Anamnesis y examen
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Prévention de l’accouchement prématuré chez les femmes à risque – évaluation de quelques mesures courantesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2014Preventie bij verhoogd risico op vroeggeboorte - evaluatie van een aantal courante interventiesPublicado por: KCEPublicado por última vez: 2014Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Los riesgos de tener un trabajo de parto prematuro son mayores cuando existen antecedentes previos de parto prematuro, cirugía de cuello uterino previa, cesárea de emergencia o aborto inducido, infección, embarazos multifetales y fibronectina fetal positiva.
contracciones uterinas
No existen umbrales específicos ante los cuales la frecuencia de las contracciones se vuelva significativa; incluso las contracciones regulares no se asocian con el trabajo de parto en la mayoría de los casos. El endurecimiento uterino es un hallazgo fisiológico normal y la percepción es altamente variable. Sin embargo, cuanto más sintomáticas y frecuentes son las contracciones, más probabilidades existen de que conduzcan al parto. No son fiables para predecir positivamente el trabajo de parto, pero las contracciones con una frecuencia >1 cada 10 minutos tienen menos probabilidad de ser las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks.
rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) antes del trabajo de parto
Las membranas fetales se rompen espontáneamente durante el trabajo de parto en la mayoría de las mujeres, incluso en las que tienen trabajo de parto prematuro. Sin embargo, en más de un tercio de las mujeres pretérmino, la ruptura ocurre antes del inicio de las contracciones sintomáticas.[29] Esto se asocia con un mayor riesgo de infección materna y fetal (ambas como causa y consecuencia de la RPMP). La acumulación de líquido amniótico podría observarse en un examen con espéculo.
dilatación avanzada del cuello uterino
La dilatación del cuello uterino indica una alta probabilidad de trabajo de parto prematuro. El trabajo de parto se diagnostica en conjunto con las contracciones uterinas regulares. Un cuello uterino cerrado puede indicar una amenaza de parto prematuro.
longitud del cuello uterino <2 cm
En el examen con espéculo del cuello uterino, una longitud corta del cuello uterino se asocia con un mayor riesgo de tener un trabajo de parto prematuro. Puede confirmarse mediante ultrasonido transvaginal.
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
aumento de la frecuencia cardíaca del feto o la materna
Puede ocurrir en respuesta a una infección.
dolor abdominal inferior o de espalda inespecífico
Las presentaciones atípicas pueden incluir dolor abdominal o de espalda inespecífico.
fiebre
La fiebre sistémica por cualquier causa, incluida la malaria o la listeriosis, puede dar como resultado el inicio del trabajo de parto prematuro.
sangrado vaginal
Podría indicar hemorragia prenatal debido al desprendimiento prematuro de placenta. Generalmente está acompañado por dolor, además de actividad y contracciones uterinas.
Factores de riesgo
Fuerte
trabajo de parto prematuro previo
El riesgo de tener un trabajo de parto prematuro es mayor en aquellas mujeres que han tenido un parto prematuro previo.[17] Un parto prematuro previo incrementa el riesgo 4 veces, y llega a 6.5 veces con dos partos prematuros previos. La edad gestacional al momento del parto también influye en el riesgo: cuanto más temprano es el parto, mayor es el riesgo de recurrencia.
Sin embargo, el nivel de riesgo rara vez excede el 50%, incluso en mujeres con los peores antecedentes previos, lo cual sugiere que incluso las mujeres con alto riesgo pueden tener un embarazo exitoso. Se las debe informar debidamente sobre dicho nivel de riesgo. Son infrecuentes las causas verdaderamente recurrentes del trabajo de parto prematuro.
Un parto pretérmino iatrogénico previo también aumenta el riesgo de un parto prematuro espontáneo subsiguiente, probablemente debido a la patología placentaria, que puede recurrir en embarazos subsiguientes con distintas manifestaciones clínicas.[41]
lesión previa de cuello uterino
Existe una relación establecida entre una cirugía de cuello uterino previa y el riesgo futuro de un parto prematuro.[42] La conización láser, la diatermia radical, las extirpaciones con asa grande y la cesárea de emergencia pueden estar asociadas con riesgos más altos de eventos adversos, incluida la mortalidad perinatal.[23][25] La ablación con láser y la crioterapia no se asocian con un mayor riesgo. Las mujeres que se han sometido a una conización con bisturí frío tienen un riesgo de parto prematuro grave significativamente mayor en comparación con las mujeres que no han tenido ninguna cirugía.[42] Cierta evidencia retrospectiva sugiere que el tratamiento en sí puede no ser tan importante como la enfermedad subyacente.[43] El riesgo parece correlacionarse con la profundidad de la extirpación.[40][44]
aborto inducido previo
Las mujeres con antecedentes de aborto inducido previo también tienen un mayor riesgo de trabajo de parto prematuro, particularmente en los partos con menos de 28 semanas de gestación.[27]
infecciones maternas
Las infecciones del tracto urinario, incluida la bacteriuria asintomática, tienen una fuerte asociación con el trabajo de parto prematuro, y el tratamiento da lugar a una reducción significativa de la incidencia de la pielonefritis y del bajo peso al nacer, aunque no se demostró un descenso de las tasas de parto prematuro.[13]
La flora vaginal anormal, en particular la vaginosis bacteriana que se presenta en la etapa temprana del embarazo, se asocia con un mayor riesgo de tener un trabajo de parto prematuro espontáneo.[14] Sin embargo, el tratamiento antimicrobiano no tiene un impacto significativo en la probabilidad de parto prematuro.[15]
En un estudio, la infección de oído, nariz y garganta al principio del embarazo se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo.[45] La infección por COVID-19 se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro.[46][47]
Las infecciones sistémicas, como la malaria o la listeriosis, también pueden causar un trabajo de parto prematuro.
embarazos multifetales
Alrededor del 60% de los gemelos nacen prematuros y el 19.5% nacen antes de las 34 semanas de gestación.[34] Casi todos los embarazos de trillizos y múltiples de alto grado derivan en partos prematuros, debido al estiramiento uterino.
