Recomendaciones
Urgente
Tiempo es cerebro": si sospecha un accidente cerebrovascular, trabaje rápidamente en la evaluación inicial y tenga como objetivo acceder rápidamente a la tomografía computarizada (TC).
La TC permite una diferenciación rápida entre el accidente cerebrovascular isquémico y la hemorragia intracerebral espontánea (HIC), que debe realizarse antes de revertir la anticoagulación en la HIC inducida por anticoagulación y antes de iniciar la trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico.[30][55] Ambas son intervenciones críticas y urgentes.
Sospecha de accidente cerebrovascular en un paciente con inicio repentino de síntomas neurológicos focales:[56]
Debilidad unilateral o parálisis en la cara, el brazo o la pierna
Pérdida sensorial unilateral
Disartria o disfasia expresiva o receptiva
Problemas de visión (p. ej., hemianopsia)
Cefalea (cefalea repentina, intensa e inusual)
Dificultad con la coordinación y la marcha
Vértigo o pérdida del equilibrio, especialmente con los signos anteriores.
Sospeche hemorragia subaracnoidea en cualquier persona que presente dolor de cabeza repentino severo (trueno), rigidez en el cuello, fotofobia y visión borrosa.[56] Consulte Hemorragia subaracnoidea.
Utilice una herramienta validada para ayudar al diagnóstico en personas con sospecha de accidente cerebrovascular:
En el servicio de urgencias: utilice la escala ROSIER (Reconocimiento del accidente cerebrovascular en urgencias) en personas con sospecha de accidente cerebrovascular.[55]
En el entorno comunitario: use FAST (prueba del habla cara y brazo) para detectar un accidente cerebrovascular en personas con aparición repentina de síntomas neurológicos.[55]
Excluir la hipoglucemia (un imitador de accidente cerebrovascular) como causa de síntomas neurológicos repentinos.[55]
Solicite estudios por imágenes cerebrales lo antes posible (como máximo en la 1 hora desde la llegada al hospital).[30]
Una vez que haya manejado las insuficiencias de las vías respiratorias, la respiración y la circulación que requieran una intervención urgente y después de su evaluación inicial, priorice la rapidez:
Ingreso del paciente directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) lo antes posible; las pautas del Reino Unido recomiendan hacer esto dentro de las 4 horas posteriores a la presentación al hospital[55][57]
Revisión por un neurocirujano[23]
Reversión de las anomalías de la coagulación, si está indicada[30]
Disminución de la presión arterial, si está indicado.[30][55]
Consulte Recomendaciones de gestión.
Principales recomendaciones
Obtenga antecedentes breves (de testigos o familiares más cercanos) seguida de un examen neurológico abreviado utilizando la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud.[30] [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Esta herramienta mide el grado de déficit neurológico. Las puntuaciones más altas indican un accidente cerebrovascular más grave.
Evalúe el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Excluya imitaciones como convulsiones en personas con un nivel alterado de conciencia / coma. Consulte la sección Diferenciales.
Soliciteestudios por imágenes cerebrales lo antes posible (como máximo en la primera hora desde la llegada al hospital).[30]
Orden en todos los pacientes:
Electrolitos séricos
urea y creatinina séricas
Pruebas de función hepática
Hemograma completo
Pruebas de coagulación
electrocardiograma (ECG)[23]
Considere la posibilidad de realizar una prueba de toxicología sérica si sospecha el uso de sustancias tóxicas.[23]
Sospecha de accidente cerebrovascular en un paciente con inicio repentino de síntomas neurológicos focales:[56]
Debilidad unilateral o parálisis en la cara, el brazo o la pierna
La pérdida completa o parcial de la fuerza muscular en el rostro, los brazos o las piernas se encuentra entre las presentaciones más frecuentes del accidente cerebrovascular.
Tal como sucede con la mayoría de los signos y síntomas de accidente cerebrovascular, la afectación bilateral es infrecuente y puede reflejar etiologías alternativas (aunque puede verse con infartos bilaterales de tallo cerebral o medulares).
Pérdida sensorial (entumecimiento)
Los pacientes a menudo describen la pérdida sensorial y las parestesias como "entumecimiento", "hormigueo" u "adormecimiento doloroso".
