Fibrilación auricular de inicio reciente
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Presta atención a este icono: para las opciones de tratamiento que se ven afectadas, o añadidas, como resultado de las comorbilidades de sus pacientes.
hemodinámicamente inestable
la cardioversión eléctrica de urgencia
Identifique a cualquier paciente con FA rápida no controlada que presente características de:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Síncope, debido a la reducción global del flujo sanguíneo al cerebro
Edema pulmonar agudo
Isquemia miocárdica en curso; dolor torácico isquémico típico y/o evidencia de isquemia miocárdica en el ECG de 12 derivaciones
Hipotensión sintomática; presión arterial sistólica <90 mmHg
Shock cardiogénico; ver Shock
Insuficiencia cardíaca
Edema pulmonar y/o aumento de la presión venosa yugular
Evidencia de preexcitación ventricular en el ECG con conducción anterógrada rápida, como se observa en personas con síndrome de Wolff-Parkinson-White
Los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y FA corren el riesgo de frecuencias ventriculares rápidas como resultado de la conducción rápida de la actividad eléctrica auricular a los ventrículos a través de la vía accesoria, y presentan un mayor riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
No retrase la cardioversión con corriente continua sincronizada (CC) de emergencia en estos grupos, independientemente de la duración del inicio de la arritmia del paciente, ya que su condición puede poner en peligro la vida.
La cardioversión eléctrica convierte rápida y eficazmente la FA en ritmo sinusal.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
La cardioversión eléctrica restaura el ritmo sinusal de manera más rápida y efectiva que la cardioversión farmacológica y se asocia con estadías hospitalarias más cortas.[66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com
No utilice la cardioversión farmacológica en pacientes hemodinámicamente comprometidos.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Ingreso urgente en una unidad médica de agudos.[32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com
Solicite el soporte anestésico para sedar al paciente antes de la cardioversión con CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Esto generalmente será con anestesia general de acción corta.
Solicite la revisión por parte de un médico veterano y/o especialista; esto no debería retrasar la cardioversión urgente con CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 El tratamiento adicional después de la cardioversión eléctrica de urgencia solo lo debe iniciar un especialista.
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente lo antes posible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En pacientes que aún no reciben tratamiento de anticoagulación terapéutica, inicie inmediatamente la anticoagulación antes de la cardioversión. Véase Anticoagulación precardioversión a continuación. Esto es importante para prevenir posibles complicaciones tromboembólicas y debe administrarse a tiempo incluso en pacientes hemodinámicamente inestables.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Registre y guarde una tira de ritmo del ECG durante e inmediatamente después de la descarga eléctrica.
Monitorice continuamente la presión arterial y la oximetría del paciente durante el procedimiento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Practical tip
Asegúrese de que el desfibrilador esté sincronizado y que permanezca sincronizado entre descargas.
Si los intentos iniciales de cardioversión con CC fallan, asegúrese de que haya un buen contacto piel-electrodo con las almohadillas en la posición anteroposterior.
En pacientes con una duración de FA de más de 24 horas que se someten a cardioversión, inicie el tratamiento de anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después de la cardioversión.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Use un anticoagulante oral directo en lugar de un antagonista de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Este es un paso opcional para aquellos con inicio de FA definitivamente menos de 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Más allá de las 4 semanas, base las decisiones sobre la anticoagulación a largo plazo en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular asociados, según la puntuación CHA 2DS 2-VASc del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ] Consulte la estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar bradicardia sinusal después de una cardioversión DC exitosa. Asegúrese de que existan disposiciones para el uso de atropina intravenosa o isoprenalina o estimulación transcutánea temporal para manejar la bradicardia posterior a la cardioversión hasta que el paciente se estabilice.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
anticoagulación precardioversión
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente lo antes posible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En pacientes que aún no reciben anticoagulación terapéutica, inicie inmediatamente la anticoagulación antes de la cardioversión. Use una heparina de bajo peso molecular (HBPM), como enoxaparina o heparina no fraccionada.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Esto es importante para prevenir posibles complicaciones tromboembólicas y debe administrarse de manera oportuna incluso en pacientes hemodinámicamente inestables.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Después de la cardioversión, los pacientes que comienzan con HBPM o heparina no fraccionada a un ACOD, como rivaroxabán, apixabán, edoxabán o dabigatrán, o warfarina cuando corresponda.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte la estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Opciones primarias
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
heparina
O
enoxaparina
tratar la causa subyacente
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique y maneje los factores de riesgo y las afecciones concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, cuando sea posible, las causas tratables de FA o refiera, según corresponda.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Utilice las políticas y guías de práctica clínica locales junto con su juicio clínico para determinar la urgencia.
En la práctica, derive a un cardiólogo, cualquier paciente:
Que es joven y tiene sospecha de cardiopatía estructural subyacente
Con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Véase Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Con valvulopatía asociada a FA
Que presenta sospecha de insuficiencia cardíaca.
Practical tip
Los signos de accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca pueden ser sutiles en algunos casos.
Tenga en cuenta que el control del ritmo a menudo no tiene éxito en pacientes críticamente enfermos y aquellos con función sistólica ventricular gravemente deteriorada, porque la FA a menudo se precipita/exacerba por el aumento del tono simpático, los inotrópicos y los vasopresores.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En estos pacientes, trabaje para identificar y corregir factores precipitantes y causas secundarias y optimizar el tratamiento de fondo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
amiodarona
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Considere el uso de amiodarona intravenosa para el control agudo de la frecuencia cardíaca en estos pacientes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Lleve esto a cabo solo con el consejo de un especialista.
No use fármacos para el control de la frecuencia en personas con FA con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En la práctica, solicite el consejo de un especialista o colega veterano para determinar alternativas adecuadas. Véase Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Estos fármacos aceleran la conducción por la vía accesoria al ventrículo, lo que pone al paciente en riesgo de arritmias potencialmente mortales, como la fibrilación ventricular y la muerte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
La FA es la segunda arritmia más común en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y se produce en aproximadamente un tercio de los pacientes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
La actividad auricular conduce predominantemente por la vía accesoria, causando preexcitación ventricular.
El ECG mostrará un ritmo irregular QRS rápido y amplio con ondas delta.
Opciones primarias
amiodarona: 5 mg/kg por vía intravenosa durante 20-120 minutos inicialmente, repetir la infusión según la respuesta, máximo 1200 mg/día
Más amiodaronaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda 300 mg por vía intravenosa durante 30-60 minutos inicialmente, seguidos de 900-1200 mg por vía intravenosa durante 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
amiodarona: 5 mg/kg por vía intravenosa durante 20-120 minutos inicialmente, repetir la infusión según la respuesta, máximo 1200 mg/día
Más amiodaronaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda 300 mg por vía intravenosa durante 30-60 minutos inicialmente, seguidos de 900-1200 mg por vía intravenosa durante 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opciones primarias
amiodarona
estrategia de anticoagulación a más largo plazo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Después de la cardioversión, continúe con la anticoagulación. Si el paciente ha comenzado con anticoagulación parenteral antes de la cardioversión, haga la transición a un anticoagulante oral adecuado.
