Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

todos los pacientes

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Primera línea – 

estabilización de la madre

Los objetivos son evitar la hipovolemia, la anemia y la coagulación intravascular diseminada (CID). La necesidad de reposición de sangre y rehidratación se puede determinar por la pérdida de sangre estimada y por las constantes vitales (presión arterial, pulso y diuresis). Los niveles de Hb se deben mantener por encima de 100 g/L (10 g/dL) y Hct por encima de 30%. La diuresis debe ser de por lo menos 30 mL/hora.

En la hemorragia aguda grave se puede considerar el uso de antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico), ya que se ha demostrado que tienen un beneficio en la supervivencia si se administran temprano (en un plazo de 3 horas).[59] Se deben hacer transfusiones según sea necesario. Es importante mantener una actitud proactiva en cuanto a las transfusiones. Se deberá transfundir plasma fresco congelado de forma precoz si existe algún signo de CID, ya que esto repondrá factores de coagulación. Es crucial reponer volumen, sangre y hemoderivados de forma agresiva.

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más – 

monitorización de la madre y del feto

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La frecuencia cardíaca del feto debe monitorizarse de forma continua, al menos inicialmente. Las alteraciones en el trazado que sugieren la presencia de desprendimiento prematuro incluyen las desaceleraciones tardías, la pérdida de variabilidad, las desaceleraciones variables, la frecuencia cardíaca fetal sinusoidal y la bradicardia fetal, definida como la persistencia de una frecuencia cardíaca fetal por debajo de los 110 latidos por minuto.[18][49] Según el grado de estabilidad de la madre y del feto, y según la edad gestacional al momento de presentación, la monitorización se podrá realizar de forma intermitente según cada caso.

El estado hemodinámico de la madre deberá controlarse mediante la monitorización de la presión arterial, el pulso, la ingesta de líquidos y la diuresis. La necesidad de reposición de sangre y rehidratación se puede determinar por la pérdida de sangre estimada y por las constantes vitales (presión arterial, pulso, diuresis). Los niveles de Hb se deben mantener por encima de 100 g/L (10 g/dL) y Hct por encima de 30%. La diuresis debe ser de por lo menos 30 mL/hora.

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más – 

inmunoglobulina anti-D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En mujeres Rh negativo se debe administrar inmunoglobulina anti-D.

Opciones primarias

inmunoglobulina anti-D: consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis

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Considerar – 

monitorización del feto ± parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El traumatismo se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de placenta, incluso en ausencia de traumatismo uterino directo.[25][26][27] Los esfuerzos de cizallamiento asociados a un movimiento repentino pueden causar separación de la placenta. Es posible que esta separación se pueda evidenciar de forma clínica apenas en algunas horas o bien días después del traumatismo. En particular, la violencia doméstica y los accidentes de tráfico pueden estar asociados a la desprendimiento prematuro.

La Society of Obstetricians and Gynaecologists de Canadá recomienda que las mujeres implicadas en un traumatismo tengan una monitorización fetal durante un mínimo de 4 horas.[60] En presencia de contracciones uterinas, trazado anómalo de frecuencia cardíaca del feto, traumatismo materno grave, sangrado vaginal, útero sensible a la palpación o ruptura de las membranas, está indicado realizar estudios adicionales o inducir el parto según se determine por la edad gestacional y las circunstancias individuales.[60]

Agudo

Feto vivo: >34 semanas

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Primera línea – 

parto vaginal

Si la madre está estable y el trazado cardíaco fetal es alentador, entonces se podrá intentar realizar un parto vaginal.

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Considerar – 

amniotomía + inducción con oxitocina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A menudo la madre tiene contracciones fuertes, pero si no está en trabajo de parto activo, generalmente la amniotomía y la inducción con oxitocina son suficientes para desencadenar el parto.