La falta de atención sensorial es un signo cortical útil, que se localiza en la región parietal contralateral.
La pérdida sensorial cortical generalmente afecta las habilidades de procesamiento sensorial fino, como la discriminación de dos puntos, la grafestesia o la estereognosia.
Las hemorragias talámicas pueden presentarse con pérdida sensorial y pseudoatetosis.
Disartria o disfasia expresiva o receptiva
La disartria puede acompañar a la debilidad facial o la disfunción cerebelosa.
El deterioro en cualquier función del lenguaje (fluidez, la capacidad de nombrar, repetir, comprender) es un signo de accidente cerebrovascular del hemisferio dominante.
Alteración visual
La hemianopsia homónima (es decir, pérdida del campo visual en el lado izquierdo o derecho de la línea media vertical en el mismo lado de ambos ojos) puede ser el resultado de una hemorragia en las vías visuales, incluido el lóbulo occipital.
La diplopia puede ser resultado de la hemorragia en el tronco cerebral.
La HIC espontánea a menudo puede causar fotofobia.
Cefalea
Por lo general, de inicio lento y de intensidad que aumenta gradualmente en la HIC.
Más frecuente en la HIC que en el accidente cerebrovascular isquémico, pero la ausencia de cefalea no descarta la HIC.
La cefalea en trueno (definida como un dolor de cabeza súbito e intenso que alcanza su máxima intensidad al inicio) es característica de la hemorragia subaracnoidea. Consulte Hemorragia subaracnoidea.
Dificultad con la coordinación y alteración de la marcha
Ante la ausencia de debilidad muscular, la coordinación alterada apunta a la hemorragia que afecta el cerebelo o sus conexiones con el resto del cerebro.
Otros síntomas incluyen:
Vértigo.
A menudo se informa como una sensación de giro; también puede describirse como sentirse como estar "en un barco en mares agitados".
Típicamente se observa en la hemorragia cerebelosa o del tronco encefálico.
Náuseas o vómitos.
Puede deberse a una hemorragia de la circulación posterior o reflejar un aumento de la presión intracraneal.
Con la hemorragia cerebelosa, las náuseas y los vómitos pueden ser los únicos síntomas de presentación, con un examen neurológico sin hallazgos relevantes, excepto por la ataxia de la marcha.
alteración del nivel de consciencia/coma
Diagnosticar urgentemente (descartar hemorragia) y manejar (respiración y protección de las vías respiratorias) a cualquier paciente con alteración de la conciencia o en coma.
La disminución del estado de alerta puede acompañar a hemorragias hemisféricas extensas o hemorragias de la fosa posterior.
El coma es más común en personas con hemorragia del tronco cerebral.
Excluya afecciones que imiten el accidente cerebrovascular (p. ej., convulsiones).
Confusión.
Frecuente en especial en personas de edad avanzada con accidentes cerebrovasculares previos o disfunción cognitiva.
Diferencie la afasia de la confusión; la afasia es un signo específico de lesión del hemisferio dominante.
paresia de la mirada
A menudo horizontal y unidireccional.
Alrededor del 11% de todos los pacientes que acuden al hospital en el Reino Unido con accidente cerebrovascular agudo tienen la HIC espontánea como causa.[30]
Sospeche hemorragia subaracnoidea en cualquier persona que presente dolor de cabeza intenso y repentino (trueno), rigidez en el cuello, fotofobia y visión borrosa.[56] Consulte Hemorragia subaracnoidea.
Evaluación inicial
El objetivo de la evaluación inicial es reconocer rápidamente un accidente cerebrovascular: "el tiempo es cerebro".
En el servicio de urgencias
Utilice la escala ROSIER (Reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de urgencias) en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) para establecer el diagnóstico rápidamente.[55]
Puntuación -1 punto por cada característica (antecedentes clínicos):
Pérdida del conocimiento o síncope
Actividad convulsiva
Puntuación +1 punto por cada característica (historia neurológica):
Debilidad asimétrica de la cara
Debilidad asimétrica del brazo
Debilidad asimétrica de las piernas
Alteración del habla
Defecto del campo visual
Una puntuación >0: accidente cerebrovascular probable una puntuación ≤0: Accidente cerebrovascular poco probable (pero no excluido).
