Recomendaciones
Urgente
Trate urgentemente a todos los pacientes con sospecha de accidente isquémico transitorio (AIT).[42]
El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es de hasta el 10% en los primeros 7 días después de un AIT.[44]
Administre una dosis de carga de ácido acetilsalicílico inmediatamente, a menos que esté contraindicado, a pacientes con sospecha de AIT (en el servicio de urgencias o en el entorno comunitario).[9][42]
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]
Administre clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en pacientes alérgicos o intolerantes al ácido acetilsalicílico.
Derive al paciente inmediatamente para una evaluación y prueba diagnóstica especializada a una clínica de AIT (o alternativa adecuada) para que sea atendido dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.[9][42] La evaluación debe realizarla un médico especialista en accidentes cerebrovasculares en una clínica de tratamiento neurovascular o en una unidad de accidentes cerebrovasculares agudos.[42]
Principales recomendaciones
Inicie terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días, en pacientes que se presenten dentro de las 24 horas posteriores al AIT y con un bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre una dosis de carga de clopidogrel seguida de una dosis diaria de mantenimiento.[42]
Se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para su uso simultáneo con terapia antiplaquetaria doble para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.[42]
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]
Después de completar el tratamiento antiplaquetario doble (o la dosis de carga de clopidogrel cuando el tratamiento doble es inadecuado), para la prevención a largo plazo de eventos vasculares en pacientes con AIT sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe usar un tratamiento antiplaquetario único con clopidogrel recomendado como tratamiento estándar.[42] El ácido acetilsalicílico debe usarse para aquellos que no pueden tolerar el clopidogrel.
Administre un anticoagulante con un inicio rápido de acción a pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente o aleteo auricular tan pronto como se descarte el sangrado intracraneal u otras contraindicaciones (como hipertensión severa: presión arterial clínica de 180/120 o más, que deben tratarse primero).[42]
Comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad de inmediato, a menos que esté contraindicada, en todos los pacientes (independientemente de la lipoproteína de baja densidad basal) para la prevención secundaria a largo plazo.[42]
Considere la posibilidad de aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[41]
Use una estatina alternativa a la dosis máxima tolerada si la terapia con estatinas de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[42]
Trate a todos los pacientes con sospecha de AIT con urgencia.[42] Considere que todas las personas con sospecha de AIT tienen un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[9]
Ácido acetilsalicílico y derivación inmediata para evaluación especializada
Administre una dosis de ácido acetilsalicílico inmediatamente, a menos que esté contraindicado.[9][42]
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]
Administre clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en pacientes alérgicos o intolerantes al ácido acetilsalicílico. Esta es una práctica estándar.
Lleve esto a cabo antes de que un especialista evalúe al paciente.
Derive al paciente inmediatamente a una clínica de AIT (o alternativa adecuada) para que lo atiendan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas después de su evaluación inicial.[9][42] La evaluación debe ser realizada por un médico especialista en accidentes cerebrovasculares en una clínica especializada en tratamiento neurovascular o en una unidad de accidentes cerebrovasculares agudos.[42] Para obtener más información, consulte Ácido acetilsalicílico y derivación inmediata para evaluación especializada en Recomendaciones de diagnóstico.
Evidencia: administración de ácido acetilsalicílico antes de la evaluación del especialista
El ácido acetilsalicílico administrado de forma temprana probablemente reduce el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con sospecha de AIT sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal; sin embargo, la evidencia proviene de poblaciones indirectas.
Debido al debate sobre el momento de la administración de ácido acetilsalicílico en pacientes con sospecha de AIT, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido llevó a cabo una revisión de la evidencia en 2019. El NICE analizó la evidencia de la eficacia y seguridad del ácido acetilsalicílico administrado de forma temprana, antes de que alguien fuera visto por un experto.[61] La revisión incluyó un estudio, un metanálisis de datos de pacientes individuales (DPI), que comparó el ácido acetilsalicílico con placebo (11 estudios, n = 31844).[62]
Solo se incluyó un análisis de subgrupos post-hoc en la revisión del NICE, ya que el resto de la evidencia fue demasiado indirecta.