Utilice la puntuación CHA 2DS 2-VASc para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular en todos los pacientes que presentan FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]
Considere el uso de la anticoagulación oral para la prevención del accidente cerebrovascular en hombres con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 1 o más y mujeres con una puntuación de 2 o más.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En estos grupos, continúe el tratamiento de anticoagulación a largo plazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dan una recomendación adicional y más destacada para puntuaciones CHA 2DS 2-VASc más altas; la ESC recomienda comenzar la anticoagulación oral en pacientes con FA con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si está considerando el uso de un tratamiento anticoagulación, use la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Evalúe el riesgo de un sangrado grave
Identifique (y posteriormente el manejo) los factores de riesgo modificables de sangrado, como la hipertensión no controlada, el consumo nocivo de alcohol, el índice internacional normalizado (INR; lábil; si el paciente está recibiendo warfarina), el uso simultáneo de medicamentos (incluidos antiplaquetarios, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y las causas reversibles de anemia
Marque a los pacientes de "alto riesgo de sangrado" para una revisión y seguimiento tempranos (4 semanas en lugar de 4-6 meses).
Las guías de práctica clínica del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de la puntuación ORBIT siempre que sea posible, pero HAS-BLED u ORBIT son aceptables.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
No utilice las puntuaciones de riesgo de sangrado para descartar el tratamiento anticoagulante; una puntuación alta no debe descartar la anticoagulación.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
El riesgo de sangrado es dinámico y requiere una reevaluación periódica; no debe basarse en una sola evaluación única.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Unos antecedentes de caídas no es un factor pronóstico independiente de sangrado con anticoagulantes orales. Un estudio de modelado estimó que un paciente necesitaría caerse 295 veces al año para que los beneficios de la reducción del accidente cerebrovascular isquémico con anticoagulantes orales fueran superados por el potencial de sangrado grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga su protocolo local al elegir una puntuación de riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica de 2020 del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com NICE recomienda el uso preferente de la puntuación ORBIT en su guía de 2021.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Sin embargo, los datos publicados posteriormente no muestran ninguna ventaja de ORBIT sobre HAS-BLED, incluso en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos, y sugieren que en algunas circunstancias ORBIT funciona peor.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com El uso de cualquiera de las puntuaciones es razonable, y la elección de la puntuación de riesgo de sangrado es menos importante que no considerar la anticoagulación en absoluto.
Cuando lo indique la puntuación CHA 2DS 2-VASc, comience la anticoagulación oral lo antes posible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use un anticoagulante oral directo (DOAC) en lugar de un antagonista de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Comente las opciones de anticoagulación con el paciente y base la elección en sus características y preferencias clínicas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante, discuta específicamente los riesgos y beneficios potenciales con el paciente, como parte del proceso de toma de decisiones compartida, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para la mayoría de las personas, el beneficio del tratamiento de anticoagulación supera el riesgo de sangrado
Para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, el beneficio del tratamiento de anticoagulación no siempre supera el riesgo de sangrado, y es importante mantener una monitorización cuidadosa del riesgo de sangrado.
Si usa un DOAC, seleccione uno de apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com La elección del ACOD debe adaptarse a las necesidades y preferencias clínicas de la persona.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Los ACOD presentan una eficacia no inferior y posiblemente sean más seguros, particularmente en términos de sangrado grave, en comparación con la warfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostrarme la respuesta[Evidencia A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaACómo se comparan los inhibidores del factor Xa con la warfarina para la prevención de la embolia cerebral y sistémica en personas con fibrilación auricular (FA)? A diferencia de la warfarina, los ACOD no requieren monitorización de anticoagulación de laboratorio.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Si usa warfarina, comience al paciente con un anticoagulante parenteral (si aún no está tomando uno como parte de la anticoagulación previa a la cardioversión), como heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, al mismo tiempo. Asegúrese de que el INR esté en el rango de 2.0 a 3.0 antes de suspender el anticoagulante parenteral.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Asegure el seguimiento para mantener el tiempo del paciente en rango terapéutico (TTR) >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Este enfoque está en línea con las recomendaciones de NICE y refleja la práctica común en el Reino Unido. Sin embargo, tenga en cuenta que las pautas del ESC recomiendan mantener el TTR >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
No ofrezca monoterapia con ácido acetilsalicílico únicamente para la prevención de accidentes cerebrovasculares a personas con FA.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Un especialista puede considerar otras opciones no farmacológicas en presencia de contraindicaciones absolutas para los anticoagulantes orales, que incluyen:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangrado grave activo (donde se debe identificar y tratar la fuente)
Comorbilidades asociadas (p. ej., trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave en investigación, etc.)
Un evento de sangrado reciente de alto riesgo, como hemorragia intracraneal.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
apixabán
O
edoxabán
O
rivaroxabán
O
dabigatrán
Opciones secundarias
warfarina
hemodinámicamente estable: inicio <48 horas
Control de frecuencia
Use el control de frecuencia para disminuir la frecuencia cardíaca del paciente en presencia de taquicardia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [2]Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramiana F. Management of atrial fibrillation. BMJ. 2009 Dec 23;339:b5216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20032065?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, haga esto mientras evalúa inicialmente al paciente.
El control de la frecuencia suele ser suficiente para mejorar los síntomas relacionados con la FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que hay muy poca evidencia sólida para informar el mejor tipo e intensidad del tratamiento de control de frecuencia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use fármacos bloqueadores ganglionares auriculoventriculares, ya sea un betabloqueante estándar (es decir, un betabloqueante distinto del sotalol) como bisoprolol, metoprolol, esmolol o carvedilol, o un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico limitante de la frecuencia (diltiazem o verapamilo), como monoterapia inicial.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Base la elección del fármaco en los síntomas, la frecuencia cardíaca, las comorbilidades y las preferencias de la persona al considerar el tratamiento farmacológico.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Estas son las opciones de preferencia de primera línea, ya que tienen un inicio de acción rápido y son eficaces para un tono simpático alto.[74]Segal JB, McNamara RL, Miller MR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 2000 Jan;49(1):47-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678340?tool=bestpractice.com [75]Schreck DM, Rivera AR, Tricarico VJ. Emergency management of atrial fibrillation and flutter: intravenous diltiazem versus intravenous digoxin. Ann Emerg Med. 1997 Jan;29(1):135-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8998092?tool=bestpractice.com [76]Siu CW, Lau CP, Lee WL, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2174-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487941?tool=bestpractice.com [77]Tisdale JE, Padhi ID, Goldberg AD, et al. A randomized, double-blind comparison of intravenous diltiazem and digoxin for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):739-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9588402?tool=bestpractice.com [78]Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, et al. Safety and efficiency of calcium channel blockers versus beta-blockers for rate control in patients with atrial fibrillation and no acute underlying medical illness. Acad Emerg Med. 2013 Mar;20(3):222-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517253?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que los bloqueadores de los canales de calcio que limitan la frecuencia están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (una comorbilidad común).
Hay fármacos alternativos disponibles. Solicite el consejo de un especialista sobre la mejor opción para su paciente individual.
Considere el uso de la monoterapia con digoxina si el paciente es sedentario (no hace ejercicio físico o hace muy poco) o si otros medicamentos limitantes de la frecuencia no son adecuados debido a comorbilidades o preferencias del paciente.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, esta también es una buena opción para pacientes de edad avanzada.
Si la monoterapia no controla los síntomas, y si se cree que los síntomas continuos se deben a un control deficiente de la frecuencia ventricular, considere el uso de tratamiento combinado con dos de los siguientes:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Un betabloqueante
diltiazem
Tenga en cuenta que esto está contraindicado en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Véase Insuficiencia cardíaca aguda
Digoxina.
