Abordaje
La colangitis requiere diagnóstico y tratamiento rápidos. El diagnóstico se basa en la historia típica y los hallazgos de laboratorio y se confirma mediante estudios por imágenes, por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o el drenaje biliar percutáneo en aquellos pacientes que no se pueden someter a CPRE.
Las guías de práctica clínica de Tokio ofrecen una concisa visión general de los factores que se deben considerar en el diagnóstico y en la evaluación de la gravedad de estos pacientes.[1] La mayoría de los pacientes presentan fiebre, ictericia y dolor en el cuadrante superior derecho o CSD (tríada de Charcot), aunque algunos pacientes con infección significativa pueden tener una apariencia general sorprendentemente benigna.[3] Los pacientes con colangitis generalmente presentan dolor difuso en el CSD y no el clásico signo de Murphy.
Deterioro agudo
La colangitis se puede convertir rápidamente en una infección aguda, séptica y potencialmente mortal si no se la identifica y trata rápidamente. Considerar la sepsis si se presenta un deterioro agudo en un paciente en el que hay evidencia clínica o fuerte sospecha de infección.[22]
El paciente con sepsis puede presentar síntomas inespecíficos o no localizados (p. ej., malestar agudo con temperatura normal) o puede haber signos graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock.[22] La sepsis representa el extremo grave y potencialmente mortal de la infección.
Es importante utilizar un enfoque sistemático, junto con su juicio clínico, para evaluar el riesgo de deterioro debido a la sepsis.[22] Se han sugerido varios enfoques, incluyendo el uso de: una puntuación de alerta temprana (p. ej., la Modified Early Warning Score [MEWS]); la puntuación a pie de cama de la Sequential (or Sepsis-related) Organ Failure Assessment) (qSOFA); o los criterios de estratificación del riesgo (p. ej., la herramienta Detect, Act, Reassess, Titrate [DART] recomendada por el American College of Emergency Physicians Expert Panel on Sepsis).[23][24][25] Todos estos enfoques se basan en la evaluación y el registro sistemáticos de las observaciones vitales. Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente si el responsable senior de la decisión clínica emite un diagnóstico de sospecha de sepsis.[26] Deben seguirse los protocolos locales para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis, o aquellos en riesgo, en el plazo de 1 hora.[27][28][29]
Para obtener más detalles sobre cuándo sospechar de una sepsis y sobre su manejo, consulte Sepsis en adultos.
Anamnesis y exploración física
Pueden estar presentes factores de riesgo de colangitis aguda, en particular:[11]
Cálculos biliares conocidos
Enfermedad pancreatobiliar subyacente
CPRE previa
Intervención quirúrgica o radiológica del árbol biliar
Infección por VIH
Con frecuencia hay anamnesis actual de heces acólicas, prurito e ictericia.
Entre el 65% y el 90% de los pacientes presenta fiebre y dolor en el CSD, aunque en pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años de edad) puede no haber fiebre; el 65% de los pacientes presenta sensibilidad a la palpación en el CSD.[1]
Se pueden observar heces coloreadas como masilla/arcilla debido a la secreción deficiente de bilis al intestino delgado.
Puede informarse sensación de comezón asociada a cualquier hepatopatía.
Entre el 60% y el 70% de los pacientes presenta ictericia.[1]
El 30% de los pacientes presenta hipotensión.[1]
Los cambios en el estado mental se producen en el 15% de los pacientes aproximadamente. La hipotensión y los cambios en el estado mental sugieren enfermedad grave y se asocian a un mal pronóstico.[1][30]
Análisis clínicos
A los pacientes con colangitis aguda sospechada o conocida se les deben realizar las siguientes pruebas al ingreso (enumeradas con los hallazgos frecuentes):
HC: típicamente, el recuento de leucocitos es >10.0 x 10⁹/L (>10,000/microlitro) (rango de referencia de 4.8 a 10.8 x 10⁹/L o 4800-10,800/microlitro).
proteína C-reactiva (un marcador de inflamación): puede estar elevada
PFH: casi siempre hay hiperbilirrubinemia y, si no la hay, es menos probable que el diagnóstico confirmado sea colangitis. Las pruebas hepáticas anómalas son hallazgos habituales, generalmente acompañadas de niveles elevados de fosfatasa alcalina y transaminasas séricas.
Urea y creatinina: los parámetros elevados de la función renal son más comunes en estados graves de la enfermedad.
Electrolitos más magnesio: posible disminución de los niveles séricos de potasio y magnesio.
Hemocultivos: las tasas de hemocultivo positivo entre pacientes con colangitis aguda oscilan entre el 21% y el 71%.[31] Aunque las bacterias son generalmente gramnegativas, en la colangitis también intervienen bacterias grampositivas y anaerobios.[31]
Perfil de coagulación: las alteraciones pueden incluir disminución de plaquetas y aumento del tiempo de protrombina.
