Recomendaciones
Urgente
Sospeche un ataque isquémico transitorio (AIT) en un paciente que presenta un déficit neurológico focal de inicio repentino que se resuelve espontáneamente y no puede explicarse por otra afección como la hipoglucemia.[9] La mayoría de los pacientes con AIT generalmente tienen una resolución completa de los síntomas y signos dentro de 1 hora.[2] Hasta que los síntomas y signos neurológicos se hayan resuelto por completo, no puede asumir que el evento es un AIT, y debe continuar con las pruebas diagnósticas y el manejo para un diagnóstico de accidente cerebrovascular que funcione.[9] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
El déficit neurológico focal puede resultar en:[2]
Debilidad unilateral o parálisis en la cara, el brazo o la pierna
disfasia
Problemas de visión, específicamente ceguera monocular, diplopía o hemianopsia homónima
Dificultad con la coordinación y la marcha
Vértigo o pérdida del equilibrio, especialmente con los signos anteriores.
Sospeche un accidente cerebrovascular si el déficit neurológico focal de inicio repentino está en curso y no puede explicarse por otra afección.[9]
Analice urgentemente la glucemia para descartar la hipoglucemia como causa de los síntomas neurológicos de aparición repentina.[9] Si está presente, trate la hipoglucemia con urgencia y luego vuelva a evaluar al paciente.
Utilizar una herramienta validada para ayudar al diagnóstico en pacientes con sospecha de AIT.[9][42]
En el servicio de urgencias: use la escala de reconocimiento de accidentes cerebrovasculares en la sala de urgencias (ROSIER) para establecer rápidamente un diagnóstico de AIT o accidente cerebrovascular.[9]
En el entorno comunitario: use la prueba del habla cara y brazo (FAST) para detectar AIT o accidente cerebrovascular a las personas con inicio repentino de síntomas neurológicos.[9][42]
Si usted ve al paciente mientras tiene síntomas neurológicos continuos o poco después, use la Escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para ayudar a identificar la necesidad de tratamiento urgente (trombólisis). [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Tenga en cuenta que en el caso de AIT, en el momento en que se ve al paciente, su puntuación NIHSS puede haber vuelto a la normalidad.
Ingrese a cualquier paciente con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) dentro de las 4 horas posteriores a la presentación.[9][42] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Administre una dosis de ácido acetilsalicílico de carga inmediatamente (si no está contraindicado) a cualquier paciente con sospecha de AIT y refiéralo inmediatamente a una clínica de AIT (o alternativa adecuada) para que lo evalúe e investigue un especialista dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.[9][42] Administre clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en pacientes alérgicos o intolerantes al ácido acetilsalicílico.
No utilice sistemas de puntuación, como ABCD2, para informar la urgencia de la derivación o las opciones de tratamiento posteriores.[42] Considere que todas las personas con sospecha de AIT presentan un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[9][43]
Solicite una tomografía computarizada urgente de la cabeza en pacientes que toman un anticoagulante o con un trastorno hemorrágico para descartar la hemorragia.[42]
Recuerde que los síntomas y signos son una parte importante del diagnóstico clínico del AIT.
Principales recomendaciones
El AIT es una urgencia médica que requiere un diagnóstico inmediato y un tratamiento adecuado porque el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es de hasta el 10% en los primeros 7 días después de un AIT.[44]
Recoja antecedentes preguntando sobre el tipo, la duración y la intensidad de los síntomas.