No ofrezca amiodarona para el control de la frecuencia en estos pacientes. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda no usar amiodarona a largo plazo (más de 12 meses) debido a la falta de evidencia y al riesgo de efectos secundarios graves.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Solo debe considerar la amiodarona para el control de la frecuencia para pacientes en estado crítico y aquellos con función sistólica ventricular gravemente deteriorada, y al amparo del consejo de un especialista.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
En pacientes estables, es razonable usar el tratamiento por vía oral. Si el paciente está estable pero usted desea lograr un control más rápido de la frecuencia, la administración intravenosa es una mejor opción que la oral. La administración intravenosa también es útil para la observación de efectos adversos agudos (ya que la perfusión puede interrumpirse rápidamente) y, por lo tanto, para el ajuste adecuado de la dosis.
No use fármacos para el control de la frecuencia en personas con FA con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En la práctica, solicite el consejo de un especialista o colega veterano para determinar alternativas adecuadas. Véase síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Estos fármacos aceleran la conducción por la vía accesoria al ventrículo, lo que pone al paciente en riesgo de arritmias potencialmente mortales, como la fibrilación ventricular y la muerte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
bisoprolol: 1,25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
metoprolol: de 2,5 a 5 mg por vía intravenosa inicialmente (a una velocidad de 1-2 mg/minuto), puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 10-15 mg/dosis total; 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Más metoprololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis intravenosa máxima de 20 mg/dosis total, y una dosis oral (de liberación inmediata) de 25-100 mg dos veces al día.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
esmolol: 500 microgramos/kg/minuto de infusión intravenosa durante 1 minuto como dosis de carga, seguida de 50 microgramos/kg/minuto de infusión durante 4 minutos, consulte a un especialista para obtener orientación, ya que el ajuste adicional de la dosis depende de la respuesta; dosis habitual de mantenimiento 50-200 microgramos/kg/minuto
Más esmololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis máxima de 300 microgramos/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
carvedilol: 3,125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
O
verapamilo: 5-10 mg por vía intravenosa durante 2 minutos, puede repetir después de 5-10 minutos si es necesario; 40-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg
Más verapamiloLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis de 2,5 a 10 mg por vía intravenosa durante 5 minutos. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
diltiazem: 60 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg
Más diltiazemLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda el diltiazem intravenoso como opción de tratamiento; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones secundarias
digoxina: 0,75 a 1,5 mg por vía oral administrados en tomas fraccionadas durante 24 horas para una rápida digitalización, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
bisoprolol: 1,25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
metoprolol: de 2,5 a 5 mg por vía intravenosa inicialmente (a una velocidad de 1-2 mg/minuto), puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 10-15 mg/dosis total; 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Más metoprololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis intravenosa máxima de 20 mg/dosis total, y una dosis oral (de liberación inmediata) de 25-100 mg dos veces al día.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
esmolol: 500 microgramos/kg/minuto de infusión intravenosa durante 1 minuto como dosis de carga, seguida de 50 microgramos/kg/minuto de infusión durante 4 minutos, consulte a un especialista para obtener orientación, ya que el ajuste adicional de la dosis depende de la respuesta; dosis habitual de mantenimiento 50-200 microgramos/kg/minuto
Más esmololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis máxima de 300 microgramos/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
carvedilol: 3,125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
O
verapamilo: 5-10 mg por vía intravenosa durante 2 minutos, puede repetir después de 5-10 minutos si es necesario; 40-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg
Más verapamiloLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis de 2,5 a 10 mg por vía intravenosa durante 5 minutos. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
diltiazem: 60 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg
Más diltiazemLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda el diltiazem intravenoso como opción de tratamiento; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones secundarias
digoxina: 0,75 a 1,5 mg por vía oral administrados en tomas fraccionadas durante 24 horas para una rápida digitalización, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
bisoprolol
O
metoprolol
O
esmolol
O
carvedilol
O
verapamilo
O
diltiazem
Opciones secundarias
digoxina
Considere el control precoz del ritmo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente no está con tratamiento de anticoagulantes, evalúe el riesgo de hemorragia utilizando la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED y luego comience la anticoagulación antes de la cardioversión lo antes posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ] Consulte Anticoagulación precardioversión a continuación.
Más allá de las 4 semanas, base las decisiones sobre la anticoagulación a largo plazo en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular asociados, según la puntuación CHA 2DS 2-VASc del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ] Consulte estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Elija la cardioversión precoz o diferida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
En pacientes con FA de 24 a 48 horas de duración que se someten a cardioversión, inicie la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después de la cardioversión.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Use un anticoagulante oral directo en lugar de un antagonista de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Este es un paso opcional para aquellos con inicio de FA definitivamente menos de 24 horas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
En pacientes con inicio de la arritmia definitivamente menos de 48 horas: use el control del ritmo temprano, en lugar del control del ritmo tardío o el control de la frecuencia por sí sola, si es factible dentro del entorno de tratamiento y apropiado para las características, la presentación clínica y las preferencias del paciente. Esto puede resultar en un alivio más temprano de los síntomas para el paciente.
Considere el uso de la cardioversión farmacológica o eléctrica según las circunstancias clínicas, las preferencias del paciente y los recursos, para reducir los síntomas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
La cardioversión eléctrica restaura el ritmo sinusal de manera más rápida y efectiva que la cardioversión farmacológica y se asocia con estadías hospitalarias más cortas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com La cardioversión farmacológica, sin embargo, no requiere ayuno ni sedación.
La cardioversión eléctrica se logra con cardioversión con corriente continua (CC) sincronizada. La cardioversión farmacológica utiliza un fármaco antiarrítmico, seleccionado de acuerdo con la historia y el estado del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
En pacientes hemodinámicamente estables, la decisión de utilizar cardioversión eléctrica o farmacológica dependerá de la experiencia local, las instalaciones y los fármacos disponibles, la disponibilidad de un médico adecuado para administrar sedación si se selecciona la cardioversión eléctrica y la preferencia del paciente.
Cardioversión eléctrica
Busque soporte anestésico para sedar al paciente antes de la cardioversión con CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
La sedación intravenosa no debe administrarse en estado alimentado, ya que esto aumenta el riesgo de aspiración. El anestesista también podrá aconsejar cuánto tiempo debe estar ayunando el paciente para una sedación segura.
Registre y guarde una tira de ritmo del ECG durante e inmediatamente después de la descarga eléctrica.
Monitorice continuamente la presión arterial y la oximetría del paciente durante el procedimiento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar bradicardia sinusal después de una cardioversión con CC exitosa. Asegúrese de que existan disposiciones para el uso de atropina intravenosa o isoprenalina o estimulación transcutánea temporal para controlar la bradicardia posterior a la cardioversión hasta que el paciente se estabilice.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Asegúrese de que el desfibrilador esté sincronizado y que permanezca sincronizado entre descargas.
Si los intentos iniciales de cardioversión con CC fallan, asegúrese de que haya un buen contacto piel-electrodo con las almohadillas en la posición anteroposterior.
Cardioversión farmacológica
Tenga en cuenta que la cardioversión farmacológica requiere supervisión médica continua y monitorización de ECG, independientemente del medicamento utilizado, para detectar un evento proarrítmico.[79]Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, et al, eds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press/European Society of Cardiology; 2018.