Análisis de gases arteriales y lactato (adicional si existe preocupación por sepsis sistémica): la acidosis metabólica es frecuente en estados patológicos graves; el lactato elevado se asocia con sepsis.
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
Ecografía transabdominal y endoscopia
Se debe solicitar en primera instancia una ecografía transabdominal para todos los pacientes que presenten dolor en el cuadrante superior derecho (CSD) y sospecha de colangitis.[33][34]
El valor principal de un ultrasonido transabdominal es la detección de la colecistitis, que puede imitar la colangitis, y proporcionar una evaluación limitada del árbol biliar.
La ecografía transabdominal es una modalidad de estudios por imágenes inicial rápida, fácil y económica. La precisión en la detección de la dilatación del conducto biliar común (CBC) es >90%, aunque el diámetro del CBC es un parámetro menos útil en pacientes que se han sometido previamente a una colecistectomía, ya que, en este contexto, se puede producir la dilatación fisiológica del CBC.
La ecografía transabdominal presenta poca sensibilidad para detectar cálculos en el CBC de mediales a distales.[1]
En pacientes con antecedentes de enfermedad biliar, una prótesis biliar permanente u otros factores predisponentes, se debe considerar la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) temprana para el diagnóstico y el tratamiento rápidos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que muestra un cálculo de gran tamaño (flecha) en la sección media del conducto biliar común (CBC)De la colección de Douglas G. Adler; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Foto endoscópica del mismo paciente después de la extracción del cálculo de gran tamaño del conducto biliar común (CBC); nótese el copioso pus que se drena a través de la ampollaDe la colección de Douglas G. Adler; usado con autorización [Citation ends].
Si la CPRE no está disponible o no se puede realizar (p. ej., tras derivación gástrica en Y de Roux, presencia de estenosis esofágica, pilórica o duodenal), una colangiografía transhepática percutánea (CTP) puede proporcionar una evaluación directa del árbol biliar.[35]
Estudios por imágenes posteriores
Se puede considerar una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso (IV) si la sospecha clínica de colangitis es alta y la ecografía es negativa.[34]
La TC abdominal proporciona mejor detalle anatómico del árbol biliar que la ecografía transabdominal. Es particularmente útil para visualizar la parte distal del CBC.
Si se sospecha que una neoplasia es la causa de la colangitis, la TC abdominal es una mejor opción de estudios por imágenes iniciales que la ecografía transabdominal.
Las exploraciones por TC están contraindicadas en pacientes con alergia al líquido de contraste IV y pueden ser perjudiciales para aquellos con disfunción renal.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una excelente modalidad de imagen por resonancia magnética (IRM) no invasiva con buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la obstrucción biliar. Se debe solicitar si el ultrasonido y la TC son negativos y sigue habiendo alta sospecha clínica de colangitis.[33][34]
La CPRM puede proporcionar colangiografías y pancreatografías y puede identificar cálculos biliares, estenosis y/o neoplasias biliares y pancreáticas malignas con altas sensibilidad y especificidad. También puede diagnosticar a veces la colangitis basándose en el aspecto de las paredes del conducto biliar.
La CPRM puede ser particularmente ilustrativa si existen factores de confusión (p. ej., hepatopatía subyacente) que pudieran producir fiebre, dolor en el CSD e ictericia.
Las exploraciones por IRM están contraindicadas en algunos pacientes con bioimplantes metálicos
Si bien la CPRM tiene valor diagnóstico, todos los pacientes con colangitis acaban necesitando descompresión biliar, generalmente mediante CPRE. Por tanto, la CPRM no se debe ver como un estudio necesario en pacientes con sospecha de colangitis, sino como una herramienta a menudo útil para determinar la etiología y planificar el tratamiento definitivo.
La ecoendoscopia es tan precisa como la CPRM para la detección de la coledocolitiasis.[36] Debe realizarse si se sospecha de una estenosis o piedra de conducto biliar común (CBC) que no se haya visto en la ecografía o en la CPRM.[33]
Si la ecoendoscopia es positiva para cálculos en el CBC, a menudo se puede realizar una CPRE de manera concomitante. La ecoendoscopia también puede facilitar el acceso directo a las vías biliares y la descompresión a través de la colocación de stents translumínicos.
Enfoques quirúrgicos
La cirugía se puede utilizar para fines diagnósticos cuando otras modalidades no han podido identificar cálculos biliares o sitios de obstrucción, o cuando esas modalidades de estudio no están disponibles, no son viables para su realización o están contraindicadas. En la práctica, la cirugía pocas veces es necesaria para el diagnóstico o tratamiento de la colangitis, dado que otros abordajes menos invasivos son casi siempre más adecuados.
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