Opciones primarias

oxitocina: 0.5 a 1 miliunidades/minuto en infusión intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 1-2 miliunidades/minuto gradualmente según la respuesta cada 15-60 minutos, máximo 10 miliunidades/minuto

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Considerar – 

concentrados de factores de la coagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Deberán estar fácilmente disponibles y se deberán reponer de forma agresiva, si fuera necesario.

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Considerar – 

agente uterotónico luego de la expulsión de la placenta

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Se pueden administrar agentes uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina.

Opciones primarias

oxitocina: 10 unidades por vía intramuscular en dosis única

Opciones secundarias

metilergometrina: 0.2 mg por vía intravenosa/intramuscular luego de la salida de los hombros y entonces cada 2-4 horas cuando sea necesario

O

misoprostol: 800-1000 microgramos por vía rectal/vaginal en dosis única

O

trometamina de carboprost: 250 microgramos por vía intramuscular en dosis única, se pueden administrar dosis adicionales cada 15-90 minutos cuando sea necesario, dosis máxima total 2 mg

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Considerar – 

intervenciones hemostáticas luego del parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de agentes uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente.

La embolización selectiva de estos vasos también puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal.

En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación de forma activa.

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Primera línea – 

parto por cesárea urgente

Si el estado de la madre empeora con hemorragia grave, posiblemente esté indicado realizar un parto por cesárea. Deberán evitarse los retrasos innecesarios. Un estudio demostró que los neonatos nacidos de mujeres con desprendimiento prematuro de placenta y bradicardia tenían mejores desenlaces perinatales si el intervalo entre la toma de decisión y la realización del parto por cesárea era <20 minutos.[62]

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Considerar – 

Productos de coagulación sanguínea preoperatoria e intraoperatoria

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La sangre y los hemoderivados se deben reponer antes y durante la cirugía, si fuera necesario.

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Considerar – 

agente uterotónico luego de la expulsión de la placenta

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada en estos casos, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Se pueden administrar agentes uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina.

Opciones primarias

oxitocina: 10 unidades por vía intramuscular en dosis única

Opciones secundarias

metilergometrina: 0.2 mg por vía intravenosa/intramuscular luego de la salida de los hombros y entonces cada 2-4 horas cuando sea necesario

O

misoprostol: 800-1000 microgramos por vía rectal/vaginal en dosis única

O

trometamina de carboprost: 250 microgramos por vía intramuscular en dosis única, se pueden administrar dosis adicionales cada 15-90 minutos cuando sea necesario, dosis máxima total 2 mg

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Considerar – 

intervenciones hemostáticas luego del parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de agentes uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente.

En centros con radiólogos intervencionistas suficientemente capacitados, la embolización selectiva de estos vasos puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal.

En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación.

Feto vivo: ≤34 semanas

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Primera línea – 

manejo conservador

Si el feto y la madre están estables y no hay indicios de coagulopatía, hipotensión o grave pérdida de sangre materna en curso, el objetivo principal de la terapia será el manejo conservador con la intención de retrasar el parto hasta que el feto esté más maduro.

El estado del feto y de la madre requiere monitorización estrecha. Esto incluye la combinación de ecografías, monitorización de la frecuencia cardíaca del feto y perfiles biofísicos a intervalos regulares. El programa específico de monitorización se deberá individualizar según cada caso.

Ocasionalmente, se puede tratar a la madre de forma ambulatoria, pero se le deberá indicar que debe informar de inmediato en caso de presentar sangrado, dolor abdominal intenso, contracciones o disminución de los movimientos fetales.

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más – 

contemplar realizar el parto entre las semanas 37 y 38

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Existe un mayor riesgo de parto de un feto muerto, por lo que se recomienda contemplar el parto entre las semanas 37 y 38.