Este subgrupo solo incluyó a los pacientes que recibieron ácido acetilsalicílico en las 48 horas anteriores al evento índice (2 ensayos controlados aleatorizados [ECA]: el Chinese Acute Stroke Trial [CAST] y el International Stroke Trial [IST]).
La población en este análisis de subgrupos todavía fue indirecta, ya que incluyó a personas con AIT confirmado o accidente cerebrovascular isquémico menor; el ácido acetilsalicílico se administró hasta 48 horas después del evento índice, incluso en atención secundaria, y no necesariamente en el primer contacto con un profesional de la salud.
A partir de esta evidencia indirecta, el ácido acetilsalicílico pareció reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.
El riesgo fue 3.2 veces menor a los 3 días posteriores al evento y 1.5 veces menor a los 14 días con ácido acetilsalicílico en comparación con placebo (1 ECA, n = 28552).
Este también fue el caso de un análisis de subgrupos en aquellos con accidente cerebrovascular isquémico leve a los 14 días (n = 8464; riesgo relativo 0.5; IC del 95%: 0.33 a 0.76).
No se observaron diferencias a las 24 horas (1 EAC, n = 28552; cociente de riesgos instantáneos [HR] 0.94; IC del 95%: 0.67 a 1.32), excepto en los pacientes que habían recibido ácido acetilsalicílico antes de la asignación al azar (1 ECA, n = 3292; HR 0.31; IC del 95%: 0.11 a 0.87).
Todos los resultados fueron de muy baja calidad según la evaluación de GRADE.
No hubo evidencia disponible de los DPI para el riesgo de mortalidad, hemorragia intracraneal, complicaciones de sangrado graves, resultados funcionales o calidad de vida.
Debido a la importancia de evitar un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, el NICE consideró evidencia adicional del estudio de DPI.
El NICE señaló que, en general, la hemorragia intracraneal rara vez es una causa de síntomas de AIT y es solo la causa del 5% de los accidentes cerebrovasculares menores.
En los pacientes con accidente cerebrovascular leve que recibieron ácido acetilsalicílico en dosis bajas en dosis bajas, no hubo un aumento en el riesgo de hemorragia intracerebral a las 12 semanas (3/4125 con ácido acetilsalicílico vs. 5/4137 en el grupo control).
Los miembros del grupo de desarrollo de la guía decidieron, basándose en esto y en su experiencia clínica, que, por lo tanto, sería seguro para cualquier profesional de la salud administrar una dosis de carga de ácido acetilsalicílico como una sola vez antes de la derivación al especialista.
Prevención secundaria
Administre prevención secundaria lo antes posible a todos los pacientes después de que se confirme el diagnóstico de AIT.[9][42]
Terapia antiplaquetaria
Inicie terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días, en pacientes que se presenten dentro de las 24 horas posteriores al AIT y con un bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre una dosis de carga de clopidogrel seguida de una dosis diaria de mantenimiento.