En la práctica, esto generalmente se llevará a cabo en una cama de monitorización cardíaca (p. ej., en la unidad de cuidados cardíacos o en una cama de reanimación en el servicio de urgencias).
Utilice un fármaco antiarrítmico, seleccionado según la historia del paciente y el cuadro clínico general.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda ofrecer:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Una opción de flecainida o amiodarona para personas sin evidencia de cardiopatía estructural o isquémica
o
Amiodarona a personas con evidencia de cardiopatía estructural
Tenga en cuenta que usted necesitará una cánula de gran calibre para la amiodarona.
Otros antiarrítmicos utilizados fuera del Reino Unido incluyen:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Vernakalant: aunque está disponible en el Reino Unido, rara vez se emplea
Ibutilida: no disponible en el Reino Unido.
Solicite la opinión especializada de un cardiólogo si no está seguro de qué fármaco debe usar.
No use sotalol.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Si usa un antiarrítmico de clase 1C (p. ej., flecainida), prescriba conjuntamente un agente bloqueador de la unión auriculoventricular (AV) (p. ej., antagonista del calcio o betabloqueante de la frecuencia limitante) si el paciente aún no está tomando un agente bloqueador de la unión AV. Esto es para prevenir respuestas ventriculares aceleradas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
El uso de un bloqueador de los canales de sodio como la flecainida sin un agente bloqueador del nódulo AV puede convertirse en un ritmo de aleteo auricular más lento, lo que permite que el nodo AV conduzca de manera 1:1 y, paradójicamente, da como resultado una respuesta ventricular más rápida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Aunque esto puede presentarse en la situación aguda de cardioversión farmacológica, es más importante cuando se consideran estos fármacos para un manejo a largo plazo para prevenir la FA recurrente.
Tenga en cuenta que la flecainida solo se puede usar en ausencia de cardiopatía estructural / cardiopatía isquémica pasada.
En caso de duda, solicite el consejo especializado de un cardiólogo.
Opciones primarias
flecainida: 200-300 mg por vía oral en dosis única
Más flecainidaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda la flecainida intravenosa como opción de tratamiento a una dosis de 2 mg/kg por vía intravenosa durante 10 minutos; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
amiodarona: 5-7 mg/kg por vía intravenosa durante 1-2 horas, seguido de 50 mg/hora de infusión intravenosa, máximo 1200 mg/día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
flecainida: 200-300 mg por vía oral en dosis única
Más flecainidaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda la flecainida intravenosa como opción de tratamiento a una dosis de 2 mg/kg por vía intravenosa durante 10 minutos; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
amiodarona: 5-7 mg/kg por vía intravenosa durante 1-2 horas, seguido de 50 mg/hora de infusión intravenosa, máximo 1200 mg/día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
flecainida
O
amiodarona
anticoagulación precardioversión
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente ya está en anticoagulación terapéutica:
Verifique el índice internacional normalizado (INR), si es posible, en pacientes que ya toman warfarina antes de la cardioversión eléctrica para confirmar un adecuado cumplimiento del tratamiento del anticoagulante, con el INR dentro del rango terapéutico durante 3 semanas antes de la cardioversión. En pacientes que ya toman un anticoagulante oral directo (ACOD), confirmar que han estado en una dosis adecuada con un cumplimiento adecuado del tratamiento durante 3 semanas antes de la cardioversión
Proceda con la cardioversión (ya sea inmediata o diferida por posible cardioversión espontánea).[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente no está con tratamiento de anticoagulantes, evalúe el riesgo de hemorragia utilizando la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED y luego comience la anticoagulación antes de la cardioversión lo antes posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de ORBIT en lugar de HAS-BLED siempre que sea posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, tanto HAS-BLED como ORBIT son aceptables.
Elija un anticoagulante adecuado para el paciente de acuerdo con los protocolos de su hospital.
Las guías de práctica clínica de la ESC recomiendan usar un anticoagulante oral directo como rivaroxabán, apixabán, edoxabán o dabigatrán; o una heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina; o heparina no fraccionada.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de NICE recomiendan usar una HBPM o heparina no fraccionada en la presentación inicial en este grupo.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Haga la transición de pacientes que comienzan con una HBPM o heparina no fraccionada a un anticoagulante oral directo, como rivaroxabán, apixabán, edoxabán o dabigatrán, o warfarina, cuando corresponda[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
O
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
O
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
apixabán
O
edoxabán
O
rivaroxabán
O
dabigatrán
O
heparina
O
enoxaparina
tratar la causa subyacente
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique y maneje los factores de riesgo y las afecciones concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, cuando sea posible, las causas tratables de FA o refiera, según corresponda.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Utilice las políticas y guías de práctica clínica locales junto con su juicio clínico para determinar la urgencia.
En la práctica, derive a un cardiólogo, cualquier paciente:
Que es joven y tiene sospecha de cardiopatía estructural subyacente
Con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Véase síndrome de Wolff-Parkinson-White
Con valvulopatía asociada a FA
Que presenta sospecha de insuficiencia cardíaca.
Practical tip
Los signos de accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca pueden ser sutiles en algunos casos.
estrategia de anticoagulación a más largo plazo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Después de la cardioversión, continúe con la anticoagulación. Si el paciente ha comenzado con anticoagulación parenteral antes de la cardioversión, haga la transición a un anticoagulante oral adecuado.
Utilice la puntuación CHA 2DS 2-VASc para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular en todos los pacientes que presentan FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]
Considere el uso de la anticoagulación oral para la prevención del accidente cerebrovascular en hombres con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 1 o más y mujeres con una puntuación de 2 o más.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En estos grupos, continúe el tratamiento de anticoagulación a largo plazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dan una recomendación adicional y más destacada para puntuaciones CHA 2DS 2-VASc más altas; la ESC recomienda comenzar la anticoagulación oral en pacientes con FA con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si está considerando el uso de un tratamiento anticoagulación, use la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Evalúe el riesgo de un sangrado grave
Identifique (y posteriormente el manejo) los factores de riesgo modificables de sangrado, como la hipertensión no controlada, el consumo nocivo de alcohol, el índice internacional normalizado (INR; lábil; si el paciente está recibiendo warfarina), el uso simultáneo de medicamentos (incluidos antiplaquetarios, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) y las causas reversibles de anemia
Marque a los pacientes de "alto riesgo de sangrado" para una revisión y seguimiento tempranos (4 semanas en lugar de 4-6 meses).
Las guías de práctica clínica del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de la puntuación ORBIT siempre que sea posible, pero HAS-BLED u ORBIT son aceptables.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
No utilice las puntuaciones de riesgo de sangrado para descartar el tratamiento anticoagulante; una puntuación alta no debe descartar la anticoagulación.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
El riesgo de sangrado es dinámico y requiere una reevaluación periódica; no debe basarse en una sola evaluación única.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Unos antecedentes de caídas no es un factor pronóstico independiente de sangrado con anticoagulantes orales. Un estudio de modelado estimó que un paciente necesitaría caerse 295 veces al año para que los beneficios de la reducción del accidente cerebrovascular isquémico con anticoagulantes orales fueran superados por el potencial de sangrado grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga su protocolo local al elegir una puntuación de riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica de 2020 del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com NICE recomienda el uso preferente de la puntuación ORBIT en su guía de 2021.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Sin embargo, los datos publicados posteriormente no muestran ninguna ventaja de ORBIT sobre HAS-BLED, incluso en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos, y sugieren que en algunas circunstancias ORBIT funciona peor.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com El uso de cualquiera de las puntuaciones es razonable, y la elección de la puntuación de riesgo de sangrado es menos importante que no considerar la anticoagulación en absoluto.