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más – 

sulfato de magnesio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el parto está planificado o se espera antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé.[64]​ Los médicos que opten por utilizar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas específicas con respecto a los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento y la tocólisis concurrente.[64]​ No existe evidencia de que el sulfato de magnesio tenga algún valor como agente tocolítico, y su uso solo debe emplearse para la neuroprotección en grupos de mujeres adecuados.[65]

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no recomienda el uso de inyecciones de sulfato de magnesio por más de 5 a 7 días para detener el trabajo de parto prematuro en mujeres embarazadas (uso no indicado en la etiqueta), ya que puede conducir a niveles bajos de calcio y problemas óseos en el feto o el bebé. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, también recomienda que no se utilice sulfato de magnesio en el embarazo durante más de 5 a 7 días. Si se produce un uso prolongado o repetido durante el embarazo (p. ej., múltiples cursos o uso durante más de 24 horas), considere la posibilidad de monitorizar a los recién nacidos para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos en el esqueleto.[69][70]

Opciones primarias

sulfato de magnesio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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más – 

corticosteroide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se deben administrar corticosteroides para promover la maduración pulmonar fetal en mujeres entre 24 y 34 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.[63]

Opciones primarias

fosfato de sodio de betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas por 2 dosis

O

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas por 4 dosis

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Considerar – 

tocolíticos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En embarazos >24 semanas en los que haya contracciones uterinas se podrán utilizar tocolíticos (p. ej., nifedipino) con precaución extrema. Esto constituye un tema de controversia, pero existen estudios pequeños que han confirmado que el uso prudente de tocolíticos puede resultar seguro en estas circunstancias.[66][67][68]

Opciones primarias

nifedipino: 10-20 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4 horas; la dosis no se deberá administrar por vía sublingual

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Primera línea – 

parto por cesárea urgente

Si el feto o la madre no estén estables, el parto se deberá realizar de inmediato, con estabilización concurrente del feto y de la madre. Esto generalmente se realiza por cesárea, a menos que el parto sea inminente y se pueda lograr de forma segura.

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más – 

sulfato de magnesio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el parto está planificado o se espera antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección del bebé.[64]​ Los médicos que opten por utilizar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas específicas con respecto a los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento y la tocólisis concurrente.[64]​ No existe evidencia de que el sulfato de magnesio tenga algún valor como agente tocolítico, y su uso solo debe emplearse para la neuroprotección en grupos de mujeres adecuados.[65]

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no recomienda el uso de inyecciones de sulfato de magnesio por más de 5 a 7 días para detener el trabajo de parto prematuro en mujeres embarazadas (uso no aprobado), ya que puede conducir a niveles bajos de calcio y problemas óseos en el feto o el bebé. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, también recomienda que no se utilice sulfato de magnesio en el embarazo durante más de 5 a 7 días. Si se produce un uso prolongado o repetido durante el embarazo (p. ej., múltiples cursos o uso durante más de 24 horas), considere la posibilidad de monitorizar a los recién nacidos para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos en el esqueleto.[69][70]

Opciones primarias

sulfato de magnesio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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más – 

corticosteroide

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se deben administrar corticosteroides para promover la maduración pulmonar fetal en mujeres entre 24 y 34 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.[63]

Opciones primarias

fosfato de sodio de betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas por 2 dosis

O

fosfato sódico de dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas por 4 dosis

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Considerar – 

Productos de coagulación sanguínea preoperatoria e intraoperatoria

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La sangre y los hemoderivados se deben reponer antes y durante la cirugía, si fuera necesario.

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Considerar – 

agente uterotónico luego de la expulsión de la placenta

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada en estos casos, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Se pueden administrar agentes uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina.

Opciones primarias

oxitocina: 10 unidades por vía intramuscular en dosis única

Opciones secundarias

metilergometrina: 0.2 mg por vía intravenosa/intramuscular luego de la salida de los hombros y entonces cada 2-4 horas cuando sea necesario

O

misoprostol: 800-1000 microgramos por vía rectal/vaginal en dosis única

O

trometamina de carboprost: 250 microgramos por vía intramuscular en dosis única, se pueden administrar dosis adicionales cada 15-90 minutos cuando sea necesario, dosis máxima total 2 mg

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Considerar – 

intervenciones hemostáticas luego del parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de agentes uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente.

