Accidente isquémico transitorio
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
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sospecha de accidente isquémico transitorio
terapia antiplaquetaria
Una vez que usted haya excluido la hipoglucemia como causa de síntomas neurológicos de inicio repentino, administre una dosis de carga de ácido acetilsalicílico (si no está contraindicada) inmediatamente a los pacientes con sospecha de AIT.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128
Administre clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en pacientes alérgicos o intolerantes a la aspirina. Esta es una práctica estándar.
Practical tip
Algunas guías recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un agente antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT).[57]National Institute for Health and Care Excellence. CYP2C19 genotype testing to guide clopidogrel use after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Jul 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg59/chapter/1-Recommendations El clopidogrel es menos efectivo en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.
Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[57]National Institute for Health and Care Excellence. CYP2C19 genotype testing to guide clopidogrel use after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Jul 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg59/chapter/1-Recommendations
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga
Opciones secundarias
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga
Opciones secundarias
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico
Opciones secundarias
clopidogrel
derive para evaluación especializada
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Derive inmediatamente a cualquier persona con sospecha de AIT para una evaluación y prueba diagnóstica especializada a una clínica de AIT (o alternativa adecuada) para que sea atendida dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas después de su evaluación inicial.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf La evaluación debe realizarla un médico especialista en accidentes cerebrovasculares en una clínica de tratamiento neurovascular o en una unidad de accidentes cerebrovasculares agudos.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
No utilice sistemas de puntuación, como ABCD2, para informar la urgencia de la derivación o las opciones de tratamiento posteriores.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf Considere que todas las personas con sospecha de AIT tienen un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [43]Fonseca AC, Merwick Á, Dennis M, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):CLXIII-XXVI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8370080 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34414299?tool=bestpractice.com
Es importante confirmar o refutar urgentemente el diagnóstico de sospecha de AIT con la opinión de un especialista porque no existen herramientas de diagnóstico confiables.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128
accidente isquémico transitorio confirmado
terapia antiplaquetaria
Administre una prevención secundaria lo antes posible a todos los pacientes después de que se confirme el diagnóstico de AIT.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Inicie terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días, en pacientes que se presenten dentro de las 24 horas posteriores al AIT y con un bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre una dosis de carga de clopidogrel seguida de una dosis diaria de mantenimiento. Después de completar el tratamiento antiplaquetario dual, para la prevención a largo plazo de los eventos vasculares en pacientes con AIT sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe utilizar un tratamiento antiplaquetario único.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para su uso simultáneo con terapia antiplaquetaria doble para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128
Para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes sin fibrilación auricular paroxística o permanente, la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda el tratamiento antiplaquetario único con clopidogrel como tratamiento estándar.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf El ácido acetilsalicílico debe usarse para aquellos que no pueden tolerar el clopidogrel.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
La European Stroke Organisation (ESO) recomienda que el clopidogrel y el ácido acetilsalicílico se combinen en adultos con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4) dentro de las 24 horas posteriores al AIT. La ESO recomienda que la terapia doble se continúe durante 21 días seguida de una monoterapia antiplaquetaria única.[63]Dawson J, Merwick Á, Webb A, et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):CLXXXVII-CXCI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8370083 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34414300?tool=bestpractice.com En marzo de 2021, las guías de práctica clínica ESO emitieron una recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada para 30 días de doble tratamiento antiplaquetario con ticagrelor y ácido acetilsalicílico en pacientes con AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 de 6 o más u otras características de alto riesgo, definidas como enfermedad aterosclerótica intracraneal o estenosis de al menos el 50% en una arteria carótida interna que podría explicar la presentación) en las últimas 24 horas.[63]Dawson J, Merwick Á, Webb A, et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):CLXXXVII-CXCI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8370083 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34414300?tool=bestpractice.com La ESO declaró que este régimen debe considerarse como una alternativa al clopidogrel más ácido acetilsalicílico, particularmente en personas que se sabe que son intolerantes al clopidogrel.[63]Dawson J, Merwick Á, Webb A, et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):CLXXXVII-CXCI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8370083 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34414300?tool=bestpractice.com El uso de la terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor también está respaldado por la Sociedad Europea de Cardiología.[64]Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-24. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/39/4013/6323985 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34279602?tool=bestpractice.com Sin embargo, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para cambiar la autorización de comercialización de ticagrelor e incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Con base en los datos de los ensayos y la respuesta de la compañía a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaban claramente los riesgos de sangrado fatal y no fatal.