Un AIT tiene un inicio repentino y puede durar desde unos pocos minutos hasta 24 horas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con AIT generalmente tienen una resolución completa de los síntomas y signos dentro de 1 hora.[2] Hasta que los síntomas y signos neurológicos se hayan resuelto por completo, no puede asumir que el evento es un AIT y debe continuar con las pruebas diagnósticas y el manejo para un diagnóstico de accidente cerebrovascular de trabajo.[9] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Como parte de la evaluación inicial, envíe sangre para:
Hemograma completo y recuento de plaquetas[2]
Tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial[2]
lipidograma en ayunas[2]
Electrolitos séricos.[2]
No use tomografía computarizada (TC) en pacientes con sospecha de AIT a menos que sospeche un diagnóstico alternativo que la TC podría detectar o que estén usando anticoagulantes.[9][42] De lo contrario, un médico especialista en accidentes cerebrovasculares debe evaluara los pacientes con sospecha de AIT antes de tomar una decisión sobre los estudios por imágenes cerebrales.[42]
Sospeche un AIT en un paciente con déficit neurológico focal de inicio repentino que no puede explicarse por otra afección como la hipoglucemia.[9] Hasta que los síntomas y signos neurológicos se hayan resuelto por completo, no puede asumir que el evento es un AIT y debe continuar con las pruebas diagnósticas y el manejo para un diagnóstico funcional de accidente cerebrovascular.[9] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Tenga en cuenta que el déficit neurológico focal puede provocar:[2]
Debilidad unilateral o parálisis en la cara, el brazo o la pierna
disfasia
Problemas de visión, específicamente ceguera monocular, diplopía o hemianopsia homónima
Dificultad con la coordinación y la marcha
Vértigo o pérdida del equilibrio, especialmente con los signos anteriores.
Use signos y síntomas para determinar el territorio arterial involucrado:[45]
Isquemia de la circulación anterior (territorio carotídeo)[45]
Disfasia (generalmente indica isquemia del hemisferio cerebral izquierdo)
Pérdida visual monocular transitoria (amaurosis fugax)
Isquemia de la circulación posterior (territorio vertebrobasilar)[45][46]
Hemianopsia homónima aislada
diplopía
Vértigo (aunque no suele ser de forma aislada)
Debilidad bilateral de las extremidades.
Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Cribado: en el servicio de urgencias
Utilice la escala de reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de urgencias (ROSIER) en aquellos con sospecha de AIT o accidente cerebrovascular para establecer el diagnóstico rápidamente.[9]
Puntuación -1 punto por cada característica (historia clínica):
Pérdida del conocimiento o síncope
Actividad convulsiva.
Puntuación +1 punto por cada característica (antecedentes neurológicos):
Debilidad asimétrica de la cara
Debilidad asimétrica del brazo
Debilidad asimétrica de las piernas
Alteración del habla
Defecto del campo visual.
Una puntuación >0: AIT o accidente cerebrovascular probable una puntuación ≤0: AIT o accidente cerebrovascular poco probable (pero no excluido).
Ingrese a cualquier paciente con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) dentro de las 4 horas posteriores a la presentación.[9][42] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Proyección: en el entorno comunitario
Utilice una herramienta validada como la prueba de habla cara y brazo (FAST) para detectar a las personas con síntomas neurológicos repentinos para un diagnóstico de AIT o accidente cerebrovascular.[9][42]
Puntuación 1 punto por cada característica:
Debilidad en la cara
Debilidad en la pierna o el brazo
Alteración del habla.
Sospeche un AIT o un accidente cerebrovascular si obtiene una puntuación >0.
Practical tip
Tenga en cuenta que una persona puede presentar déficits neurológicos focales continuos a pesar de un FAST negativo. Trate a estos pacientes como si hubieran tenido un accidente cerebrovascular agudo en lugar de un AIT.
Derive al hospital a cualquier paciente con sospecha de accidente cerebrovascular para su ingreso en una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) dentro de las 4 horas posteriores a la presentación.[9][42] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Evidencia: herramientas de detección FAST y ROSIER para identificar AIT o accidente cerebrovascular
A pesar de la evidencia muy limitada, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de herramientas de detección validadas para acelerar el acceso a la atención especializada para pacientes con accidente cerebrovascular o AIT en el entorno prehospitalario. Hay menos recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el uso de estas herramientas en el entorno del servicio de urgencias.[42][47][48]
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Entorno prehospitalario
La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para el Reino Unido e Irlanda recomienda la prueba de tiempo de habla cara y brazos (FAST) en la fase prehospitalaria, pero establece que se requieren más evidencias antes de que se pueda recomendar el reconocimiento del accidente cerebrovascular en la sala de emergencias (ROSIER) para detectar síntomas no FAST en la fase prehospitalaria.[42]
La recomendación para el uso de FAST se basa en el consenso del grupo de trabajo y los resultados de un único estudio de exactitud diagnóstica que comparó a los paramédicos de ambulancias que utilizaron FAST versus las derivaciones al médico de atención primaria versus las derivaciones al servicio de urgencias de 487 pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular a una unidad de accidentes cerebrovasculares.[49]
El estudio encontró que el diagnóstico de accidente cerebrovascular de los paramédicos de ambulancias utilizando FAST dio un valor predictivo positivo (VPP; es decir, la proporción con una prueba positiva que en realidad tiene la afección o característica) del 78% (IC del 95%: 72% a 84%).[49]
Es posible que FAST no identifique a algunas personas con síntomas de accidente cerebrovascular (p. ej., alteración visual de inicio repentino, disfunción cerebelosa lateral).
