Abordaje
El síndrome compartimental abdominal (SCA) se observa con mayor frecuencia en pacientes en estado crítico que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El diagnóstico del SCA se puede dividir en 3 componentes: identificación de los pacientes en riesgo; reconocimiento de los signos clínicos asociados a la transición de hipertensión intrabdominal a SCA; y mediciones anticipadas para confirmar el posible diagnóstico.
La identificación de los factores de riesgo permite la detección más temprana de la hipertensión intrabdominal y del SCA.[17] Los hallazgos clínicos clásicos en el momento de la exploración física son aumento de la presión en las vías respiratorias, disminución de la diuresis y abdomen tenso. Sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y con frecuencia solo son evidentes desde el punto de vista clínico una vez que se presenta el SCA grave. Se recomienda realizar una monitorización precoz y protocolizada de la presión intraabdominal (PIA) en todos aquellos que presenten dos o más factores de riesgo de hipertensión intraabdominal (HIA) o SCA.[1] En cuanto se sospeche de un diagnóstico de hipertensión intrabdominal o SCA, se debe iniciar una monitorización continua de la PIA. Los factores implicados en la determinación de la frecuencia de monitorización de la PIA incluyen la medición de la presión inicial, la capacidad de alterar los factores etiológicos y los factores de riesgo y el avance de la evolución clínica.
Anamnesis y exploración física
La clave del diagnóstico es iniciar de manera temprana la monitorización de la presión intrabdominal (PIA) en pacientes que están en riesgo. El objetivo principal de la anamnesis es identificar a esos pacientes. Los factores de riesgo incluyen rehidratación excesiva (>3 L en 24 horas), transfusión de sangre masiva (>10 unidades en 24 horas), inflamación o infección intrabdominal reciente (especialmente peritonitis y pancreatitis), hemoperitoneo, íleo, neumoperitoneo, pérdida de área abdominal, disminución de la distensibilidad abdominal y antecedentes de cirrosis. El término "pérdida de área abdominal" se refiere a una situación en la que se encuentran más vísceras fuera de la cavidad abdominal que dentro debido a que la cavidad abdominal no puede contener todo el contenido abdominal dentro de sus límites fasciales.
El principal signo clínico es el abdomen tenso y distendido. Además, los pacientes presentan dificultad para mantener la ventilación por minuto y la oxigenación a causa de la transmisión de presión al torso. Los signos posteriores incluyen oliguria que evoluciona a anuria, hipotensión y aumento en la presión máxima en las vías respiratorias.
Control de la presión intrabdominal (PIA)
La monitorización protocolizada de la PIA es la única forma de establecer un diagnóstico y debe realizarse en todos los pacientes con dos o más factores de riesgo de HIA o signos clínicos de SCA.[1] Si la PAI basal es elevada, se realizan mediciones de PAI en serie.[1] La presión debe monitorizarse como mínimo cada 3 o 4 horas, pero es necesario realizar mediciones más frecuentes si la presión se eleva o si la afección clínica cambia rápidamente. Esto da a los médicos la oportunidad de intervenir de manera temprana para evitar el avance de la enfermedad.
La presión de perfusión abdominal es la diferencia entre la presión arterial media y la PIA. Debe ser de 60 mmHg o superior para que la perfusión del órgano se mantenga de manera adecuada. El diagnóstico se determina de la siguiente manera:[1]
Una PIA superior a 12 mmHg indica hipertensión intrabdominal, que se clasifica según su gravedad: grado I (de 12 a 15 mmHg), grado II (de 16 a 20 mmHg), grado III (de 21 a 25 mmHg), grado IV (>25 mmHg).
Una PIA superior a 20 mmHg (grado III o IV), con o sin una presión de perfusión abdominal inferior a 60 mmHg, con una insuficiencia o disfunción orgánica de inicio reciente indica un SCA.
Actualmente, se desconoce la PIA exacta que señala la transición de hipertensión intrabdominal al SCA en los pacientes pediátricos, pero se sugirió una PIA mayor de 10 mmHg con disfunción orgánica de inicio reciente en los niños.[8] Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para establecer definitivamente un umbral.