La embolización selectiva de estos vasos también puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal.

En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación de forma activa.

muerte fetal

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Primera línea – 

parto vaginal

Si la madre está estable, se puede intentar realizar un parto vaginal.

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Considerar – 

amniotomía + inducción con oxitocina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A menudo la madre tiene contracciones fuertes, pero si no está en trabajo de parto activo, generalmente la amniotomía y la inducción con oxitocina son suficientes para desencadenar el parto.

Opciones primarias

oxitocina: 0.5 a 1 miliunidades/minuto en infusión intravenosa inicialmente, aumentar en incrementos de 1-2 miliunidades/minuto gradualmente según la respuesta cada 15-60 minutos, máximo 10 miliunidades/minuto

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Considerar – 

concentrados de factores de la coagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las mujeres que han experimentado un desprendimiento prematuro de placenta suficiente como para causar muerte fetal tienen altas probabilidades de padecer coagulación intravascular diseminada (CID). Los concentrados de factores de la coagulación deberán estar fácilmente disponibles y se deberán reponer de forma agresiva, si fuera necesario.

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Considerar – 

agente uterotónico luego de la expulsión de la placenta

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada en estos casos, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Se pueden administrar agentes uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina.

Opciones primarias

oxitocina: 10 unidades por vía intramuscular en dosis única

Opciones secundarias

metilergometrina: 0.2 mg por vía intravenosa/intramuscular luego de la salida de los hombros y entonces cada 2-4 horas cuando sea necesario

O

misoprostol: 800-1000 microgramos por vía rectal/vaginal en dosis única

O

trometamina de carboprost: 250 microgramos por vía intramuscular en dosis única, se pueden administrar dosis adicionales cada 15-90 minutos cuando sea necesario, dosis máxima total 2 mg

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Considerar – 

intervenciones hemostáticas luego del parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de agentes uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente.

En centros con radiólogos intervencionistas suficientemente capacitados, la embolización selectiva de estos vasos puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal.

En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación de forma activa.

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Primera línea – 

parto por cesárea urgente

Si el estado de la madre empeora con hemorragia grave, posiblemente esté indicado realizar un parto por cesárea. Deberán evitarse los retrasos innecesarios.

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Considerar – 

Productos de coagulación sanguínea preoperatoria e intraoperatoria

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La sangre y los hemoderivados se deben reponer antes y durante la cirugía, si fuera necesario.

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Considerar – 

agente uterotónico luego de la expulsión de la placenta

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es posible que el útero no se contraiga de forma adecuada en estos casos, por lo que la hemorragia puede resultar difícil de controlar. Se pueden administrar agentes uterotónicos como la oxitocina, la metilergometrina y análogos de la prostaglandina.

Opciones primarias

oxitocina: 10 unidades por vía intramuscular en dosis única

Opciones secundarias

metilergometrina: 0.2 mg por vía intravenosa/intramuscular luego de la salida de los hombros y entonces cada 2-4 horas cuando sea necesario

O

misoprostol: 800-1000 microgramos por vía rectal/vaginal en dosis única

O

trometamina de carboprost: 250 microgramos por vía intramuscular en dosis única, se pueden administrar dosis adicionales cada 15-90 minutos cuando sea necesario, dosis máxima total 2 mg

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intervenciones hemostáticas luego del parto

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos graves en los que el sangrado no responde al parto y a la administración de agentes uterotónicos, la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o de las arterias hipogástricas puede salvarle la vida a la paciente.

En centros con radiólogos intervencionistas suficientemente capacitados, la embolización selectiva de estos vasos puede conducir al cese de esta hemorragia potencialmente mortal.

En los casos en los que no haya respuesta a estos métodos conservadores, puede ser necesario realizar una histerectomía. Mientras se llevan a cabo estos procedimientos, se deberá corregir el trastorno de coagulación de forma activa.

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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