Los médicos comunitarios deben continuar tratando a una persona como si tuviera un accidente cerebrovascular sospechoso si sospecha del diagnóstico a pesar de una prueba FAST negativa.[42]
La guía de práctica clínica de accidentes cerebrovasculares 2022 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido también recomienda utilizar una herramienta validada, como FAST, fuera del hospital, citando evidencia del mismo estudio de precisión diagnóstica.[9][49]
Una declaración de consenso de la European Academy of Neurology and European Stroke Organisation de 2017 para el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular no recomienda una escala específica, sino que afirma:
Utilice una escala prehospitalaria simple de accidente cerebrovascular (no se recomienda ninguna específica), a pesar de la falta de evidencia. En su opinión, el beneficio superaría el posible daño y el uso mínimo de recursos.
Tenga en cuenta que las escalas (actualmente disponibles en el momento de esta guía de orientación) no son lo suficientemente sensibles como para detectar un accidente cerebrovascular de circulación posterior.
Entorno del servicio de urgencias
El NICE recomienda utilizar una herramienta validada, como ROSIER, en el servicio de urgencias.[9]
Esta recomendación está respaldada por un estudio de validación de la herramienta ROSIER, que incluyó a 343 pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular en el servicio de urgencias en la fase de desarrollo y 173 en la fase de validación.[50]
En este estudio, ROSIER mostró un VPP del 90% (IC del 95%: 85% a 95%) cuando fue utilizado por médicos de urgencias.[50]
La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda no hace ninguna recomendación específica sobre el uso de ROSIER para detectar el accidente cerebrovascular en el entorno hospitalario de urgencias.[42]
Recoja antecedentes dirigidos. Pregunte acerca de:
Déficits neurológicos focales de inicio repentino que pueden incluir:[2]
Debilidad unilateral o parálisis en la cara, el brazo o la pierna
disfasia
Problemas de visión, específicamente ceguera monocular, diplopía o hemianopsia homónima
Dificultad con la coordinación y la marcha
Vértigo o pérdida del equilibrio, especialmente con los signos anteriores.
La duración e intensidad de los síntomas
Si el eventose ha presentado con anterioridad
Cualquier cirugía reciente, especialmente en el corazón o las carótidas
Cualquieraccidente cerebrovascular o enfermedad coronaria previa
Cualquier factor de riesgo clave para el AIT , como:
Practical tip
Si es posible, pregunte a los familiares y otros testigos sobre los síntomas del paciente. Los síntomas fugaces pueden ser más obvios para un observador que para el paciente.
Practical tip
La confusión, el síncope, el aturdimiento y un nivel de conciencia alterado generalmente no están asociados con AIT.
Realice un examen neurológico general para determinar la gravedad de los déficits neurológicos del paciente.[2]
Si usted ve al paciente mientras tiene síntomas neurológicos continuos o poco después, use la Escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para ayudar a identificar la necesidad de tratamiento urgente (trombólisis). [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ] Véase accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico.
Tenga en cuenta que en el caso de AIT, en el momento en que se ve al paciente, su puntuación NIHSS puede haber vuelto a la normalidad.
Verifique si hay evidencia de arritmias cardíacas (p. ej., fibrilación auricular) o patología valvular.
Ausculte el corazón.
Las arritmias, los soplos y el edema pulmonar se asocian con comorbilidades cardíacas, que predisponen a los pacientes a accidentes cerebrovasculares y AIT.
Administre una dosis de carga de ácido acetilsalicílicoa menos que esté contraindicado, a cualquier persona con sospecha de AIT.[9][42]
Administre un inhibidor de la bomba de protones a cualquier persona con dispepsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico.[9]
Administre clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en pacientes alérgicos o intolerantes al ácido acetilsalicílico.