Cuando lo indique la puntuación CHA 2DS 2-VASc, comience la anticoagulación oral lo antes posible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use un anticoagulante oral directo (DOAC) en lugar de un antagonista de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 La ESC recomienda los ACOD con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Comente las opciones de anticoagulación con el paciente y base la elección en sus características y preferencias clínicas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante, discuta específicamente los riesgos y beneficios potenciales con el paciente, como parte del proceso de toma de decisiones compartida, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para la mayoría de las personas, el beneficio del tratamiento de anticoagulación supera el riesgo de sangrado
Para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, el beneficio del tratamiento de anticoagulación no siempre supera el riesgo de sangrado, y es importante mantener una monitorización cuidadosa del riesgo de sangrado.
Si usa un DOAC, seleccione uno de apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com La elección del anticoagulante oral directo debe adaptarse a las necesidades y preferencias clínicas de la persona.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Los ACOD presentan una eficacia no inferior y posiblemente sean más seguros, particularmente en términos de sangrado grave, en comparación con la warfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostrarme la respuesta[Evidencia A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaACómo se comparan los inhibidores del factor Xa con la warfarina para la prevención de la embolia cerebral y sistémica en personas con fibrilación auricular (FA)? A diferencia de la warfarina, los ACOD no requieren monitorización de anticoagulación de laboratorio.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Si usa warfarina, comience al paciente con un anticoagulante parenteral (si aún no está tomando uno como parte de la anticoagulación previa a la cardioversión), como heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, al mismo tiempo. Asegúrese de que el INR esté en el rango de 2.0 a 3.0 antes de suspender el anticoagulante parenteral.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Asegure el seguimiento para mantener el tiempo del paciente en rango terapéutico (TTR) >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Este enfoque está en línea con las recomendaciones de NICE y refleja la práctica común en el Reino Unido. Sin embargo, tenga en cuenta que las pautas del ESC recomiendan mantener el TTR >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
No ofrezca monoterapia con ácido acetilsalicílico únicamente para la prevención de accidentes cerebrovasculares a personas con FA.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Un especialista puede considerar otras opciones no farmacológicas en presencia de contraindicaciones absolutas para los anticoagulantes orales, que incluyen:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangrado grave activo (donde se debe identificar y tratar la fuente)
Comorbilidades asociadas (p. ej., trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave en investigación, etc.)
Un evento de sangrado reciente de alto riesgo, como hemorragia intracraneal.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
apixabán
O
edoxabán
O
rivaroxabán
O
dabigatrán
Opciones secundarias
warfarina
hemodinámicamente estable: inicio ≥48 horas o incierto
Control de frecuencia
Use el control de frecuencia para disminuir la frecuencia cardíaca del paciente en presencia de taquicardia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [2]Lafuente-Lafuente C, Mahé I, Extramiana F. Management of atrial fibrillation. BMJ. 2009 Dec 23;339:b5216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20032065?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, haga esto mientras evalúa inicialmente al paciente.
El control de la frecuencia suele ser suficiente para mejorar los síntomas relacionados con la FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que hay muy poca evidencia sólida para informar el mejor tipo e intensidad del tratamiento de control de frecuencia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use fármacos bloqueadores ganglionares auriculoventriculares, ya sea un betabloqueante estándar (es decir, un betabloqueante distinto del sotalol) como bisoprolol, metoprolol, esmolol o carvedilol, o un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico limitante de la frecuencia (diltiazem o verapamilo), como monoterapia inicial.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Base la elección del fármaco en los síntomas, la frecuencia cardíaca, las comorbilidades y las preferencias de la persona al considerar el tratamiento farmacológico.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Estas son las opciones de preferencia de primera línea, ya que tienen un inicio de acción rápido y son eficaces para un tono simpático alto.[74]Segal JB, McNamara RL, Miller MR, et al. The evidence regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam Pract. 2000 Jan;49(1):47-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678340?tool=bestpractice.com [75]Schreck DM, Rivera AR, Tricarico VJ. Emergency management of atrial fibrillation and flutter: intravenous diltiazem versus intravenous digoxin. Ann Emerg Med. 1997 Jan;29(1):135-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8998092?tool=bestpractice.com [76]Siu CW, Lau CP, Lee WL, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2174-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19487941?tool=bestpractice.com [77]Tisdale JE, Padhi ID, Goldberg AD, et al. A randomized, double-blind comparison of intravenous diltiazem and digoxin for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Am Heart J. 1998 May;135(5 Pt 1):739-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9588402?tool=bestpractice.com [78]Scheuermeyer FX, Grafstein E, Stenstrom R, et al. Safety and efficiency of calcium channel blockers versus beta-blockers for rate control in patients with atrial fibrillation and no acute underlying medical illness. Acad Emerg Med. 2013 Mar;20(3):222-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23517253?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que los bloqueadores de los canales de calcio que limitan la frecuencia están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (una comorbilidad común).
Hay fármacos alternativos disponibles. Solicite el consejo de un especialista sobre la mejor opción para su paciente individual.
Considere el uso de la monoterapia con digoxina si el paciente es sedentario (no hace ejercicio físico o hace muy poco) o si otros medicamentos limitantes de la frecuencia no son adecuados debido a comorbilidades o preferencias del paciente.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, esta también es una buena opción para pacientes de edad avanzada.
Si la monoterapia no controla los síntomas, y si se cree que los síntomas continuos se deben a un control deficiente de la frecuencia ventricular, considere el uso de tratamiento combinado con dos de los siguientes:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Un betabloqueante
diltiazem
Tenga en cuenta que esto está contraindicado en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Véase Insuficiencia cardíaca aguda
Digoxina.
No ofrezca amiodarona para el control de la frecuencia en estos pacientes. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda no usar amiodarona a largo plazo (más de 12 meses) debido a la falta de evidencia y al riesgo de efectos secundarios graves.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Solo debe considerar la amiodarona para el control de la frecuencia en pacientes en estado crítico y, al amparo del consejo de un especialista.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
En pacientes estables, es razonable usar el tratamiento por vía oral. Si el paciente está estable pero usted desea lograr un control más rápido de la frecuencia, la administración intravenosa es una mejor opción que la oral. La administración intravenosa también es útil para la observación de efectos adversos agudos (ya que la perfusión puede interrumpirse rápidamente) y, por lo tanto, para el ajuste adecuado de la dosis.
