Etiología
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2010Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2020Globaal Cardiovasculair RisicobeheerPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2007Gestion globale des risques cardiovasculairesPublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2007Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicado por: Domus MedicaPublicado por última vez: 2020La etiología de la hipercolesterolemia puede clasificarse en causas primarias y secundarias.
Las causas primarias se deben a mutaciones genéticas únicas o múltiples, que conducen a una alteración de la producción o depuración de lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos. Varían según la ubicación del defecto genético, el patrón hereditario, la prevalencia, las características clínicas y el tratamiento. Se han descrito al menos 18 entidades distintas.[13] La sospecha de un trastorno lipídico primario deberá ser especialmente alta en pacientes con enfermedad ateroesclerótica (ECVSA) prematura, antecedentes familiares de enfermedad ateroesclerótica (ECVSA) prematura, un nivel considerablemente elevado de colesterol sérico (>6.2 mmol/L [>240 mg/dL]) y signos físicos de hiperlipidemia. Las dislipidemias primarias se observan con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, y apenas suponen un reducido porcentaje de casos en adultos. Un nivel de colesterol LDL >4.9 mmol/L (>190 mg/dL) en adultos y >4.1 mmol/L (>160 mg/dL) en niños y adolescentes puede indicar la presencia de hipercolesterolemia familiar (HF). En ese caso, también debe comprobarse la presencia de dislipidemia en los familiares de primer grado, ya que la HF es una enfermedad autosómica codominante (lo que significa que la herencia de un solo alelo afectado puede causar hiperlipidemia). Si se detectan otros casos, también debe comprobarse la presencia de LDL-C elevado en los familiares (cribado en cascada). La HF suele caracterizarse por antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz y hallazgos en la exploración física, como xantomas, en los miembros de la familia afectados.
Muchos casos de dislipidemia en adultos se deben a una combinación de los efectos de poligenes y un estilo de vida no sano. En muchos países occidentales, el sedentarismo y el consumo excesivo de grasas saturadas y ácidos grasos trans son las causas secundarias más importantes.[14] Determinadas afecciones clínicas se asocian con frecuencia a la dislipidemia, entre ellas, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia renal, la obesidad abdominal, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la hepatopatía colestásica y la dependencia del alcohol. Hay ciertos fármacos, incluidos los diuréticos tiazídicos en dosis altas, los estrógenos orales, los glucocorticoides, los esteroides anabolizantes, los fármacos anti-VIH y los antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la clozapina, que también se han implicado como causantes de dislipidemia leve a moderada.[15] El uso de antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la clozapina, y de betabloqueantes sin actividades simpaticomiméticas intrínsecas o alfabloqueantes se asocia con la disminución de los niveles de colesterol lipoproteína de baja densidad. En particular, el papel que desempeña el colesterol HDL en la dislipidemia sigue siendo discutible, ya que unos niveles muy elevados de colesterol HDL se asocian a un aumento de la mortalidad en personas con enfermedad coronaria.[16]
Fisiopatología
La hipercolesterolemia se desarrolla como consecuencia de un metabolismo anormal de las lipoproteínas, principalmente reducciones en la expresión o la actividad de los receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y, en consecuencia, una disminución del aclaramiento hepático de LDL del plasma. Se trata de un importante factor de riesgo predisponente para el desarrollo de la aterosclerosis. Por lo general, este mecanismo se observa en casos de hipercolesterolemia familiar y de consumo excesivo de grasas saturadas o trans. Además, la producción excesiva de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en el hígado, tal como se observa en estados de hiperlipidemia familiar combinada y resistencia a la insulina (como obesidad abdominal y diabetes de tipo 2), también puede inducir hipercolesterolemia o dislipidemia mixta.
Una teoría actual respecto al evento desencadenante de aterogénesis consiste en que las lipoproteínas con apolipoproteína B-100 se retienen en el espacio subendotelial por medio de una interacción mediada por carga eléctrica con la matriz extracelular y los proteoglicanos.[17] Esto permite que las especies reactivas del oxígeno modifiquen los fosfolípidos superficiales y el colesterol no esterificado del colesterol LDL principalmente, pero también de otras lipoproteínas. El colesterol LDL circulante también se puede transportar dentro de los macrófagos a través de los receptores barredores no regulados. Como resultado de la oxidación del colesterol LDL, se forman los isoprostanos. Los isoprostanos son productos químicamente estables derivados del ácido araquidónico catalizados por radicales libres y son isómeros estructurales de las prostaglandinas tradicionales. Los niveles de isoprostanos se encuentran elevados en lesiones ateroescleróticas, pero también se pueden encontrar como isoprostanos F2 en la orina de pacientes asintomáticos con hipercolesterolemia.[18]
Existe una fuerte asociación entre concentraciones plasmáticas elevadas de lipoproteína de baja densidad (colesterol LDL) oxidadas y cardiopatía coronaria.[19] Los mecanismos a través de los cuales el colesterol LDL oxidado promueve la aterosclerosis son múltiples e incluyen el daño al endotelio, la inducción de factores de crecimiento, la estimulación de vías inflamatorias y el reclutamiento de macrófagos y monocitos.
La vasoconstricción en el contexto de niveles altos de colesterol LDL oxidado parece estar relacionada con una disminución de la liberación del óxido nítrico vasodilatador de la pared endotelial dañada, así como con un aumento de la agregación plaquetaria y la liberación de tromboxanos.
La proliferación de células musculares lisas se ha relacionado con la liberación de citocinas de las plaquetas activadas.[20]
El estado de hipercolesterolemia conduce invariablemente a una acumulación excesiva de colesterol LDL oxidado dentro de los macrófagos, lo que conlleva su transformación en macrófagos espumosos La ruptura de estas células puede dañar aún más la pared del vaso debido a la liberación de radicales libres de oxígeno, colesterol LDL y enzimas intracelulares.
Clasificación
Organización Mundial de la Salud/Clasificación Redrickson[2]
Generalmente, la dislipidemia se puede clasificar fenotípicamente mediante electroforesis de lípidos en función de la lipoproteína que aumente.
Tipo:
I: aumento del nivel de quilomicrones, asociado a deficiencia de lipoproteinlipasa y deficiencia de apolipoproteína C-II.
IIa: aumento del nivel de lipoproteínas de baja densidad (LDL), asociado a hipercolesterolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica, nefrosis, hipotiroidismo, hiperlipidemia familiar combinada.
IIb: aumento de los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) y lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), asociado a hiperlipidemia familiar combinada.
III: aumento del nivel de lipoproteínas de densidad intermedia, asociado a disbetalipoproteinemia.
IV: aumento del nivel de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), asociado a hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia esporádica, obesidad abdominal, diabetes.
V: aumento de los niveles de quilomicrones y VLDL, asociado a diabetes.
Clasificación clínica
De una manera más sencilla y práctica, la dislipidemia también se puede clasificar como:
Hipercolesterolemia aislada: debida principalmente a una elevación del colesterol LDL
Dislipidemia mixta o combinada: aumento de los niveles de colesterol total o de lipoproteína de baja densidad (LDL) y de los triglicéridos
Hipertrigliceridemia aislada: aumento aislado de triglicéridos
Colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) bajo: ya sea aislado o asociado a hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. Entre las causas de un nivel bajo de colesterol HDL se incluyen la obesidad abdominal con resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia, el tabaquismo y las enfermedades genéticas, como la deficiencia de apolipoproteína A-I (apoA-I), la deficiencia de ABCA1 (transportador ABC o transportador dependiente de la unión de ATP; del inglés ATP-binding cassette transporter A1) o la deficiencia de lecitina-colesterol-aciltransferasa.
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