Derive al paciente de inmediato para una evaluación e investigación especializada a una clínica de AIT (o alternativa adecuada) para que lo atiendan dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas después de su evaluación inicial. [9] La evaluación debe ser realizada por un médico especialista en accidentes cerebrovasculares en una clínica neurovascular o en una unidad de accidentes cerebrovasculares agudos.[42] Consulte Pruebas diagnósticas especializadas en la clínica de AIT en Pruebas diagnósticasa continuación
Es importante confirmar o refutar urgentemente el diagnóstico de sospecha de AIT con la opinión de un especialista porque no existen herramientas de diagnóstico confiables.[9]
No utilice sistemas de puntuación, como ABCD2, para informar la urgencia de la derivación o las opciones de tratamiento posteriores.[42] Considere que todas las personas consospecha de AIT presentan un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.[9][43]
Evidencia: puntuaciones de predicción de riesgo en sospecha de AIT
Las puntuaciones de predicción de riesgo son deficientes para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular futuro en personas con sospecha de AIT.
En una actualización de la evidencia de 2019, el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido analizó las herramientas/sistemas de puntuación de riesgo validados para personas mayores de 16 años con sospecha de AIT.[53] El NICE incluyó dos metanálisis de datos de pacientes individuales (DPI) y cinco cohortes prospectivas adicionales.
El primer metanálisis de DPI (publicado en 2010) contenía datos relevantes en su cohorte de validación (2 estudios, n = 1232).[54]
Estas cohortes se utilizaron para la validación de ABCD2, ABCD3 y ABCD3-I.
El segundo metanálisis de DPI (publicado en 2016) fue un estudio de validación con datos de 16 estudios de cohortes (n = 2176).[55]
Estas cohortes se utilizaron para la validación de ABCD2, ABCD2-I y ABCD3-I.
El análisis solo incluyó a personas que se sometieron a una resonancia magnética dentro de los 7 días posteriores al inicio del AIT y antes de cualquier accidente cerebrovascular futuro, lo que significa que hubo un riesgo de sesgo de selección al evaluar ABCD2 (que no requiere imágenes).
Todos los estudios prospectivos adicionales evaluaron ABCD2.
La mayoría de los datos procedían de una población indirecta de pacientes con AIT confirmado, no sospecha de AIT según el protocolo de revisión del NICE.
En general, se observó un alto riesgo de estratificación incorrecta del riesgo de accidente cerebrovascular futuro con todas las puntuaciones.
El NICE calculó la estadística C para evaluar la discriminación.
La estadística C es una medida de la capacidad de una puntuación para distinguir entre las personas que tienen y las personas que no presentan la afección/el resultado de interés.
Estadística C de discriminación perfecta = 1.0
Discriminación no mejor que el estadístico C de probabilidad = 0,5.
ABCD2 fue la puntuación de riesgo más utilizada. Su estadística C para la discriminación del riesgo de accidente cerebrovascular a los 2, 3 o 7 días varió de 0.56 a 0.76 (calidad evaluada por GRADE moderada a muy baja).
Las puntuaciones ABCD2-I y ABCD3-I, que agregan imágenes de la arteria carótida y/o el cerebro, funcionaron ligeramente mejor con una estadística C de 0.71 a 0.84 (GRADE bajo) para el riesgo futuro de accidente cerebrovascular. Sin embargo, estos puntuaciones pueden no ser prácticas si no hay instalaciones de estudios por imágenes disponibles.
Ninguno de los estudios analizó cómo se desempeñaron las puntuaciones para predecir el riesgo futuro de accidente cerebrovascular a las 24 horas, los resultados funcionales a los 90 días o 1 año, la mortalidad a los 7 días o la calidad de vida.
A partir de los metanálisis de DPI, se demostró que ABCD3 y ABCD2-I tenían una calibración deficiente (es decir, las probabilidades pronosticadas no coincidían con el riesgo observado [GRADE bajo]). Los resultados para ABCD3-I fueron incongruentes (GRADE muy bajo).
Estas recomendaciones permanecieron sin cambios en una actualización de 2022 de la guía NICE.