Practical tip
Algunas guías recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un agente antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT).[57]National Institute for Health and Care Excellence. CYP2C19 genotype testing to guide clopidogrel use after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Jul 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg59/chapter/1-Recommendations El clopidogrel es menos efectivo en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.
Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[57]National Institute for Health and Care Excellence. CYP2C19 genotype testing to guide clopidogrel use after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Jul 2024 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/dg59/chapter/1-Recommendations
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días
y
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días
Más clopidogrelContinúe con la monoterapia con clopidogrel después de 21 días de la terapia antiplaquetaria doble.
O
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 30 días
y
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día durante 30 días
Más ticagrelorContinúe con la monoterapia con ticagrelor o clopidogrel después de 30 días de terapia antiplaquetaria doble.
Opciones secundarias
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días
y
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días
Más clopidogrelContinúe con la monoterapia con clopidogrel después de 21 días de la terapia antiplaquetaria doble.
O
ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 30 días
y
ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día durante 30 días
Más ticagrelorContinúe con la monoterapia con ticagrelor o clopidogrel después de 30 días de terapia antiplaquetaria doble.
Opciones secundarias
clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
ácido acetilsalicílico
y
clopidogrel
O
ácido acetilsalicílico
y
ticagrelor
Opciones secundarias
clopidogrel
estatina de alta intensidad
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad (p. ej., atorvastatina) de inmediato, a menos que esté contraindicado, en todos los pacientes independientemente de la lipoproteína de baja densidad basal para la prevención secundaria a largo plazo.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Considere la posibilidad de aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[41]National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. Dec 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng238
Use una estatina alternativa a la dosis máxima tolerada si la terapia con estatinas de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf Consulte los protocolos locales para conocer las alternativas recomendadas en su región.
Opciones primarias
atorvastatina: 20-80 mg por vía oral una vez al día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
atorvastatina: 20-80 mg por vía oral una vez al día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
atorvastatina
Considerar – anticoagulante (para la fibrilación auricular)
anticoagulante (para la fibrilación auricular)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Administre un anticoagulante con un inicio de acción rápido, si no está contraindicado, a pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente tan pronto como se excluya el sangrado intracraneal y otras contraindicaciones (como hipertensión severa: presión arterial clínica de 180/120 o más, que deben tratarse primero).[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf Las microhemorragias cerebrales (independientemente de su número o distribución) no tienen por qué impedir el uso de dicho tratamiento.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
La anticoagulación debe incluir medidas para reducir el riesgo de sangrado, utilizando una herramienta validada para identificar factores de riesgo modificables.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Administre un anticoagulante oral directo (ACOD) como tratamiento de primera línea para los pacientes con AIT debido a la fibrilación auricular no valvular.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Administre warfarina en dosis ajustadas a personas con AIT debido a fibrilación auricular valvular/reumática o con reemplazo mecánico de válvulas cardíacas, y aquellos con contraindicaciones o intolerancia al tratamiento con DOAC (objetivo INR 2.5, rango 2.0 a 3.0) con un tiempo objetivo en el rango terapéutico superior al 72%.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Para los pacientes con AIT cardioembólico para quienes el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado debido a un alto riesgo de sangrado:[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
No use el tratamiento antiplaquetario como alternativa cuando existan contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (p. ej., sangrado no diagnosticado)
Se puede considerar un dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda como una alternativa, siempre que el uso perioperatorio a corto plazo de la terapia antiplaquetaria sea un riesgo aceptable.
Para los pacientes con AIT cardioembólico para los que el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado por razones distintas al riesgo de sangrado:[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Se puede considerar el tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de enfermedad vasooclusiva recurrente.
Las personas que inicialmente presentan AIT recurrente o accidente cerebrovascular deben recibir el mismo tratamiento antitrombótico que aquellas que han presentado un solo evento. La terapia antiplaquetaria más intensiva o el tratamiento anticoagulante solo deben administrarse como parte de un ensayo clínico o en circunstancias clínicas excepcionales.[42]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guidelines for stroke for the United Kingdom and Ireland. April 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf
Solicite asesoramiento especializado para alternativas en pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes de inicio rápido.
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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