No use fármacos para el control de la frecuencia en personas con FA con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com En la práctica, solicite el consejo de un especialista o colega veterano para determinar alternativas adecuadas. Véase síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Estos fármacos aceleran la conducción por la vía accesoria al ventrículo, lo que pone al paciente en riesgo de arritmias potencialmente mortales, como la fibrilación ventricular y la muerte súbita.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
bisoprolol: 1,25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
metoprolol: de 2,5 a 5 mg por vía intravenosa inicialmente (a una velocidad de 1-2 mg/minuto), puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 10-15 mg/dosis total; 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Más metoprololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis intravenosa máxima de 20 mg/dosis total, y una dosis oral (de liberación inmediata) de 25-100 mg dos veces al día.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
esmolol: 500 microgramos/kg/minuto de infusión intravenosa durante 1 minuto como dosis de carga, seguida de 50 microgramos/kg/minuto de infusión durante 4 minutos, consulte a un especialista para obtener orientación, ya que el ajuste adicional de la dosis depende de la respuesta; dosis habitual de mantenimiento 50-200 microgramos/kg/minuto
Más esmololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis máxima de 300 microgramos/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
carvedilol: 3,125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
O
verapamilo: 5-10 mg por vía intravenosa durante 2 minutos, puede repetir después de 5-10 minutos si es necesario; 40-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg
Más verapamiloLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis de 2,5 a 10 mg por vía intravenosa durante 5 minutos. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
diltiazem: 60 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg
Más diltiazemLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda el diltiazem intravenoso como opción de tratamiento; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones secundarias
digoxina: 0,75 a 1,5 mg por vía oral administrados en tomas fraccionadas durante 24 horas para una rápida digitalización, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
bisoprolol: 1,25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 20 mg/día
O
metoprolol: de 2,5 a 5 mg por vía intravenosa inicialmente (a una velocidad de 1-2 mg/minuto), puede repetir cada 5 minutos si es necesario, máximo 10-15 mg/dosis total; 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 300 mg/día
Más metoprololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis intravenosa máxima de 20 mg/dosis total, y una dosis oral (de liberación inmediata) de 25-100 mg dos veces al día.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
esmolol: 500 microgramos/kg/minuto de infusión intravenosa durante 1 minuto como dosis de carga, seguida de 50 microgramos/kg/minuto de infusión durante 4 minutos, consulte a un especialista para obtener orientación, ya que el ajuste adicional de la dosis depende de la respuesta; dosis habitual de mantenimiento 50-200 microgramos/kg/minuto
Más esmololLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis máxima de 300 microgramos/kg/minuto.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
carvedilol: 3,125 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día (peso corporal <85 kg) o 100 mg/día (peso corporal >85 kg)
O
verapamilo: 5-10 mg por vía intravenosa durante 2 minutos, puede repetir después de 5-10 minutos si es necesario; 40-120 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 480 mg
Más verapamiloLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dosis de 2,5 a 10 mg por vía intravenosa durante 5 minutos. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
diltiazem: 60 mg por vía oral (liberación inmediata) tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 360 mg
Más diltiazemLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda el diltiazem intravenoso como opción de tratamiento; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido. Se puede usar una formulación oral de liberación prolongada si está disponible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Opciones secundarias
digoxina: 0,75 a 1,5 mg por vía oral administrados en tomas fraccionadas durante 24 horas para una rápida digitalización, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
bisoprolol
O
metoprolol
O
esmolol
O
carvedilol
O
verapamilo
O
diltiazem
Opciones secundarias
digoxina
cardioversión eléctrica o farmacológica electiva
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Si el inicio de la FA es de 48 horas o más, o es incierto:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Trace un plan de anticoagulación terapéutica durante un mínimo de 3 semanas seguido de cardioversión eléctrica o farmacológica electiva[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Continúe la anticoagulación terapéutica durante 4 semanas después de la cardioversión (en pacientes sin necesidad de anticoagulación a largo plazo).[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente ya está en anticoagulación terapéutica, proceda con la cardioversión.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente no está con tratamiento de anticoagulantes, evalúe el riesgo de hemorragia utilizando la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED y luego comience la anticoagulación antes de la cardioversión lo antes posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de ORBIT en lugar de HAS-BLED siempre que sea posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, tanto HAS-BLED como ORBIT son aceptables.
Más allá de las 4 semanas, base las decisiones sobre la anticoagulación a largo plazo en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular asociados, según la puntuación CHA 2DS 2-VASc del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ] Consulte estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Elija la cardioversión farmacológica o eléctrica según las circunstancias clínicas, las preferencias del paciente y los recursos, para reducir los síntomas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
La cardioversión eléctrica restaura el ritmo sinusal de manera más rápida y efectiva que la cardioversión farmacológica y se asocia con estadías hospitalarias más cortas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [66]Crijns HJ, Weijs B, Fairley AM, et al. Contemporary real life cardioversion of atrial fibrillation: results from the multinational RHYTHM-AF study. Int J Cardiol. 2014 Apr 1;172(3):588-94. https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(14)00310-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556445?tool=bestpractice.com La cardioversión farmacológica, sin embargo, no requiere ayuno ni sedación.
La cardioversión eléctrica se logra con cardioversión con corriente continua (CC) sincronizada. La cardioversión farmacológica utiliza un fármaco antiarrítmico, seleccionado de acuerdo con la historia y el estado del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
En pacientes hemodinámicamente estables, la decisión de utilizar cardioversión eléctrica o farmacológica dependerá de la experiencia local, las instalaciones y los fármacos disponibles, la disponibilidad de un médico adecuado para administrar sedación si se selecciona la cardioversión eléctrica y la preferencia del paciente.
Cardioversión eléctrica
Busque soporte anestésico para sedar al paciente antes de la cardioversión con CC.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
La sedación intravenosa no debe administrarse en estado alimentado, ya que esto aumenta el riesgo de aspiración. El anestesista también podrá aconsejar cuánto tiempo debe estar ayunando el paciente para una sedación segura.
Registre y guarde una tira de ritmo del ECG durante e inmediatamente después de la descarga eléctrica.
Monitorice continuamente la presión arterial y la oximetría del paciente durante el procedimiento.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [67]Furniss SS, Sneyd JR. Safe sedation in modern cardiological practice. Heart. 2015 Oct;101(19):1526-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26085525?tool=bestpractice.com
Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar bradicardia sinusal después de una cardioversión con CC exitosa. Asegúrese de que existan disposiciones para el uso de atropina intravenosa o isoprenalina o estimulación transcutánea temporal para controlar la bradicardia posterior a la cardioversión hasta que el paciente se estabilice.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Asegúrese de que el desfibrilador esté sincronizado y que permanezca sincronizado entre descargas.
Si los intentos iniciales de cardioversión con CC fallan, asegúrese de que haya un buen contacto piel-electrodo con las almohadillas en la posición anteroposterior.
Cardioversión farmacológica
Tenga en cuenta que la cardioversión farmacológica requiere supervisión médica continua y monitorización de ECG, independientemente del medicamento utilizado, para detectar un evento proarrítmico.[79]Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, et al, eds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press/European Society of Cardiology; 2018.
En la práctica, esto generalmente se llevará a cabo en una cama de monitorización cardíaca (p. ej., en la unidad de cuidados cardíacos o en una cama de reanimación en el servicio de urgencias).
Utilice un fármaco antiarrítmico, seleccionado según la historia del paciente y el cuadro clínico general.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 NICE recomienda ofrecer:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Una opción de flecainida o amiodarona para personas sin evidencia de cardiopatía estructural o isquémica
o
Amiodarona a personas con evidencia de cardiopatía estructural
Tenga en cuenta que usted necesitará una cánula de gran calibre para la amiodarona.
Otros antiarrítmicos utilizados fuera del Reino Unido incluyen:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Vernakalant: aunque está disponible en el Reino Unido, rara vez se emplea
Ibutilida: no disponible en el Reino Unido.
Solicite la opinión especializada de un cardiólogo si no está seguro de qué fármaco debe usar.
