Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen inmunodeficiencia, comorbilidades y menor edad (especialmente neonatos). Los factores de riesgo en neonatos incluyen factores de riesgo perinatales de infección (p. ej., fiebre de la madre, ruptura prolongada de las membranas, portación materna de estreptococos del grupo B, corioamnionitis, sufrimiento fetal, baja puntuación de Apgar a los 5 minutos) y factores asociados a la atención médica (p. ej., catéteres vasculares permanentes).[47][48]
fiebre o baja temperatura corporal
La fiebre se define como una temperatura corporal elevada por encima de la variación diaria normal (es decir, superior a 37.5 °C [99.5 °F]).[82] Para el diagnóstico de la sepsis, los criterios consensuados establecen que la temperatura central debe ser superior a 38.5 °C (101 °F).[3] Sin embargo, se requiere un umbral más bajo en los neonatos y en los pacientes neutropénicos, en los que se debe considerar que hay sepsis si la temperatura central es >38°C (>100°F).[83]
En ocasiones, los niños con sepsis presentarán una temperatura central anormalmente baja (<36 °C [<97 °F]).[3] Aunque la temperatura anormal es común (alta o baja), no se debería utilizar como factor pronóstico único de la sepsis y no debería utilizarse para descartar o confirmar la sepsis. Además, las transiciones rápidas de alta a baja temperatura no deben interpretarse erróneamente como un signo de mejoría.
taquipnea
Definir la taquipnea y la taquicardia en niños de diferentes grupos etarios siempre ha sido un reto. No hay definiciones uniformes de taquicardia y taquipnea y estas se superponen entre distintas edades. Una frecuencia respiratoria elevada (generalmente 2 desviaciones estándar por encima de la norma de edad estandardizada) es una característica común de la sepsis.[3][84] Se puede observar apnea, gruñido o aleteo nasal en neonatos y lactantes.[83] El diagnóstico clínico debe ser anterior a cualquier clasificación formal o a cualquier parámetro en el contexto de emergencias.
taquicardia
La taquicardia (generalmente 2 desviaciones estándar por encima de la frecuencia cardíaca normal normalizada para la edad) es una característica común de la sepsis.[3][84]
Sugiere sepsis particularmente si la taquicardia no se resuelve después de la resolución de la fiebre (p. ej., después de recibir antipiréticos). Sin embargo, la taquicardia puede ser el resultado de factores de confusión (dolor, molestias o una lesión cardíaca).
bradicardia (neonatos y lactantes)
Los lactantes (<1 año) y los neonatos con sepsis pueden presentar bradicardia (frecuencia cardíaca <percentil 10 para la edad).[3] El diagnóstico clínico debe ser anterior a cualquier clasificación formal o a cualquier parámetro en el contexto de emergencias.
estado mental o comportamiento alterado
En la sepsis o el shock séptico, una disminución del suministro de oxígeno al cerebro puede causar una alteración de la consciencia, que se manifiesta como un espectro de disminución del nivel de consciencia (p. ej., somnolencia, obnubilación, delirio, letargo, flacidez).[3] El estado mental o comportamiento alterado en los neonatos y lactantes pequeños puede manifestarse como irritabilidad, falta de respuesta a las señales sociales, problemas en la manipulación o apneas.
Un llanto agudo débil o continuo en los neonatos y lactantes constituye un criterio de alto riesgo para la sospecha de sepsis.[50]
Con frecuencia, mejora temporalmente con la rehidratación inicial.
menor perfusión periférica
La mayoría de los lactantes y niños pequeños con shock séptico adquirido en la comunidad suelen presentar un shock vasoconstrictor ("frío") (periferias frías, tiempo de llenado capilar prolongado, aumento de la diferencia de temperatura entre el núcleo y los pies, y pulsos débiles).[3]
cambio en el patrón habitual de actividad o alimentación en un neonato
Los signos y síntomas clínicos de sepsis en neonatos con frecuencia son confusos e inespecíficos.
