ebpracticenet настоятельно рекомендовано уделить приоритетное внимание следующим местным руководствам:
Opvolging en revalidatie van patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19 in de eerste lijnОпубликовано: KU Leuven | Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Последняя публикация: 2023Suivi et revalidation des patients présentant des symptômes persistants après la COVID-19 en première ligneОпубликовано: KU Leuven | Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneПоследняя публикация: 2023Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
If your patient is pregnant or a child, do not select comorbidities using this tool. Use the standard algorithm and seek specialist advice on comorbidities.
The following comorbidities have been added:
Обратите внимание на этот значок: для вариантов лечения, которые были затронуты или добавлены с учетом сопутствующей патологии вашего пациента.
Plus – обеспечить наличие плана на случай любого обострения астмы
Plus – обеспечить наличие плана на случай любого обострения ХОБЛ
Plus – сопоставьте риски с преимуществами назначенных сердечно-сосудистых или почечных препаратов
Plus – рекомендации пациентам относительно самостоятельного контроля своего диабета
Для предотвращения передачи вируса изолируйте пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии либо пневмонии) и бессимптомных пациентов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[767]World Health Organization. Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts: interim guidance. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
Место оказания помощи будет зависеть от локальных властей и доступных ресурсов.
Беременные женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Информация с приложения BMJ Best Practice касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Внимательно следите за пациентами с факторами риска и выбирайте наиболее подходящие условия оказания помощи с учетом этих факторов риска.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения перечисляет следующие сопутствующие заболевания как факторы риска тяжелых заболеваний и смерти:[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессии
Ожирение
Артериальная гипертензия.
Сообщают, что пожилые люди и люди с более высоким уровнем дряхлости имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [876]Chinnadurai R, Ogedengbe O, Agarwal P, et al. Older age and frailty are the chief predictors of mortality in COVID-19 patients admitted to an acute medical unit in a secondary care setting: a cohort study. BMC Geriatr. 2020 Oct 16;20(1):409 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7563906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33066750?tool=bestpractice.com
Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.
Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Советуйте пациентам и тем, кто с ними проживает, соблюдать соответствующие меры профилактики распространения инфекции и инфекционного контроля:
Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.
Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты SARS-CoV-2 и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после положительного теста (пациенты без симптомов) или через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Впрочем, в некоторых странах рекомендованный период изоляции в настоящее время составляет 5–7 дней.[765]Mahase E. Covid-19: is it safe to reduce the self-isolation period? BMJ. 2021 Dec 30;375:n3164. https://www.bmj.com/content/375/bmj.n3164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34969702?tool=bestpractice.com
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами по здравоохранению.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хроническим заболеванием почек (ХЗП) или факторами риска ХЗП заболевает в остром состоянии.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХЗП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[878]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Apr 2;74(1):101-7 https://www.doi.org/10.1038/ki.2008.107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
Пациенты с ХЗП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, однако точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХЗП, проверьте функцию почек при поступлении и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (согласно экспертному мнению).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, прежде всего применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[768]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2021 Apr;26(2):57-64. https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Учитывайте общее состояние пациента, включая контроль сахарного диабета, когда принимаете решение о том, стоит ли предлагать мед в качестве средства для симптоматического лечения кашля.
Рассмотрите возможность альтернативной симптоматической терапии, если контроль сахарного диабета или общее клиническое состояние пациента нестабильно.
Если ваш пациент принимает мед для лечения кашля и считает его полезным, предложите тщательный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови для выявления гипергликемии.
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья.
Рекомендуйте пациентам с целью предупреждения обезвоживания регулярно пить жидкость. Из-за лихорадки потребность в жидкости может быть выше, чем обычно. Тем не менее, избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Другие меры поддерживающей терапии включают:
Чтобы улучшить циркуляцию воздуха, посоветуйте пациентам открывать окно или дверь[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии либо тревоги[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[769]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 Jun 23;323(24):2512-4. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com Согласно данным Кокрановского обзора, существуют очень ограниченные доказательства эффективности различных вмешательств в профилактике постоянной дисфункции обоняния после инфекции. Единственные доказательства доступны для интраназальных кортикостероидов, и они имеют крайне низкую достоверность, поэтому сделать какие-либо выводы на их основании не представляется возможным.[770]Webster KE, O'Byrne L, MacKeith S, et al. Interventions for the prevention of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 22;(7):CD013877. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013877.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34291812?tool=bestpractice.com
Большинство детей с легким течением заболевания можно вылечить с помощью только поддерживающей терапии.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.
Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить стратегии со своими пациентами, чтобы уменьшить стресс и воздействие карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[880]Center for the Study of Traumatic Stress. Taking care of patients during the coronavirus outbreak: a guide for psychiatrists. 2020 [internet publication] https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Taking_Care_of_Patients_During_Coronavirus_Outbreak_A_Guide_for_Psychiatrists_03_03_2020.pdf
Рассмотрите возможность использования телемедицины, чтобы облегчить удаленные консультации.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [881]Shore JH, Schneck CD, Mishkind MC. Telepsychiatry and the coronavirus disease 2019 pandemic-current and future outcomes of the rapid virtualization of psychiatric care. JAMA Psychiatry. 2020 Dec 1;77(12):1211-2 https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2765954 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32391861?tool=bestpractice.com [882]Hubley S, Lynch SB, Schneck C, et al. Review of key telepsychiatry outcomes. World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919267 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27354970?tool=bestpractice.com Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом (экспертное мнение)
Он должен включать:[883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации либо перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет членов семьи или других лиц, осуществляющих уход, и решение не является срочным, вам следует обратиться к независимому адвокату по вопросам психических возможностей для выполнения этой роли.[886]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
Хроническая болезнь почек и/или сердечная недостаточность
Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью (согласно экспертному мнению).
