Trabajo de parto prematuro

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Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Prévention de l’accouchement prématuré chez les femmes à risque – évaluation de quelques mesures courantesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2014Preventie bij verhoogd risico op vroeggeboorte - evaluatie van een aantal courante interventiesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2014

La etiología diversa del trabajo de parto prematuro dificulta la evaluación del éxito de cualquier estrategia. Como sucede con la mayoría de los embarazos, existe el peligro de que una intervención ineficaz se perciba como exitosa y que la experiencia esporádica se filtre en la práctica sin una evaluación adecuada. Incluso las mujeres con antecedentes previos desalentadores, factores de riesgo importantes o síntomas de contracciones pretérmino a menudo tienen un embarazo normal. Esto se ha confundido debido a la dificultad para inscribir en ensayos clínicos a mujeres embarazadas con trabajo de parto prematuro.

La edad gestacional en el momento del parto es clave para la mortalidad y la morbilidad del feto. La supervivencia es rara por debajo de las 22 semanas de gestación y la morbilidad grave es relativamente frecuente antes de las 26 semanas.[1] Por lo tanto, los principios del manejo consisten en extender la gestación tanto como sea posible.

Sin embargo, dado que la infección es frecuente como causa del trabajo de parto prematuro o como consecuencia de la rotura de membranas pretérmino, prolongar el embarazo puede no ser aconsejable en todos los casos. La corioamnionitis puede causar daño neurológico en el feto y puede aumentar las tasas de afecciones como la enterocolitis necrotizante y la displasia broncopulmonar.[10][11][12][111] El uso de antibióticos para tratar la amenaza de trabajo de parto prematuro con las membranas intactas se ha vinculado al desarrollo subsiguiente de parálisis cerebral, dado que los antibióticos pueden prolongar la gestación en un entorno intrauterino hostil.[64][112] Una vez que la corioamnionitis es evidente, se indica el parto para evitar morbilidad tanto en la madre como en el feto.

Amenaza de trabajo de parto prematuro (ATPP)

La evaluación inicial en una mujer que presenta contracciones pretérmino aparentes debe incluir una revisión cuidadosa de todos los datos vinculados con la edad gestacional, dado que está relacionada con el pronóstico. La monitorización fetal puede llevarse a cabo mediante la auscultación intermitente o la cardiotocografía (CTG) continua, aunque en gestaciones muy tempranas la monitorización podría ser inadecuada. [ ] Solamente en una proporción pequeña de mujeres que presentan ATPP, el parto se produce dentro de la primera semana. Debe considerarse el método del posible parto, sobre todo si es probable que se necesite una cesárea. Existen escasas evidencias para orientar dichas decisiones y deberá tomarlas un obstetra con experiencia, en consulta con un neonatólogo. Si es posible, hay que animar a los padres a que acudan a la unidad de cuidados intensivos neonatales. No se recomiendan el reposo en cama y la hidratación complementaria como intervenciones útiles.[60][61]

El uso de antibióticos para tratar la amenaza de trabajo de parto prematuro con membranas intactas no ha demostrado reducir la tasa de partos prematuros. También se lo ha vinculado con el desarrollo subsiguiente de la parálisis cerebral, dado que el tratamiento puede prolongar la gestación en un entorno intrauterino hostil.[64][112]

La prueba de fibronectina puede reducir la tasa de partos prematuros, dado que ayuda a identificar a las mujeres con alto riesgo de parto e influye en el manejo subsiguiente.[98][113] [ ] En las mujeres que tienen contracciones uterinas pero un resultado negativo de fibronectina fetal es improbable que el parto se produzca en la semana siguiente (<1%), y la administración de corticosteroides o el traslado intraútero podrían suspenderse. La cuantificación de la fibronectina fetal permite una estratificación del riesgo más precisa.[107] En las mujeres con gestaciones críticas (23-26 semanas), el ingreso hospitalario podría evitar que el parto ocurra involuntariamente lejos de la unidad de reanimación neonatal.

Rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP)

Después de la RPMP, se debe monitorizar estrechamente a las mujeres para detectar signos de infección como pacientes hospitalizadas. Esto debe incluir observaciones para detectar taquicardia o pirexia maternas, sensibilidad uterina, secreción vaginal con mal olor, leucocitosis o proteína C-reactiva elevada. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos análisis de sangre maternos para corioamnionitis con escasa frecuencia es superior al 50%.[114]

Debe monitorizarse la frecuencia cardíaca del feto para detectar signos de taquicardia (>160 ppm), que pueden indicar corioamnionitis. Se recomienda la monitorización fetal con una cardiotocografía (CTG) si se requiere vigilancia fetal; el uso de Doppler o de la puntuación del perfil biofísico no se recomienda como vigilancia fetal de primera línea.[115] También se debe informar a las mujeres de que existe un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de placenta cuando se ha producido la RPMP.[94]