Se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para su uso simultáneo con terapia antiplaquetaria doble para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.[42]
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]
Después de completar la terapia antiplaquetaria doble (o la dosis de carga de clopidogrel cuando el tratamiento doble es inadecuado), para la prevención secundaria a largo plazo de eventos vasculares en pacientes sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe usar un tratamiento antiplaquetario único con clopidogrel como tratamiento estándar.[42] El ácido acetilsalicílico se debe usar en el caso de aquellas personas que no pueden tolerar el clopidogrel.[42]
La European Stroke Organisation (ESO) recomienda que el clopidogrel y el ácido acetilsalicílico se combinen en adultos con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4) dentro de las 24 horas posteriores al AIT. La ESO recomienda que la terapia doble se continúe durante 21 días seguida de una monoterapia antiplaquetaria única.[63] En marzo de 2021, las guías de la ESO hicieron una recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada para 30 días de doble tratamiento antiplaquetario con ticagrelor y ácido acetilsalicílico en pacientes con AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 de 6 o más u otras características de alto riesgo, definidas como enfermedad aterosclerótica intracraneal o estenosis de al menos el 50% en una arteria carótida interna que podría explicar la presentación) en las últimas 24 horas.[63] La ESO declaró que este régimen debe considerarse como una alternativa al clopidogrel más ácido acetilsalicílico, particularmente en personas que se sabe que son intolerantes al clopidogrel.[63] El uso de la terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor también está respaldado por la Sociedad Europea de Cardiología.[64] Sin embargo, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para cambiar la autorización de comercialización de ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Con base en los datos de los ensayos y la respuesta de la compañía a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaban claramente los riesgos de sangrado fatal y no fatal.
Evidencia: terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel
Las guías de práctica clínica de la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda y de la European Stroke Organisation recomiendan considerar la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en pacientes que presentan AIT y con un bajo riesgo de sangrado, seguida de monoterapia antiplaquetaria, si no hay contraindicaciones.[42][63] Consulte el panel a continuación para obtener evidencia que respalde la DAPT con ácido acetilsalicílico y ticagrelor.
La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda cita los ensayos CHANCE y POINT para respaldar el uso de DAPT con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.[65][66][67]
La guía de orientación de la European Stroke Organisation también cita el ensayo FASTER .[63][68]
CHANCE[65]
Este ensayo se realizó en 114 centros de China y reclutó a 5170 pacientes.
En pacientes con AIT de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] 0-3), la DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico iniciado dentro de las 24 horas posteriores al inicio durante 21 días resultó en una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico durante los primeros 90 días del 11.7% con ácido acetilsalicílico más placebo versus el 8.2% con ácido acetilsalicílico más clopidogrel (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0.68, IC del 95%: 0.57 a 0.81; P<0.001).
La DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico no aumentó el riesgo de hemorragia moderada o grave en comparación con el ácido acetilsalicílico por sí solo.[65] El beneficio persistió durante 1 año de seguimiento.[69]
POINT[66]
Este ensayo reclutó a 4881 pacientes con AIT de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 0-3) en 269 centros internacionales de América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda.
La DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico, iniciada dentro de las 12 horas posteriores al inicio y continuada durante 90 días, dio lugar a una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico del 6.5% con ácido acetilsalicílico sola versus 5.0% con el ácido acetilsalicílico más clopidogrel (HR 0.75; IC del 95%: 0.59 a 0.95; P = 0.02), y la mayoría de los eventos ocurrieron durante la primera semana después del evento inicial.
El ensayo se interrumpió antes de tiempo debido a un menor riesgo de eventos isquémicos mayores y un mayor aumento de la hemorragia mayor (principalmente gastrointestinal) en el grupo de DAPT, con un aumento del riesgo absoluto del 0.5%. No se observaron diferencias en la hemorragia mortal o la hemorragia intracraneal.
Se postuló que la tasa más alta de sangrado en el ensayo POINT en comparación con el ensayo CHANCE se debió a una duración más corta del tratamiento combinado en el ensayo CHANCE (21 días en el ensayo CHANCE vs. 90 días en el ensayo POINT) y diferencias en el metabolismo del clopidogrel en personas asiáticas versus no asiáticas.[70]
La National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda y la European Stroke Organisation citan un análisis conjunto de estos dos ensayos, encontrando que el beneficio de DAPT con ácido acetilsalicílico más clopidogrel en esta población se limitó a los primeros 21 días.[71]
FASTER[68]
Este ensayo, realizado en pacientes en América del Norte, comparó DAPT con ácido acetilsalicílico y clopidogrel con ácido acetilsalicílico por sí solo dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico menor.