Cualquier cambio en las tendencias normales de las constantes vitales y las actividades de un paciente neonatal deben alertar al médico sobre una posible sepsis.
Las características típicas incluyen temperatura inestable, intolerancia a los alimentos de inicio reciente, distensión abdominal, apneas y episodios de bradicardia.[83]
pañales secos/menor diuresis
La disminución de la diuresis es común en niños gravemente enfermos y con frecuencia refleja un grado de deshidratación (atribuido a la ingesta reducida, a la pérdida excesiva pérdida de líquidos o a ambas). Este no es un hallazgo específico de la sepsis, pero se presenta comúnmente, especialmente si se ha sufrido una enfermedad viral prodrómica previa al inicio de la sepsis.
piel moteada, apariencia grisácea, cianosis
Signos de insuficiencia circulatoria
baja saturación de oxígeno
Signo de insuficiencia circulatoria
infrecuente
vasoplegia
Los médicos necesitan un alto índice de sospecha para detectar a los niños de más edad y a los niños con shock séptico asociado a la asistencia sanitaria que pueden presentar un shock vasodilatador ("caliente") (vasoplejia con llenado capilar "flash", periferias calientes y pulsos saltones).
erupción purpúrica que no palidece a la presión
La púrpura fulminante es una erupción purpúrica generalizada que no palidece a la presión y que se observa clásicamente en la meningococcemia, pero también puede estar asociada con sepsis por Streptococcus pneumoniae.
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
hipotensión
Los niños y las personas jóvenes a menudo mantienen una presión arterial normal incluso en las etapas finales del shock; por lo tanto, la presión arterial normal no debe descartar a la sepsis. La hipotensión con frecuencia es un signo terminal del shock séptico.
La hipotensión en niños se determina por estándares específicos de la edad. En los niños de edad ≥12 años, la presión arterial sistólica <90 mmHg o una reducción de la presión arterial sistólica >40 mmHg respecto al valor inicial son criterios de alto riesgo de sepsis.[50]
signos y síntomas focales específicos que reflejan una patología subyacente
Determinados síntomas y signos pueden señalar al médico la fuente de infección. Los niños más pequeños y los neonatos no suelen presentar foco de infección, mientras que los niños más grandes pueden demostrar un foco clínico (p. ej., bronconeumonía o meningitis).
Factores de riesgo
Fuerte
inmunodeficiencia
Se ha descrito una amplia gama de causas de inmunodeficiencia en los niños, entre las que se incluyen las neoplasias, los medicamentos inmunosupresores (p. ej., los corticosteroides, la quimioterapia y el acondicionamiento para el trasplante de células madre hematológicas), las inmunodeficiencias primarias (p. ej., la inmunodeficiencia combinada grave), las inmunodeficiencias adquiridas (p. ej., el VIH) y la desnutrición.[41] Los antecedentes naturales y el grado de susceptibilidad a la sepsis serán distintos entre estas afecciones, pero todas tienen un mayor riesgo de sepsis.
Se debe advertir a los médicos sobre la posibilidad de una inmunodeficiencia subyacente si los pacientes presentan infecciones graves, prolongadas, atípicas o recurrentes.
La ubicación y el tipo de infección también pueden proporcionar indicios sobre la categoría de inmunodeficiencia. Por ejemplo, una infección recurrente con microorganismos encapsulados, tal como las especies de Neisseria, sugiere una deficiencia de complemento; mientras que el fracaso en eliminar vacunas vivas o una infección fúngica grave (tal como Candida) de inicio temprano son características de inmunodeficiencia combinada grave.
comorbilidades
La incidencia de la sepsis es más elevada en niños con comorbilidades (definidas como cualquier afección clínica que razonablemente se prevea que durará 12 meses como mínimo, a menos que se produzca la muerte, y que implique a diferentes sistemas de órganos o un sistema de órganos en forma suficientemente grave para requerir atención pediátrica especializada) en comparación con niños por lo demás sanos.[42]
En un estudio epidemiológico grande de aproximadamente 10,000 casos de "sepsis grave", casi la mitad presentó una comorbilidad subyacente,[14] y las tasas de mortalidad fueron considerablemente más altas en este grupo de niños.