Deben administrarse antibióticos durante 10 días después de un diagnóstico de la RPMP, o hasta que la mujer esté en trabajo de parto establecido (lo que ocurra primero).[73][94] Puede administrarse eritromicina o penicilina. No se recomienda la amoxicilina/ácido clavulánico, porque puede incrementar el riesgo de enterocolitis necrotizante en el neonato. [ ]

Se puede administrar profilaxis antibiótica intraparto a las mujeres con parto prematuro si hay rotura de membranas antes del parto, o sospecha/confirmación de rotura de membranas intraparto que dure más de 18 horas.[116][117]

Deben administrarse corticosteroides prenatales debido a que, una vez producida la ruptura de las membranas, el parto prematuro es casi inevitable y los corticosteroides son de beneficio para el feto. No existe evidencia de que incrementen el riesgo de infección.[97][118][119] El sulfato de magnesio también se puede administrar para la neuroprotección fetal en mujeres que están en trabajo de parto prematuro establecido o que tienen un parto prematuro planificado en las próximas 24 horas.[73][94][120] Consulte la sección "Alto riesgo de parto inminente" a continuación para obtener más detalles sobre los corticosteroides prenatales y el sulfato de magnesio.

No se recomienda la tocólisis profiláctica si la RPMP es la única característica de presentación, pero puede considerarse si existe actividad uterina.[94][121]

En pacientes cuidadosamente seleccionadas que presentan bajo riesgo de prolapso de cordón y marcadores de inflamación normales, puede considerarse realizarles una monitorización como pacientes ambulatorias después de 48 a 72 horas de observación como pacientes hospitalizadas. Dichas mujeres deben continuar midiéndose la temperatura dos veces al día y estar alertas ante los síntomas y signos de una posible infección que requiera el ingreso hospitalario. Deberán realizarse un seguimiento regular 2 o 3 veces por semana para controlar la frecuencia cardíaca del feto y materna y los marcadores de inflamación.

Si el embarazo continúa después de la RPMP, el manejo expectante puede considerarse en los casos que no presentan signos manifiestos de infección.[122][123][124] El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) aconseja que a las mujeres con RPMP, después de 24 semanas de gestación, sin contraindicaciones para continuar el embarazo, se les ofrezca un tratamiento expectante hasta las 37 semanas. El momento exacto del parto se considera de forma individual, teniendo en cuenta las preferencias de la paciente y sus características clínicas.[94] La evidencia sobre el momento óptimo del parto para la RPMP en el período prematuro tardío (34 semanas a 36+6 semanas de gestación) es contradictoria, y las recomendaciones de las guías de práctica clínica varían.[102][124] El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y el National Institute for Health and Care Excellence recomiendan que el manejo expectante o el parto inmediato son razonables para la RPMP entre las semanas 34 y 36+6 semanas de gestación, lo que sugiere una toma de decisiones compartida con una consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios desde una perspectiva materna y neonatal.[120][125]

Existe poca justificación para el parto prematuro no indicado médicamente, y la evaluación de la madurez pulmonar fetal no debe utilizarse para justificar el parto en dichas circunstancias.[126]

Además de esto, es posible realizar un manejo conservador y el feto puede ganar madurez, pero existe un mayor riesgo de infección.[111] El parto inmediato puede reducir la incidencia de infección, pero incrementar el riesgo de cesárea. Por lo tanto, se necesita más evidencia para guiar la mejor práctica.[123]

Alto riesgo de parto inminente

Las dos intervenciones más importantes que mejoran el resultado en el trabajo de parto prematuro son los corticosteroides prenatales y el traslado intraútero a un centro especializado cuando los servicios neonatales locales no son adecuados.[65][97][127]

Corticosteroides

El ACOG y la Organización Mundial de la Salud recomiendan un único curso de corticosteroides para las mujeres de entre 24 semanas y hasta 34 semanas de gestación si presentan riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.[34][119][128] Las guías de práctica clínica del RCOG recomiendan el uso de corticosteroides en mujeres con riesgo inminente de parto prematuro (debido a RPMP, trabajo de parto prematuro establecido o parto prematuro planificado) de 24 a 34+6 semanas de gestación.[94] La betametasona y la dexametasona se han estudiado ampliamente, pero no está claro si una de ellas es más beneficiosa que la otra.[97][128] [ ] Se ha sugerido que la dexametasona podría ocasionar una reducción de las tasas de hemorragia intraventricular.[97][129] Los corticosteroides se pueden considerar en mujeres con 22 semanas de gestación con riesgo de parto prematuro en los siguientes 7 días (dependiendo de los deseos de la familia en cuanto a resucitación).[128][130][131]

El ACOG recomienda un único ciclo de betametasona para mujeres embarazadas con riesgo de trabajo de parto prematuro en 7 días, desde las 34 semanas de gestación y hasta la semana 37.[128] Los corticosteroides han demostrado ser beneficiosos cuando se administran a las 35 o 36 semanas de gestación, con menos dificultad respiratoria en el lactante después del nacimiento, pero un aumento potencial en la probabilidad de hipoglucemia neonatal.[128][132][133] Por lo tanto, pueden administrarse corticosteroides a estas pacientes a criterio del obstetra, según el riesgo de parto y las preocupaciones acerca del tratamiento.[130]