A los 90 días, encontró una tasa de accidente cerebrovascular del 7.1% con el tratamiento combinado versus 10.8% con ácido acetilsalicílico por sí solo (cociente de riesgos [CR] 0.7; IC del 95%: 0.3 a 1.2; reducción del riesgo absoluto -3.8%, IC del 95%: -9.4 a 1.9; P = 0.19).
Se observó un aumento estadísticamente no significativo del sangrado sintomático con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en comparación con ácido acetilsalicílico por sí solo.
Una revisión sistemática de 2018 de estos tres ensayos aleatorizados controlados con placebo (CHANCE, FASTER, POINT; n = 10,447), encontró:[72]
En comparación con el ácido acetilsalicílico por sí solo, la DAPT (clopidogrel y ácido acetilsalicílico) iniciada dentro de las 24 horas posteriores al AIT de alto riesgo o al accidente cerebrovascular isquémico menor redujo el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente no mortal en aproximadamente 20 en 1000 habitantes a los 90 días (CR 0.70; IC del 95%: 0.61 a 0.81; reducción absoluta 1.9%)
Se observó un posible aumento de la hemorragia extracraneal moderada a grave de 2 por 1000 habitantes.
Los revisores concluyeron que la interrupción del tratamiento antiplaquetario dual dentro de los 21 días y posiblemente tan pronto como a los 10 días del inicio probablemente maximizara el beneficio y minimizara el daño.
Evidencia: terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor
En su guía de orientación sobre la terapia antiplaquetaria doble (DAPT), la Guía Clínica Nacional para Accidentes Cerebrovasculares para el Reino Unido e Irlanda también recomienda ácido acetilsalicílico y ticagrelor si no se observan contraindicaciones (como una alternativa igual al tratamiento dual con ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 30 días en pacientes que presentan AIT y con un bajo riesgo de sangrado.[42]
Esta guía de orientación está respaldada por el ensayo controlado aleatorio THALES de 11,016 pacientes con AIT de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] ≤5), ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía ni requirió anticoagulación.[67]
THALES demostró que, en comparación con el ácido acetilsalicílico más placebo, el tratamiento doble con ticagrelor y ácido acetilsalicílico redujo el riesgo de accidente cerebrovascular incapacitante o muerte en un plazo de 30 días.
El resultado compuesto primario de accidente cerebrovascular recurrente o muerte ocurrió en 303 pacientes (5.5%) en el grupo de antiplaquetario doble y 362 pacientes (6.6%) en el grupo de ácido acetilsalicílico más placebo (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0.83; IC del 95%: 0.71 a 0.96; P = 0.02).
El accidente cerebrovascular isquémico ocurrió en 276 pacientes (5.0%) en el grupo de ticagrelor más ácido acetilsalicílico y en 345 pacientes (6.3%) en el grupo de ácido acetilsalicílico más placebo (HR 0.79; IC del 95%: 0.68 a 0.93; P = 0.004).
El sangrado grave fue más frecuente con ticagrelor más ácido acetilsalicílico (0.5%) que con ácido acetilsalicílico más placebo (0.1%) (HR 3.00; IC del 95%: 1.74 a 9.14; P = 0.001), incluida la hemorragia intracraneal (0.4% con ticagrelor más ácido acetilsalicílico vs. 0.1% con ácido acetilsalicílico más placebo [HR 3.33; IC del 95%: 1.34 a 8.28; P = 0,01).
Practical tip
Algunas guías de práctica clínica recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT.[57] El clopidogrel es menos efectivo en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.
Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[57]
Tratamiento hipolipemiante
Comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad de inmediato (a menos que esté contraindicado) en todos los pacientes, independientemente de la lipoproteína de baja densidad inicial para la prevención secundaria a largo plazo.[42]
Considere la posibilidad de aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[41]
Use una estatina alternativa a la dosis máxima tolerada si la terapia con estatinas de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[42] Consulte los protocolos locales para conocer las alternativas recomendadas en su región.