Comprender la asociación de la sepsis con las comorbilidades es un proceso intuitivo, dado que muchas comorbilidades tienen un efecto directo o indirecto sobre las defensas del huésped (p. ej., neutropenia en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, reflejo de la tos y reflejos respiratorios de protección deficientes en un niño con enfermedad neuromuscular grave).
Cabe destacar que las tasas de afecciones crónicas en las poblaciones pediátricas del mundo desarrollado se elevan año tras año.[43]
menor edad (especialmente neonatos)
En general, el riesgo de sepsis en niños disminuye con la edad. Los datos de 1995 mostraron que la incidencia de la "sepsis grave" en los lactantes (edad <1 año) era aproximadamente 10 veces mayor que la incidencia en los niños de todas las edades combinadas (5.16 casos por 1000 habitantes al año frente a 0.56 casos por 1000 habitantes al año). La alta tasa de sepsis en lactantes se debió principalmente a la alta incidencia de casos de "sepsis grave" neonatal .[14]
La mayor incidencia de sepsis en este grupo etario se debe a múltiples factores, incluidas la inmadurez de la inmunidad celular y humoral, la poca integridad de las barreras naturales, tales como las superficies mucosas.[45]
El mayor riesgo de sepsis en neonatos se exacerba a causa de la prematuridad. En comparación con los lactantes nacidos a término, todos los lactantes prematuros tienen mayor riesgo de padecer sepsis, incluida la sepsis hospitalaria.[45] El riesgo aumenta con el grado de prematuridad,[46] con muy bajo peso al nacer, lo que supone un riesgo significativo.[15]
factores de riesgo perinatales para infección (neonatos)
Los siguientes factores de riesgo relacionados con el nacimiento están todos asociados a un mayor riesgo de sepsis neonatal:[47][48] factores maternos, como fiebre materna, rotura prolongada de membranas (>18 horas), portación materna de estreptococos del grupo B y corioamnionitis; los factores fetales incluyen el sufrimiento fetal y una puntuación de Apgar baja a los 5 minutos (es decir, ≤6).
factores asociados a la atención médica (neonatos)
Los lactantes prematuros en la unidad de cuidados intensivos (UCI) están expuestos a mayor riesgo de sepsis de inicio tardío a causa de las distintas intervenciones asociadas a la atención médica, muchas de las cuales rompen las barreras naturales (p. ej., catéteres vasculares permanentes). Entre ellas, las más importantes son el uso de la nutrición parenteral, la ventilación mecánica, el acceso venoso central crónico y el uso de catéteres vasculares (arteriales, venosos centrales o periféricos).[49]
cirugía reciente u otros procedimientos invasivos
El riesgo de sepsis es alto en niños que se sometieron a cirugías u otros procedimientos invasivos.[50]
afectación de la integridad de la piel
El riesgo de sepsis es alto en niños con afectación de la integridad de la piel (p. ej., cortes, quemaduras, ampollas o infección de la piel).[50]
Débil
sexo masculino
La incidencia de la sepsis es considerablemente mayor en los niños que en las niñas. Este efecto se observa con más solidez en niños muy pequeños, especialmente en niños menores de 1 año (lactantes); en este grupo, la incidencia de la "sepsis grave" en los niños lactantes fue 1.3 veces más alta que en las niñas lactantes.[14]
Los motivos de esta diferencia entre sexos no están claros, pero el fenómeno es coherente con estudios anteriores que demuestran resultados clínicos generales peores para el sexo masculino en bebés prematuros.[44]
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