No use sotalol.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Si usa un antiarrítmico de clase 1C (p. ej., flecainida), prescriba conjuntamente un agente bloqueador de la unión auriculoventricular (AV) (p. ej., antagonista del calcio o betabloqueante de la frecuencia limitante) si el paciente aún no está tomando un agente bloqueador de la unión AV. Esto es para prevenir respuestas ventriculares aceleradas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
El uso de un bloqueador de los canales de sodio como la flecainida sin un agente bloqueador del nódulo AV puede convertirse en un ritmo de aleteo auricular más lento, lo que permite que el nodo AV conduzca de manera 1:1 y, paradójicamente, da como resultado una respuesta ventricular más rápida.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Aunque esto puede presentarse en la situación aguda de cardioversión farmacológica, es más importante cuando se consideran estos fármacos para un manejo a largo plazo para prevenir la FA recurrente.
En caso de duda, solicite el consejo especializado de un cardiólogo.
Opciones primarias
flecainida: 200-300 mg por vía oral en dosis única
Más flecainidaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda la flecainida intravenosa como opción de tratamiento a una dosis de 2 mg/kg por vía intravenosa durante 10 minutos; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
amiodarona: 5-7 mg/kg por vía intravenosa durante 1-2 horas, seguido de 50 mg/hora de infusión intravenosa, máximo 1200 mg/día
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
flecainida: 200-300 mg por vía oral en dosis única
Más flecainidaLa Sociedad Europea de Cardiología recomienda la flecainida intravenosa como opción de tratamiento a una dosis de 2 mg/kg por vía intravenosa durante 10 minutos; sin embargo, esta formulación no está disponible en el Reino Unido.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
O
amiodarona: 5-7 mg/kg por vía intravenosa durante 1-2 horas, seguido de 50 mg/hora de infusión intravenosa, máximo 1200 mg/día
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
flecainida
O
amiodarona
anticoagulación precardioversión
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Verifique el estado de anticoagulación oral del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente ya está en anticoagulación terapéutica, proceda con la cardioversión.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si el paciente no está con tratamiento de anticoagulantes, evalúe el riesgo de hemorragia utilizando la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED y luego comience la anticoagulación antes de la cardioversión lo antes posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda el uso de ORBIT en lugar de HAS-BLED siempre que sea posible.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En la práctica, tanto HAS-BLED como ORBIT son aceptables.
Elija un anticoagulante adecuado para el paciente de acuerdo con los protocolos de su hospital.
Las guías de práctica clínica de la ESC recomiendan usar un anticoagulante oral directo (DOAC) como rivaroxabán, apixabán, edoxabán o dabigatrán; o una heparina de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina; o heparina no fraccionada.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de NICE recomiendan usar una HBPM o heparina no fraccionada en la presentación inicial en este grupo.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Haga la transición de pacientes que comienzan con una HBPM o heparina no fraccionada a un anticoagulante oral directo, como rivaroxabán, apixabán, edoxabán o dabigatrán, o warfarina, cuando corresponda[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Consulte la estrategia de anticoagulación a largo plazo a continuación.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
O
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
O
heparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
enoxaparina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
apixabán
O
edoxabán
O
rivaroxabán
O
dabigatrán
O
heparina
O
enoxaparina
tratar la causa subyacente
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique y maneje los factores de riesgo y las afecciones concomitantes.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Corrija, cuando sea posible, las causas tratables de FA o refiera, según corresponda.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Utilice las políticas y guías de práctica clínica locales junto con su juicio clínico para determinar la urgencia.
En la práctica, derive a un cardiólogo, cualquier paciente:
Que es joven y tiene sospecha de cardiopatía estructural subyacente
Con un síndrome de preexcitación como el síndrome de Wolff-Parkinson-White.[53]Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2003 Oct 15;42(8):1493-531. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14563598?tool=bestpractice.com Véase Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Con valvulopatía asociada a FA
Que presenta sospecha de insuficiencia cardíaca.
Practical tip
Los signos de accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca pueden ser sutiles en algunos casos.
estrategia de anticoagulación a más largo plazo
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Después de la cardioversión, continúe con la anticoagulación. Si el paciente ha comenzado con anticoagulación parenteral antes de la cardioversión, haga la transición a un anticoagulante oral adecuado.
Utilice la puntuación CHA 2DS 2-VASc para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular en todos los pacientes que presentan FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [ Puntuación CHA(2)DS(2)-VASc para el riesgo de accidente cerebrovascular (ictus) en pacientes con fibrilación auricular Opens in new window ]
Considere el uso de la anticoagulación oral para la prevención del accidente cerebrovascular en hombres con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 1 o más y mujeres con una puntuación de 2 o más.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 En estos grupos, continúe el tratamiento de anticoagulación a largo plazo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dan una recomendación adicional y más destacada para puntuaciones CHA 2DS 2-VASc más altas; la ESC recomienda comenzar la anticoagulación oral en pacientes con FA con una puntuación CHA 2DS 2-VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Si está considerando el uso de un tratamiento anticoagulación, use la puntuación ORBIT o la puntuación HAS-BLED para:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [34]Borre ED, Goode A, Raitz G, et al. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost. 2018 Dec;118(12):2171-87. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754740 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376678?tool=bestpractice.com [36]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com [ Puntuación de riesgo de sangrado ORBIT Opens in new window ] [ Puntuación HAS-BLED para el riesgo de sangrado Opens in new window ]
Evalúe el riesgo de un sangrado grave
Identifique (y posteriormente el manejo) los factores de riesgo modificables de sangrado, como la hipertensión no controlada, el consumo nocivo de alcohol, el relación normalizada internacional (INR; lábil; si el paciente está recibiendo warfarina), y el uso simultáneo de ácido acetilsalicílico o un antiinflamatorio no esteroideo
Marque a los pacientes de "alto riesgo de sangrado" para una revisión y seguimiento tempranos (4 semanas en lugar de 4-6 meses).
Las guías de práctica clínica del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso de la puntuación ORBIT siempre que sea posible, pero HAS-BLED u ORBIT son aceptables.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
No utilice las puntuaciones de riesgo de sangrado para descartar el tratamiento anticoagulante; una puntuación alta no debe descartar la anticoagulación.[64]Rohla M, Weiss TW, Pecen L, et al. Risk factors for thromboembolic and bleeding events in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the prospective, multicentre observational PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). BMJ Open. 2019 Mar 30;9(3):e022478. https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022478.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30928922?tool=bestpractice.com
El riesgo de sangrado es dinámico y requiere una reevaluación periódica; no debe basarse en una sola evaluación única.[65]Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, et al. Incident risk factors and major bleeding in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a comparison of baseline, follow-up and delta HAS-BLED scores with an approach focused on modifiable bleeding risk factors. Thromb Haemost. 2018 Apr;118(4):768-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29510426?tool=bestpractice.com
Practical tip
Unos antecedentes de caídas no es un factor pronóstico independiente de sangrado con anticoagulantes orales. Un estudio de modelado estimó que un paciente necesitaría caerse 295 veces al año para que los beneficios de la reducción del accidente cerebrovascular isquémico con anticoagulantes orales fueran superados por el potencial de sangrado grave.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Practical tip
Siga su protocolo local al elegir una puntuación de riesgo de sangrado. Las guías de práctica clínica de 2020 del ESC recomiendan el uso de la puntuación HAS-BLED.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com NICE recomienda el uso preferente de la puntuación ORBIT en su guía de 2021.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Sin embargo, los datos publicados posteriormente no muestran ninguna ventaja de ORBIT sobre HAS-BLED, incluso en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos, y sugieren que en algunas circunstancias ORBIT funciona peor.[68]Proietti M, Romiti GF, Vitolo M, et al. Comparison of HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in atrial fibrillation patients treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a report from the ESC-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022 Oct 26;8(7):778-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34555148?tool=bestpractice.com [69]Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, et al. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022 May;88(5):2203-12. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.15145 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34783372?tool=bestpractice.com [70]Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Roldán V, et al. Predicting performance of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban: observations from the prospective EMIR Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):38-46. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36318457?tool=bestpractice.com El uso de cualquiera de las puntuaciones es razonable, y la elección de la puntuación de riesgo de sangrado es menos importante que no considerar la anticoagulación en absoluto.