En el entorno comunitario
Utilice una herramienta validada como FAST (prueba del habla cara y brazo) para evaluar a las personas con inicio repentino de síntomas neurológicos para un diagnóstico de accidente cerebrovascular:[55]
1 punto por cada característica:
Face weakness (debilidad en la cara)
Arm (or leg) weakness (debilidad en el brazo (o pierna))
Speech disturbance (perturbación en el habla)
Sospecha de accidente cerebrovascular si la puntuación > 0; derivar para atención médica de emergencia en el hospital (en ambulancia 999 en el Reino Unido).
Practical tip
Tenga en cuenta que el paciente puede tener déficits neurológicos focales continuos (como alteraciones visuales o problemas de equilibrio) a pesar de un FAST negativo. Continúe manejándolos como lo haría con alguien con un accidente cerebrovascular agudo.[30]
Evidencia: Escalas FAST y ROSIER para identificar el accidente cerebrovascular
A pesar de la evidencia limitada, las guías recomiendan el uso de herramientas de detección validadas para acelerar el acceso a la atención especializada para pacientes con accidente cerebrovascular o AIT en el entorno prehospitalario. Hay menos recomendaciones de pautas sobre el uso de estas herramientas en el entorno del servivio de urgencias.[30][55][59]
[ 
]
Entorno prehospitalario
La Guía Clínica Nacional de Accidentes Cerebrovasculares de 2023 para el Reino Unido e Irlanda recomienda la prueba de tiempo de habla cara y brazos (FAST) en la fase prehospitalaria, pero establece que se requieren más pruebas antes de que se pueda recomendar el "reconocimiento del accidente cerebrovascular en la sala de urgencias" (ROSIER) para detectar síntomas no FAST en la fase prehospitalaria.[30]
La recomendación para el uso de FAST se basa en el consenso del grupo de trabajo y los resultados de un único estudio de exactitud diagnóstica que comparó a los paramédicos de ambulancias que utilizaron FAST frente a las derivaciones al médico de atención primaria frente a las derivaciones al servicio de urgencias (SU) de 487 pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular a una unidad de accidentes cerebrovasculares.[60]
El estudio encontró que el diagnóstico de accidente cerebrovascular de los paramédicos de ambulancias utilizando FAST dio un valor predictivo positivo (VPP; es decir, la proporción con una prueba positiva que en realidad tiene la afección o característica) del 78% (IC del 95%: 72% a 84%).[60]
Es posible que FAST no identifique a algunas personas con síntomas de accidente cerebrovascular (p. ej., alteración visual de inicio repentino, disfunción cerebelosa lateralizante).
Los médicos en entornos extrahospitalarios deben continuar tratando a una persona como si tuviera sospecha de accidente cerebrovascular si sospecha del diagnóstico a pesar de una prueba FAST negativa.
La guía de practica clínica de accidentes cerebrovasculares del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido de 2008 (no modificada en la actualización de 2022) también recomienda usar una herramienta validada, como FAST, fuera del hospital, citando evidencia del mismo estudio de precisión diagnóstica.[55][60]
Una declaración de consenso de la European Academy of Neurology and the European Stroke Organisation de 2017 para el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular no recomienda una escala específica, sino que afirma:
Utilizar una escala prehospitalaria simple de accidente cerebrovascular (no se recomienda ninguna específica), a pesar de la falta de evidencia. En su opinión, el beneficio superaría el posible daño y el uso mínimo de recursos.
Tener en cuenta que las escalas (actualmente disponibles en el momento de esta orientación) no son lo suficientemente sensibles como para detectar un accidente cerebrovascular de circulación posterior.