El parto pretérmino iatrogénico es considerablemente mayor en este grupo, debido a las altas tasas de restricción de crecimiento y otras complicaciones.
longitud del cuello uterino corta
Una longitud del cuello uterino corta (<2 cm) incrementa el riesgo de parto prematuro.
prueba de fibronectina fetal positiva
Entre un tercio y la mitad de las mujeres que obtuvieron un resultado positivo en la prueba de fibronectina a las 23 semanas de gestación tienen el parto antes de las 30 semanas.[48][49] Aunque la fibronectina fetal se usa a menudo como una prueba binaria, la fibronectina fetal cuantitativa puede mejorar la precisión diagnóstica.[50]
rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) antes del trabajo de parto
En más de un tercio de las mujeres pretérmino, la ruptura ocurre antes del inicio de las contracciones sintomáticas.[29] Esto se asocia con un mayor riesgo de infección materna y fetal (ambas como causa y consecuencia de la RPMP).
Débil
anomalías fetales
Entre los signos fetales frecuentes para los trabajos de parto prematuro se incluyen el retraso del crecimiento fetal, el estrés fetal y las alteraciones congénitas. Las anomalías fetales se asocian al 8% de los partos prematuros (incluido el parto pretérmino iatrogénico).[35]
tabaquismo
Existe una fuerte relación dosis-respuesta entre el tabaquismo y el trabajo de parto prematuro, aunque es difícil establecer la causalidad. También existe cierta evidencia que indica que el abandono del tabaquismo entre embarazos reduce el riesgo de un parto prematuro.[21] Los mecanismos subyacentes son poco claros, pero, dado que el tabaquismo se ha relacionado con la restricción del crecimiento intrauterino, es probable que contribuya al riesgo de trabajo de parto prematuro y se desaconseja durante el embarazo. En 2016, el 7.2% de las mujeres embarazadas en los EE. UU. fumaron durante el embarazo.[51]En Inglaterra, alrededor del 7.5% de las madres son fumadoras en el momento del parto.[52]
Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en Canadá informó que el consumo de cannabis durante el embarazo se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro (RR 1.41; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.36-1.47 en comparación con la cohorte emparejada).[53]
índice de masa corporal (IMC) <19 kg/m²
El bajo peso materno se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro. Las tasas más altas de trabajo de parto prematuro espontáneo se asocian con un IMC bajo. Con un IMC <19, el riesgo absoluto de parto espontáneo es del 16.6%, en comparación con el 8.1% de quienes tienen un IMC normal (19-25 kg/m²).[54] Dichos estudios también sugieren que las tasas de parto prematuro espontáneo son menores para las mujeres con obesidad, pero las causas iatrogénicas del parto prematuro se incrementan con la obesidad, posiblemente en relación con el estrés oxidativo asociado, en particular como resultado de la preeclampsia.[24]
factores sociales y etnia
Existen muchos factores asociados con la desventaja social que influyen en el trabajo de parto prematuro, como la educación, el estado civil y los bajos ingresos.[18] Además, las drogas recreativas, el alcohol, la cafeína y el estrés psicológico se han vinculado con el parto prematuro.[19] Estos también pueden estar relacionados con factores maternos, como la nuliparidad, la edad materna baja y el origen étnico. Sin embargo, la mayoría de los conjuntos de datos epidemiológicos no establece diferencia entre las causas espontáneas y las causas iatrogénicas del parto prematuro.[55] El mecanismo del parto prematuro en dichas poblaciones no es claro, e incluso dentro de distintos grupos étnicos existen factores de confusión. Hubo una mayor proporción de partos prematuros en mujeres de etnia negra y en mujeres asiáticas de origen indio.[6]
tratamiento de fertilidad
Un gran estudio de cohorte basado en la población encontró un mayor riesgo de nacimiento prematuro en neonatos únicos concebidos mediante tecnología de reproducción asistida (razón de probabilidades ajustada 1.49) y otros tratamientos de fertilidad (razón de probabilidades ajustada 1.35).[56] mecanismo es poco claro.
polihidramnios
Puede causar parto prematuro espontáneo.
violencia doméstica
Un estudio prospectivo de 16,000 mujeres que acudieron a una sala de partos mostró que la incidencia de neonatos de bajo peso al nacer fue significativamente mayor en las mujeres que habían declarado ser víctimas de abuso verbal doméstico en comparación con las que no lo hicieron. Las tasas de muertes neonatales fueron más altas en las mujeres que declararon haber sido víctimas de abuso físico doméstico. Las mujeres que se negaron a realizar la entrevista también tuvieron una tasa más elevada de neonatos de bajo peso al nacer y de partos prematuros de <32 semanas de gestación en comparación con el grupo de mujeres que no habían sufrido ningún abuso.[22]
higiene dental deficiente
cesárea de fase tardía
Se ha relacionado un riesgo 6 veces mayor de parto prematuro con la cesárea de fase tardía en Estados Unidos. Entre las mujeres que se sometieron a una cesárea durante la segunda fase del parto, el 13.5% tuvo un posterior parto prematuro, en comparación con el 2.3% de las mujeres que se sometieron a una cesárea en la primera fase.[57] Los estudios de cohortes del Reino Unido y Australia también han informado de un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo posterior en mujeres con cesárea en etapa tardía, en comparación con aquellas con cesárea o parto vaginal en etapa temprana.[25][26][58][59]
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