Pacientes con fibrilación auricular
Administre un anticoagulante con un inicio rápido de acción a pacientes con AIT y fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente o aleteo auricular una vez que se excluyan el sangrado intracraneal y otras contraindicaciones (como hipertensión grave - presión arterial clínica de 180/120 o superior, que debe tratarse primero). Las microhemorragias cerebrales (independientemente de su número o distribución) no tienen por qué impedir el uso de dicho tratamiento.[42]
La anticoagulación debe incluir medidas para reducir el riesgo de sangrado, utilizando una herramienta validada para identificar factores de riesgo modificables.[42]
Administre un anticoagulante oral directo (ACOD) como tratamiento de primera línea para los pacientes con AIT debido a la fibrilación auricular no valvular.[42]
Administre warfarina en dosis ajustadas a personas con AIT debido a fibrilación auricular valvular/reumática o con reemplazo mecánico de válvulas cardíacas, y aquellos con contraindicaciones o intolerancia al tratamiento con DOAC (objetivo INR 2.5, rango 2.0 a 3.0) con un tiempo objetivo en el rango terapéutico superior al 72%.[42]
Para los pacientes con AIT cardioembólico para quienes el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado debido a un alto riesgo de sangrado:[42]
No use el tratamiento antiplaquetario como alternativa cuando existan contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (p. ej., sangrado no diagnosticado)
Se puede considerar un dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda como una alternativa, siempre que el uso perioperatorio a corto plazo de la terapia antiplaquetaria sea un riesgo aceptable.
Para los pacientes con AIT cardioembólico para los que el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado por razones distintas al riesgo de sangrado:[42]
Se puede considerar el tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de enfermedad vasooclusiva recurrente.
Las personas que inicialmente presentan AIT recurrente o accidente cerebrovascular deben recibir el mismo tratamiento antitrombótico que aquellas que han presentado un solo evento. La terapia antiplaquetaria más intensiva o el tratamiento anticoagulante solo deben administrarse como parte de un ensayo clínico o en circunstancias clínicas excepcionales.[42] Solicite asesoramiento especializado para alternativas en pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes de inicio rápido. Véase Fibrilación auricular de inicio reciente.
Pacientes con estenosis carotídea sintomática
Después de la evaluación de un especialista, si se considera que un paciente con AIT es candidato para la intervención carotídea, se le deben realizar estudios por imágenes carotídeas en el plazo de las 24 horas posteriores a la evaluación. Esto incluye la ecografía dúplex carotídea o la angiografía por tomografía computarizada (TC) o la angiografía por resonancia magnética (RM).[42]
Se evaluará a los pacientes con síntomas neurológicos estables y estenosis carotídea sintomática del 50% al 99% según los criterios del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el especialista los derivará para una endarterectomía carotídea urgente a un servicio especializado que cumpla con los estándares nacionales.[9][42] Véase Estenosis de la arteria carótida.
Los pacientes con estenosis carotídea sintomática inferior al 50% según los criterios de NASCET, o inferior al 70% según los criterios del European Carotid Surgery Trial (ECST), no deben ser derivados para cirugía.[9][42]
Al alta del hospital, aconseje al paciente que no conduzca durante 4 semanas debido a su riesgo temprano de sufrir un accidente cerebrovascular, y que regrese al servicio de urgencias si desarrolla nuevos síntomas neurológicos.
Después de que el paciente haya sido atendido en la clínica AIT o en una alternativa adecuada, el especialista se comunicará con el médico de cabecera del paciente.
El médico de cabecera será informado del AIT del paciente y se le ofrecerán recomendaciones sobre la prevención secundaria a largo plazo (incluida el tratamiento antihipertensivo y consejos sobre dieta y estilo de vida).
Consulte Prevención secundaria.
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad