PaO2 <8 kPa (<60 mmHg)
PaCO2 "normal" (4.6-6.0 kPa [35-45 mmHg])
El aumento de PaCO2 es un marcador de asma casi fatal.
El asma aguda grave es un paciente que presenta cualquiera de los siguientes (y sin características de asma potencialmente mortal):[13]
El paciente no puede completar una oración sin respirar
Frecuencia respiratoria ≥25/minuto
Frecuencia del pulso ≥ 110 latidos por minuto
FEM 33% a 50% del mejor (use el % previsto si es el mejor desconocido reciente).
Las indicaciones para el asma moderada son:[13]
Habla normal
Frecuencia respiratoria <25 respiraciones/minuto
Frecuencia del pulso <110 latidos por minuto
FEM >50% a 75% de los mejores o previstos.
En la comunidad, organizar el ingreso hospitalario inmediato en ambulancia para cualquier paciente con asma potencialmente mortal y para pacientes conasma aguda grave (incluidas las pacientes embarazadas).[13] Consulte la sección Evaluación de gravedad anterior. Alertar a la unidad hospitalaria receptora.
Ingrese al hospital a pacientes con características de asma aguda grave presentes después del tratamiento inicial o pacientes con episodios previos de asma casi fatal.[13]
Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13]
Estos pacientes deben tener acceso inmediato a un profesional de la salud capacitado en el tratamiento de emergencia del asma.[13]
Se debe iniciar el tratamiento adecuado (cuando esté disponible) mientras se organiza el traslado al hospital.[1] Acompañe al paciente hasta que llegue la ambulancia.[13]
El paciente puede recibir un agonista beta-2 de acción corta a través de un nebulizador impulsado por oxígeno en la ambulancia.[13]
La mayoría de las muertes por asma se producen antes del ingreso al hospital.[13]
Mantenga un alto índice de sospecha de asma grave aguda o asma de riesgo vital en todo paciente que acuda a una consulta de urgencias por asma (es decir, considérelo con asma grave aguda hasta que se demuestre lo contrario).[13]
Tenga en cuenta otros factores, como la falta de respuesta al tratamiento, las comorbilidades o las circunstancias sociales, al considerar a qué pacientes se debe derivar.[13]
Tenga en cuenta que las exacerbaciones moderadas a menudo se pueden tratar en el entorno comunitario.[1][13]
Si el paciente tiene alguna característica que indique una exacerbación del asma potencialmente mortal, mida la gasometría arterial. No se requieren otras pruebas diagnósticas inmediatamente antes de comenzar el manejo.[13]
En el hospital, realice las siguientes pruebas diagnósticas iniciales:[13]
Gasometría arterial
Flujo espiratorio máximo
Oximetría de pulso.
En el entorno comunitario, realice:
Flujo espiratorio máximo
Oximetría de pulso.
Gasometría arterial (en el hospital)
Mida la gasometría arterial en el paciente con SpO2 <92% en oximetría de pulso (independientemente de si el paciente está en aire u oxígeno) u otras características de asma potencialmente mortal.[13]
SpO2 <92% en oximetría de pulso se asocia con un riesgo de hipercapnia.[13]
También realice una gasometría arterial si:[13]
FEM <50% a los 15-20 minutos de tratamiento
Hay signos de asma grave o FEM <50% a los 60 minutos de tratamiento.
Los siguientes en la gasometría arterial indican un asma más grave:[13]
PaCO2 "normal" o elevada (>4.6 kPa [35 mmHg])
Hipoxia severa (PaO2 <8 kPa [60 mmHg])
pH bajo (o H + alto).
Repita la gasometría arterial dentro de los 60 minutos posteriores al inicio del tratamiento, si:[13]
PaOinicial 2 <8 kPa (60 mmHg) a menos que la SpO2 posterior >92%, o
PaCO2 "normal" o elevado, o
el paciente se deteriora.
Flujo máximo (en el entorno comunitario y en el hospital)
Medir el FEM (antes de iniciar el tratamiento, si es posible hacerlo sin retrasar el tratamiento de manera inapropiada) para ayudar a evaluar la gravedad y dirigir las decisiones sobre el manejo.[1][13] En contextos agudos, el FEM puede ser más fiable que los síntomas para determinar la gravedad de la exacerbación.[1] Tenga en cuenta los siguientes criterios de flujo máximo:[13]
Asma potencialmente mortal: FEM <33% de los mejores o previstos
Asma aguda grave: FEM 3% a 50% de mejor o previsto
Asma moderada: FEM >50% a 75% de los mejores o previstos
Considere el FEM en el contexto de otros marcadores de gravedad. El FEM por sí solo no determina la gravedad de una exacerbación. Consulte la sección Evaluación de gravedad anterior.
Practical tip
Hay que tener en cuenta que el FEM depende del esfuerzo del paciente y, por tanto, puede variar en los pacientes en función del esfuerzo que implique.
Mida el FEM de 15 a 30 minutos después de comenzar el tratamiento y continúe monitorizando el FEM de acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento.[13] Repita las mediciones de FEM después del tratamiento broncodilatador y al menos cuatro veces durante la estancia hospitalaria del paciente, si es admitido.[13] Los diferentes medidores de flujo máximo dan diferentes lecturas, así que use el mismo medidor (o un tipo similar) tanto como sea posible.
El VEF1 es una medida válida del calibre de las vías respiratorias, pero el FEM se considera más útil clínicamente y está más disponible en cuidados intensivos.[13]
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
Oximetría de pulso (en el entorno comunitario y en el hospital)
Evalúe y registre la saturación de oxígeno en el aire mediante oximetría de pulso.[13]
Asma potencialmente mortal: SpO2 <92%
Asma aguda grave: SpO2 ≥92%
Asma moderada: SpO2 ≥92%
La oximetría de pulso debe monitorizarse estrechamente durante el tratamiento agudo.[1] Utilice la oximetría de pulso para determinar la idoneidad de la oxigenoterapia y la necesidad de medir los gases en sangre arterial.[13]
Mida la gasometría arterial en el paciente con SpO2 <92% (independientemente de si el paciente está en aire u oxígeno) u otras características de asma potencialmente mortal.[13] SpO2 <92% en oximetría de pulso se asocia con un riesgo de hipercapnia.[13]
Trate urgentemente (con terapia agresiva) a cualquier paciente con saturaciones <90%.[1] Consulte Recomendaciones de gestión.
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso no detectará hipercapnia.[13] También tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes con color de piel oscuro.[1]
No retrase la oxigenoterapia cuando esté indicado si la oximetría de pulso no está disponible, pero comience la monitorización tan pronto como esté disponible.[13]
Radiografía de tórax (en el hospital)
No solicite rutinariamente una radiografía de tórax como investigación, pero considere si se sospecha una patología pulmonar alternativa o complicada.[1][13]
Solicite una radiografía de tórax si hay:[13]
Sospecha de neumomediastino o neumotórax
Sospecha de neumonía/consolidación
Asma potencialmente mortal
Falta de respuesta satisfactoria al tratamiento
Requerimiento de ventilación.
En el servicio de urgencias, solicite una radiografía de tórax si hay signos de asma grave o FEM <50% después de 60 minutos.[13]
Hemograma completo (en el hospital)
Indicado en exacerbaciones agudas cuando se sospechan factores de complicación (p. ej., neumonía) a partir de los antecedentes y la exploración. Evalúe la evidencia de infección y/o eosinofilia. El recuento elevado de leucocitos podría indicar evidencia de infección.
Urea y electrolitos (en el hospital)
Evalúe las alteraciones electrolíticas que puedan necesitar corrección. En particular, busque potasio trastornado, que a menudo cae con el uso de agonistas beta-2.
Proteína C-reactiva (en el hospital)
Evalúe la evidencia de infección.
Niveles de teofilina (en el hospital)
Revise a un paciente que ya está tomando teofilina oral. Elevada si toxicidad teofilina.
ECG (en el hospital)
Revise para descartar arritmia y como línea de base en caso de que se necesite aminofilina.
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