Es probable que el beneficio clínico óptimo de los corticosteroides prenatales ocurra después de 24 horas hasta 7 a 14 días tras la administración. El uso de dosis múltiples se ha asociado con la restricción del crecimiento intrauterino y con inquietudes teóricas de la morbilidad a largo plazo.[134] No obstante, repetir un único ciclo después de 7 días puede ser beneficioso si la gestación aún es crítica,[Evidencia A] y un metanálisis sugiere que no existe evidencia perjudicial a los 2 o 3 años (en más de 4000 niños).[135][136][137] [ ] El uso de corticosteroides prenatales en países con ingresos promedio bajos y medios se ha asociado con una mayor mortalidad neonatal global, y se debe tener la precaución de no extrapolar los hallazgos de los ensayos clínicos a todas las poblaciones.[119][138]

Tocólisis

Los fármacos tocolíticos pueden prolongar la gestación entre 2 y 7 días; se recomiendan para uso a corto plazo, con el objetivo de dar tiempo para que funcionen los corticosteroides prenatales y para trasladar a la madre a una instalación apropiada que cuente con una unidad de neonatología.[65][66] Una revisión de la Cochrane informó evidencia de certeza baja a moderada de que todas las clases de fármacos tocolíticos evaluadas fueron eficaces para retrasar el parto prematuro durante 48 horas y 7 días.[139]

El uso de fármacos tocolíticos debe considerarse cuidadosamente, ya que no existe una evidencia clara de que mejoren el resultado, y su perfil de efectos adversos debe tenerse en cuenta en el momento de elegir un fármaco en particular.[60] La nifedipina es un fármaco de uso común. La nifedipina tiene efectos adversos que dependen de la dosis.[140] Los antagonistas del calcio podrían ser más eficaces que otros fármacos tocolíticos para reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas de gestación y para reducir la morbilidad neonatal. [ ]

Los agonistas beta ya no parecen la mejor opción ya que, aunque pueden prolongar la gestación, pueden provocar efectos adversos en la madre que lleven a la interrupción del tratamiento, y la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. advierte contra el uso fuera de etiqueta de la terbutalina para el parto prematuro.[139][141] [ ] [ ] [ ] [ ] El atosiban (un antagonista de la oxitocina) y el nifedipino tienen una eficacia comparable a la de los agonistas beta, con menos efectos adversos y resultados perinatales similares.[142][143][144] Los inhibidores de prostaglandina presentan menos probabilidades de causar efectos adversos maternos. Mientras se realice la administración, debe monitorizarse el pulso y la presión arterial materna cada 30 minutos durante las primeras 4 horas, y a continuación, cada 2 horas durante las primeras 24 horas. No existe evidencia que demuestre que el tratamiento de mantenimiento con un antagonista de oxitocina después del tratamiento agudo mejore la duración de la gestación o el resultado.[145]

Las contraindicaciones para la tocólisis incluyen anomalía fetal letal, corioamnionitis, compromiso fetal, sangrado vaginal significativo o comorbilidad materna.[60]

Antibióticos

En los EE.UU., todas las mujeres en trabajo de parto prematuro activo con contracciones uterinas regulares y dilatación cervical progresiva reciben antibióticos intravenosos para la profilaxis del estreptococo del grupo B (EGB) (excepto en el caso de cultivo negativo de EGB obtenido a las ≥36+0 semanas de gestación).[117] En el Reino Unido no existen pruebas de cribado de rutina para el SGB, pero se recomiendan los antibióticos intravenosos para mujeres en trabajo de parto prematuro confirmado, independientemente de su estado en cuanto a SGB.[116]

Sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio administrado antes del parto puede proteger al feto de daños neurológicos. Una revisión de la Cochrane encontró que el sulfato de magnesio prenatal redujo significativamente el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos antes de las 34 semanas de gestación (riesgo relativo 0.68; IC del 95%: 0.54 a 0.87).[146]

Las guías de práctica clínica recomiendan ofrecer sulfato de magnesio intravenoso para la neuroprotección fetal a las mujeres de entre 24 y 29+6 semanas de gestación que se encuentren en trabajo de parto prematuro establecido o que tengan un parto prematuro planificado en las próximas 24 horas.[73][94] El sulfato de magnesio también se puede considerar a partir de las 23 semanas de gestación y para gestaciones por debajo de las 32 a 34 semanas; no se recomienda antes de la viabilidad.[73][120][147]

Los médicos que opten por utilizar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas específicas con respecto a los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento y la tocólisis concurrente.[148]

No existe evidencia de que el sulfato de magnesio tenga algún valor como agente tocolítico, y su uso solo debe emplearse para la neuroprotección en grupos de mujeres adecuados.[149]

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