Cuando lo indique la puntuación CHA 2DS 2-VASc, comience la anticoagulación oral lo antes posible.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Use un anticoagulante oral directo (DOAC) en lugar de un antagonista de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 La ESC recomienda los ACOD con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Comente las opciones de anticoagulación con el paciente y base la elección en sus características y preferencias clínicas.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Antes de iniciar el tratamiento anticoagulante, discuta específicamente los riesgos y beneficios potenciales con el paciente, como parte del proceso de toma de decisiones compartida, explicando que:[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Para la mayoría de las personas, el beneficio del tratamiento de anticoagulación supera el riesgo de sangrado
Para los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, el beneficio del tratamiento de anticoagulación no siempre supera el riesgo de sangrado, y es importante mantener una monitorización cuidadosa del riesgo de sangrado.
Si usa un DOAC, seleccione uno de apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com La elección del ACOD debe adaptarse a las necesidades y preferencias clínicas de la persona.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Los ACOD presentan una eficacia no inferior y posiblemente sean más seguros, particularmente en términos de sangrado grave, en comparación con la warfarina.[71]Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 6;3:CD008980. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD008980.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29509959?tool=bestpractice.com [
]
How do factor Xa inhibitors compare with warfarin for prevention of cerebral and systemic embolism in people with atrial fibrillation (AF)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2101/fullMostrarme la respuesta[Evidencia A]f36ae59f-7547-4cd9-b163-1962afa4027cccaACómo se comparan los inhibidores del factor Xa con la warfarina para la prevención de la embolia cerebral y sistémica en personas con fibrilación auricular (FA)? A diferencia de la warfarina, los ACOD no requieren monitorización de anticoagulación de laboratorio.[72]Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24315724?tool=bestpractice.com
[73]Lip G, Freedman B, De Caterina R, et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future – comparing the guidelines and practical decision-making. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1230-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28597905?tool=bestpractice.com
Si usa warfarina, comience al paciente con un anticoagulante parenteral (si aún no está tomando uno como parte de la anticoagulación previa a la cardioversión), como heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, al mismo tiempo. Asegúrese de que el INR esté en el rango de 2.0 a 3.0 antes de suspender el anticoagulante parenteral.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 [32]Bradley A, Sheridan P. Atrial fibrillation. BMJ. 2013 Jun 17;346:f3719. https://www.bmj.com/content/346/bmj.f3719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775800?tool=bestpractice.com Asegure el seguimiento para mantener el tiempo del paciente en rango terapéutico (TTR) >65%.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196 Este enfoque está en línea con las recomendaciones de NICE y refleja la práctica común en el Reino Unido. Sin embargo, tenga en cuenta que las pautas del ESC recomiendan mantener el TTR >70%.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
No ofrezca monoterapia con ácido acetilsalicílico únicamente para la prevención de accidentes cerebrovasculares a personas con FA.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. June 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng196
Un especialista puede considerar otras opciones no farmacológicas en presencia de contraindicaciones absolutas para los anticoagulantes orales, que incluyen:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Sangrado grave activo (donde se debe identificar y tratar la fuente)
Comorbilidades asociadas (p. ej., trombocitopenia grave <50 plaquetas/microlitro, anemia grave en investigación, etc.)
Un evento de sangrado reciente de alto riesgo, como hemorragia intracraneal.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opciones primarias
apixabán: 2.5 a 5 mg por vía oral dos veces al día
Más apixabánLos pacientes con al menos dos de las siguientes características deben recibir la dosis más baja: ≥80 años de edad; peso corporal <61 kg; o creatinina sérica ≥133 micromol/L (1.5 mg/dL).
O
edoxabán: peso corporal <61 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal ≥61 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día
O
dabigatrán: 18-74 años de edad: 150 mg por vía oral dos veces al día; 75-79 años de edad: 110-150 mg por vía oral dos veces al día; ≥80 años de edad: 110 mg por vía oral dos veces al día
Más dabigatránLos pacientes que reciben verapamilo o amiodarona concomitantes deben recibir la dosis más baja.
Opciones secundarias
warfarina: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajuste la dosis de acuerdo con el INR objetivo
Más warfarinaLa dosis inicial puede calcularse utilizando una herramienta en línea que tiene en cuenta las características del paciente y/o la información del genotipo CYP2C9/VKORC1 (si está disponible). Warfarin dosing Opens in new window
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opciones primarias
apixabán
O
edoxabán
O
rivaroxabán
O
dabigatrán
Opciones secundarias
warfarina
después de la estabilización
Primera línea – Derivación al especialista para seguimiento
Derivación al especialista para seguimiento
Es una buena práctica derivar a todos los pacientes que han sido ingresados en el hospital con FA para un seguimiento adecuado; esto tenderá a ser en atención primaria (por personal de enfermería especialmente capacitado), por cardiólogos o por especialistas en FA. El seguimiento generalmente comprende:
Aplicación de los planes de manejo acordados
Compromiso continuo del paciente
Adaptación al tratamiento, si fuera necesario.
más – Consejos sobre estilo de vida, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades
Consejos sobre estilo de vida, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Identifique los factores de estilo de vida poco saludables y brinde consejos al paciente sobre estos para ayudar a prevenir la recurrencia.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Enfóquese, cuando corresponda, en los siguientes factores.
Actividad física: anime al paciente a realizar ejercicio de intensidad moderada y mantenerse físicamente activo.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com Aconseje al paciente que evite el ejercicio de resistencia excesivo (p. ej., maratones y triatlones de larga distancia), especialmente si tiene más de 50 años.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Pérdida de peso con un manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular concomitantes: mantener un peso saludable puede reducir la presión arterial, la dislipidemia y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, mejorando así el perfil de riesgo cardiovascular general del paciente.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Reducción de la ingesta de alcohol: el consumo regular de alcohol (>14 unidades/semana) se asocia con un mayor riesgo de FA.[23]Gémes K, Malmo V, Laugsand LE, et al. Does moderate drinking increase the risk of atrial fibrillation? The Norwegian HUNT (Nord-Trøndelag health) study. J Am Heart Assoc. 2017 Oct 20;6(10):e007094. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721892 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054845?tool=bestpractice.com Se ha demostrado que la abstinencia alcohólica reduce la recurrencia de arritmias en bebedores habituales con FA.[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Trabaje con el paciente para identificar estrategias para la modificación integral de los factores de riesgo e intervenciones dirigidas a las afecciones subyacentes que pueden aplicarse, en particular:[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860505?tool=bestpractice.com
Hipertensión
Véase Hipertensión esencial
Insuficiencia cardíaca
Arteriopatía coronaria
Diabetes mellitus
Apnea obstructiva del sueño
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