Entorno del servicio de urgencias
NICE recomienda utilizar una herramienta validada, como ROSIER, en el SU.[55]
Esta recomendación está respaldada por un estudio de validación de la herramienta ROSIER que incluye 343 pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular en el servicio de urgencias en la fase de desarrollo y 173 en la fase de validación. En este estudio, ROSIER mostró un VPP del 90% (IC del 95%: 85% a 95%) cuando fue utilizado por médicos de urgencias.[61]
La National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda no hace ninguna recomendación específica sobre el uso de ROSIER para detectar el accidente cerebrovascular en el entorno hospitalario de urgencias.[30]
Tome una anamnesis cuidadosa. Establezca contacto con testigos o familiares más cercanos del paciente, no solo para obtener un historial preciso, sino también para buscar el consentimiento de los familiares más cercanos para pruebas o tratamientos invasivos, si son necesarios.
Determine el momento de inicio del accidente cerebrovascular porque este es el factor principal que determinará algunas intervenciones.
Si el inicio no fue presenciado, el momento del inicio de los síntomas es cuando el paciente fue visto por última vez bien.[55]
Pregunte sobre el inicio (repentino o gradual), la duración, la intensidad y la fluctuación de los síntomas.
Los síntomas y signos de la HIC a menudo comienzan repentinamente y progresan durante varios minutos.[23]
En cambio, los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico pueden alcanzar el máximo en el inicio, en especial en el infarto embólico. Consulte Accidente cerebrovascular isquémico.
Los síntomas que mejoran o se resuelven de manera espontánea sugieren isquemia en lugar de hemorragia.
Pregunte específicamente sobre la historia clínica previa relevante que influirá en el manejo. Esto incluye:[23]
Factores de riesgo vascular: antecedentes de accidente cerebrovascular o HIC, hipertensión, diabetes mellitus o tabaquismo
Medicamentos: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos, estimulantes (incluidas las píldoras para adelgazar) y drogas simpaticomiméticas
Traumatismo o cirugía reciente: endarterectomía carotídea o colocación de stent carotídeo
La HIC puede estar relacionada con la hiperperfusión después de tales procedimientos.
Demencia: asociada a angiopatía amiloide
Convulsiones
Hepatopatía, cáncer y trastornos hematológicos: pueden estar asociados con coagulopatía.
Practical tip
No siempre es fácil de determinar el momento del inicio, en especial si no hay testigos del inicio y el paciente no es capaz de comunicarse; si los síntomas son leves y no se pueden detectar de inmediato, o bien, si se observa tartamudeo o una evolución fluctuante.
Pregunte sobre los factores de riesgo comunes para la HIC espontánea:
Excluya imitadores de accidentes cerebrovasculares como hipoglucemia, convulsiones, tumores cerebrales, sepsis o migraña para garantizar un tratamiento oportuno. Consulte Diferenciales.
Tenga en cuenta las características clínicas clave que pueden ayudar a distinguir entre accidente cerebrovascular e imitaciones (p. ej., convulsiones, hipoglucemia) en la evaluación inicial a pie de cama:
Sugestivo de imitación | Sugestivo de accidente cerebrovascular |
|---|---|
|
|
Realice un examen físico general centrado en la cabeza, el corazón, los pulmones, el abdomen y las extremidades.[23]
Evalúe el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
La HIC se asocia con mayor frecuencia con un nivel reducido de conciencia que con un accidente cerebrovascular isquémico.[23]
Realice un examen neurológico abreviado utilizando la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS).[23] [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Esta herramienta mide el grado de déficits neurológicos. Las puntuaciones más altas indican un accidente cerebrovascular más grave.
Los pacientes con HIC tienen con mayor frecuencia depresión de la conciencia en la presentación inicial que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, lo que reduce la utilidad del NIHSS.
Los hallazgos más comunes en el examen neurológico son:
nivel de alteración de la consciencia
Pérdida parcial o total de la fuerza en las extremidades superiores o inferiores (generalmente unilateral).
Disfunción del lenguaje fluido o no fluido.
Pérdida sensorial en extremidades superiores o inferiores (asociada al síndrome de inatención unilateral en el caso de un accidente cerebrovascular del hemisferio no dominante).
Desviación de la mirada (hacia la esfera dañada)
Paresia de la mirada (a menudo horizontal y unidireccional).
Pérdida de campo visual.
Disartria.
Problemas de coordinación motora fina y marcha.