La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para el Reino Unido e Irlanda también desaconseja el uso de herramientas de evaluación como la puntuación ABCD2 para estratificar el riesgo de AIT, informar la urgencia de la derivación o informar las opciones de tratamiento posteriores.[42] La guía de práctica clínica señala que estas puntuaciones no discriminan suficientemente entre pacientes de bajo y alto riesgo tanto en el seguimiento a corto como a largo plazo, citando un estudio prospectivo multicéntrico de pacientes en Noruega (publicado en 2021).[56]
Practical tip
Algunas guías de práctica clínica recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT.[57] El clopidogrel es menos efectivo en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.
Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[57]
Análisis de sangre
Como parte de la evaluación inicial, envíe una muestra de sangre para:
Glucosa sérica (urgente)[2][9]
Descartar la hipoglucemia como causa de síntomas neurológicos de aparición repentina
Hemograma completo y recuento de plaquetas[2]
Descartar otras causas de síntomas neurológicos de aparición repentina (p. ej., infección)
Tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial[2]
Descartar la coagulopatía
Generalmente se solicita en pacientes con AIT cuando el déficit neurológico persiste en el momento de la presentación, en caso de que se esté considerando la terapia trombolítica
lipidograma en ayunas[2]
Como medida de referencia y para evaluar los factores de riesgo ateroscleróticos tratables
Electrolitos séricos[2]
Descartar la alteración electrolítica como causa de síntomas neurológicos de aparición repentina.
electrocardiograma (ECG)
Solicite un ECG en todos los pacientes con sospecha de AIT para evaluar la fibrilación auricular y otras arritmias y descartar isquemia miocárdica.[42]
Realice una monitorización de ECG prolongada (al menos 24 horas).
Considere el uso de la monitorización prolongada secuencial o continua del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador de bucle implantable en aquellos en los que no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si presentan un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.
TC craneal
Solicite una tomografía computarizada (TC) urgente de la cabeza en pacientes que toman un anticoagulante o con un trastorno hemorrágico para descartar una hemorragia.[42]
No use la tomografía computarizada de la cabeza en pacientes con sospecha de AIT a menos que sospeche un diagnóstico alternativo que la TC podría detectar o que estén usando anticoagulantes.[9][42]
De lo contrario, un médico especialista en accidentes cerebrovasculares debe evaluar a los pacientes con sospecha de AIT antes de tomar una decisión sobre los estudios por imágenes cerebrales.[42]
Practical tip
Recuerde que los síntomas y signos son una parte importante del diagnóstico clínico del AIT. Tenga en cuenta que cuando vea al paciente, sus síntomas y signos de AIT generalmente se han resuelto, de ahí la importancia de recoger una adecuada anamnesis.[45]
Pruebas diagnósticas especializadas en la clínica de AIT
En pacientes con sospecha de AIT, un especialista que realice una evaluación en la clínica de AIT podría considerar el uso de estudios por imágenes de resonancia magnética urgentes, incluidas secuencias ponderadas por difusión y sensibles a la sangre (realizadas el mismo día de la evaluación).[9]
La resonancia magnética debe ser la principal modalidad de estudios por imágenes cerebrales para detectar la presencia y/o distribución de isquemia cerebral.[42]
Para los pacientes con sospecha de AIT en los que no se pueden realizar estudios por imágenes cerebrales en el plazo de los 7 días posteriores a los síntomas, la IRM (utilizando una secuencia sensible a la sangre, como estudios por imágenes de susceptibilidad magnética [SWI] o estudios por imágenes ponderadas en T2*) debe ser el medio de preferencia para descartar la hemorragia.[42]
Los pacientes con AIT de circulación anterior confirmada que el especialista considere candidatos para la endarterectomía carotídea deben someterse a imágenes carotídeas urgentes en el plazo de las 24 horas.[27]
Los informes de estudios por imágenes carotídeas deben indicar claramente qué criterios (European Carotid Surgery Trial [ECST] o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) se utilizaron al medir la extensión de la estenosis carotídea. Se debe evaluar a los pacientes con AIT que presentan estenosis carotídea sintomática del 50% al 99% según los criterios de NASCET y remitir urgentemente para la endarterectomía carotídea a un servicio que siga los estándares nacionales actuales.[9]
En pacientes con AIT criptogénico, se recomienda la ecocardiografía transtorácica (ETT) con contraste para descartar el foramen oval permeable (FOP). Si la ETT con contraste es negativa, se utiliza la ecocardiografía transesofágica con contraste (ETE) en pacientes seleccionados.[58]
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