La PIA se mide con un transductor de presión ubicado en la vejiga.[18][19][20] Se realiza un cateterismo en la vejiga y se instilan 25 mL de solución salina estéril en su interior. Los tubos de la sonda se sujetan con una pinza y se inserta una aguja a través del puerto de extracción de muestras proximal a la pinza o mediante un puerto lateral sin aguja y se conecta a un transductor de presión calibrado (puesto a cero al nivel de la línea axilar media). Un aumento en la presión medida con una palpación suave del abdomen permite confirmar una transducción de presión de buena fidelidad. Para asegurar la precisión y la reproducibilidad, se debe medir la presión en la espiración final con el paciente completamente en decúbito supino,ya que ligeros cambios en la elevación de la cabecera de la cama pueden aumentar significativamente las mediciones de la PIA.[2][21][22] Las contracciones musculares abdominales deben estar ausentes, lo que puede lograrse con el uso de sedantes y, con menos frecuencia, con parálisis farmacológica. Además, la utilización de la presión espiratoria final positiva no parece afectar la presión intrabdominal (PIA) medida.[23]
La medición continua se puede realizar gracias a modificaciones de este sistema.[24][25][26] En la actualidad, hay dispositivos comercialmente disponibles que permiten medir la presión transvesicular sin punción con aguja y sin los riesgos asociados que suponen los pinchazos de aguja.[27] La PIA se puede evaluar mediante otros puntos intrabdominales estratégicos que incluyen la vena cava inferior, el recto y la cavidad abdominal misma.[28][24] Sin embargo, estos métodos no se recomiendan habitualmente.
Control de la función orgánica
Los pacientes desarrollan una alteración de la función orgánica, que se debe monitorizar. Es importante controlar la eficacia de la perfusión, las alteraciones en el estado ácido-básico y la función orgánica. La acidosis sin explicación o que empeora, la alteración de la función pulmonar y las alteraciones de la función renal son las manifestaciones de la disfunción orgánica que se observan con mayor frecuencia en el síndrome compartimental abdominal (SCA). Se requieren las siguientes pruebas diagnósticas:
Se requieren controles de electrolitos séricos, urea y creatinina para monitorizar la función renal y el equilibrio hidroelectrolítico asociado.
Se requieren mediciones de la gasometría arterial para monitorizar las alteraciones de ácido-base. La acidosis es frecuente, y generalmente es metabólica o mixta, metabólica y respiratoria.
La presión arterial se debe monitorizar con regularidad, es posible que se deba realizar una monitorización invasiva. Se debe tener en cuenta que un aumento en la presión intrabdominal (PIA) puede conducir a mediciones poco fiables de la presión venosa central o de la presión de oclusión de la arteria pulmonar.
La saturación de oxígeno se debe monitorizar en todos los pacientes.
En los pacientes que reciben ventilación mecánica, se puede realizar la medición directa de la presión máxima en las vías respiratorias; el aumento de la presión máxima en las vías respiratorias es un signo tardío.
Pruebas diagnósticas radiológicas
Tomografía computarizada (TC) abdominal
Se utiliza con frecuencia para identificar afecciones patológicas intrabdominales subyacentes. No se usa para evaluar un aumento de la presión intrabdominal (PIA). Sin embargo, una interpretación cuidadosa de la TC puede revelar signos asociados de PIA elevada. El signo clave es la "circularización" del contorno abdominal transverso, según se define por el aumento de la relación entre los diámetros anteroposterior y transversal, debido al aumento de la presión. Si se encuentra este signo, se debe considerar la posibilidad de realizar la medición y la monitorización de la PIA para proporcionar un diagnóstico definitivo.[29][30][31][32]
Ecografía de abdomen
Se utiliza para identificar afecciones patológicas intrabdominales subyacentes y, cada vez con mayor frecuencia en el contexto de la unidad de cuidados intensivos (UCI), para evaluar el volumen intravascular. Si la ecografía revela la presencia de líquido intrabdominal, compresión de la vena renal o compresión de la vena cava inferior, se debe considerar la posibilidad de realizar la medición y la monitorización de la PIA para descartar hipertensión intrabdominal y síndrome compartimental abdominal (SCA).[33]
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