Practical tip
Las hemorragias del tronco encefálico y del cerebelo se asocian con mayor frecuencia con niveles alterados de conciencia, coma y vómitos que los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
Derive a cualquier persona con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo o agudo (según disponibilidad) lo antes posible; las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan llevar esto a cabo en el plazo de las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[30][55]
TC craneal
Solicite estudos por imágenes cerebrales lo antes posible (como máximo en el plazo de 1 hora de su llegada al hospital).[30]
Practical tip
Trate de tomar un historial colateral de los familiares con respecto a los medicamentos/historia clínica previa mientras el paciente está en el escáner de tomografía computarizada.
Confirme la HIC (Hemorragia intracerebral) mediante la presencia de hiperatenuación (mayor densidad) que sugiere sangre aguda, a menudo con hipoatenuación circundante (menor densidad) debida a edema.[63][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia intracerebral en una exploración por TCArchivos de casos personales del Massachusetts General Hospital; usados con autorización [Citation ends].
Use las exploraciones por TC para diferenciar entre accidente cerebrovascular isquémico y la HIC; esto debe hacerse antes de revertir la anticoagulación en la HIC inducida por la anticoagulación y antes de iniciar la trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico.[30][55] Ver Accidente cerebrovascular isquémico.
Solo los profesionales de salud con capacitación adecuada deben interpretar los estudios por imágenes de un accidente cerebrovascular agudo para las decisiones de trombólisis o trombectomía.[30]
Los pacientes con hemorragia intracerebral en los que la localización de la hemorragia u otras características de imagen sugieren trombosis venosa cerebral deben someterse a pruebas diagnósticas urgentemente con una TC o una resonancia magnética.[30]
Angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia magnética (ARM) de la cabeza
Se debe considerar la posibilidad de realizar una angiografía cerebral no invasiva temprana (ATC/ARM dentro de las 48 horas desde el inicio) para todos los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea aguda de entre 18 y 70 años que eran previamente independientes, sin antecedentes de cáncer y que no estaban recibiendo un anticoagulante, excepto si tienen más de 45 años con hipertensión y la hemorragia se localiza en los ganglios basales, el tálamo o la fosa posterior.[30] Si dicha ATC/ARM temprana es normal o no concluyente, se debe considerar la resonancia magnética (IRM)/ARM con estudios por imágenes ponderadas de susceptibilidad magnética (SWI) a los 3 meses. También se puede considerar la opción de ATC/ARM temprana y la IRM/ARM a los 3 meses en pacientes que no cumplen estos criterios cuando se considera que la probabilidad de una causa macrovascular justifica la realización de pruebas diagnósticas adicionales.
Angiografía cerebral intraarterial
La puntuación DIAGRAM (o sus componentes: edad; localización de la hemorragia intracerebral; Resultado de CTA cuando esté disponible; y la presencia de sustancia blanca de baja atenuación [leucoaraiosis] en la TC sin contraste al ingreso) para determinar la probabilidad de una causa macrovascular subyacente y el beneficio potencial de la angiografía cerebral intraarterial.[30]
Análisis de sangre
Mientras se organiza el transporte por TC, inserte un catéter intravenoso con muestras de sangre.[30] Orden en todos los pacientes:
Glucosa sérica
Electrolitos séricos
Excluya la alteración electrolítica (p. ej., hiponatremia) como causa de signos neurológicos.
urea y creatinina séricas
Excluya la insuficiencia renal porque puede ser una contraindicación potencial para algunas intervenciones de accidente cerebrovascular.
Pruebas de función hepática
Excluya la disfunción hepática como causa de la hemorragia.
Hemograma completo
Excluya la trombocitopenia como causa de la hemorragia.
Pruebas de coagulación
Excluya la coagulopatía como causa de la hemorragia. Verifique los niveles internacionales normalizados (INR) o del factor Xa, si están disponibles.
Considere la posibilidad de realizar una prueba de toxicología sérica si sospecha el uso de sustancias tóxicas.
La cocaína y otros simpaticomiméticos de uso indebido se asocian con la HIC, especialmente en personas más jóvenes.[23]
electrocardiograma (ECG)
Realice un ECG en todos los pacientes para evaluar la isquemia coronaria activa o una lesión cardíaca previa; las anomalías del ECG pueden indicar una lesión miocárdica concomitante.[23]
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