Астма
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Show drug information for a patient with no comorbidities
парацетамол
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
ибупрофен
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации о применении касиривимаба/имдевимаба у пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела. Возможными вариантами являются сотровимаб, казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб, бебтеловимаб и регданвимаб, в зависимости от местоположения. Рекомендации в руководствах варьируют.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сотровимабиликазиривимаб/имдевимаб у пациентов с не тяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации. Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона). Моноклональные антитела могут снижать риск госпитализации и длительность симптомов у пациентов с не тяжелым заболеванием, согласно доказательным данным средней степени достоверности. Несмотря на то, что моноклональные антитела позволяют значительно снизить относительный риск госпитализации, абсолютная польза будет несущественной или незначительной в абсолютном выражении для всех, кроме тех, кто подвержен наибольшему риску заболевания (например, непривитых, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и/или хроническим заболеванием). Лечение проводят в дополнение к текущему стандартному лечению. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует предлагать нейтрализующее моноклональное антитело пациентам 12 лет и старше, которые не находятся в больнице и считаются подверженными высокому риску прогрессирования заболевания до тяжелой формы. Необходимо ознакомиться с местным руководством по моноклональным антителам, доступным в настоящее время в Великобритании.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять бебтеловимаб для лечения негоспитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования. Однако он рекомендован лишь в случаях, когда предпочтительные методы лечения (например, противовирусные препараты) недоступны, нецелесообразны или клинически не подходят, поскольку его не оценивали в плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с высоким риском прогрессирования. Применение можно рассматривать у пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени, госпитализированных по причинам, отличным от COVID-19, которые в остальном соответствуют критериям лечения в амбулаторных условиях. В настоящее время эксперты не рекомендуют применять казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб и сотровимаб, поскольку Омикрон стал доминирующим вариантом в США, и предполагается, что эти моноклональные антитела обладают заметно меньшей чувствительностью к варианту Омикрон и его подвариантам.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov В настоящее время эти моноклональные антитела не одобрены для применения в США.[771]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA limits use of certain monoclonal antibodies to treat COVID-19 due to the omicron variant. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-limits-use-certain-monoclonal-antibodies-treat-covid-19-due-omicron [772]US Food and Drug Administration. FDA updates sotrovimab emergency use authorization. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-sotrovimab-emergency-use-authorization
Американское общество инфекционистов поддерживает прием моноклональных антител с активностью против преобладающих в регионе вариантов в течение 7-ми дней после появления симптомов у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 [762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб и бебтеловимаб сохраняют активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2. Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Доказательные данные о применении моноклональных антител у не госпитализированных пациентов неоднозначны.
Кокрановский обзор показал, что доказательных данных недостаточно для того, чтобы сделать значимые выводы о каком-либо конкретном моноклональном антителе и о стадии заболевания, на которой его следует применять. Информация об исходах у не госпитализированных пациентов, таких как смертность, качество жизни и серьезные нежелательные явления, либо неубедительна, либо полностью отсутствует, хотя казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб, бамланивимаб (отдельно или в сочетании с этесевимабом) и регданвимаб могут снизить частоту госпитализации либо смерти (доказательства низкой достоверности).[774]Kreuzberger N, Hirsch C, Chai KL, et al. SARS-CoV-2-neutralising monoclonal antibodies for treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 2;(9):CD013825. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013825.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34473343?tool=bestpractice.com
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Доказательные данные в отношении подкожного введения продолжают собирать.[773]McCreary EK, Bariola JR, Wadas RJ, et al. Association of subcutaneous or intravenous administration of casirivimab and imdevimab monoclonal antibodies with clinical outcomes in adults with COVID-19. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e226920. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790990 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35412625?tool=bestpractice.com
Необходимо амбулаторное введение в условиях специализированной клиники, что может ограничивать возможности этих методов лечения.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Лечение следует начинать в кратчайшие сроки после получения положительного результата теста и в течение 7-ми дней с момента появления симптомов.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Доза варьирует в зависимости от рекомендаций; необходимо ознакомиться с локальными протоколами.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассмотреть возможность добавления в лечение либо противовирусного средства, либо нейтрализующих моноклональных антител, если ваш пациент с COVID-19 легкой или средней степени тяжести подвергается наибольшему риску госпитализации.
Различные организации по-разному определяют клинические подгруппы наивысшего риска, поэтому ознакомьтесь с местными руководствами.[888]Department of Health and Social Care. Defining the highest-risk clinical subgroups upon community infection with SARS-CoV-2 when considering the use of neutralising monoclonal antibodies (nMABs) and antiviral drugs: independent advisory group. 2022 [internet publication] https://www.gov.uk/government/publications/higher-risk-patients-eligible-for-covid-19-treatments-independent-advisory-group-report/defining-the-highest-risk-clinical-subgroups-upon-community-infection-with-sars-cov-2-when-considering-the-use-of-neutralising-monoclonal-antibodies Клинический маршрут ВОЗ при COVID-19 рассматривает следующие сопутствующие заболевания в качестве факторов риска тяжелого течения заболевания, наряду с другими факторами:[889]World Health Organization. COVID-19 clinical care pathway. 2022 [internet publication] https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессия (включая ВИЧ)
Ожирение
Артериальная гипертензия.
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
Show drug information for a patient with no comorbidities
сотровимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
казиривимаб и имдевимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
бебтеловимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
бамланивимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Следует рассмотреть возможность применения противовирусного препарата ремдесивира. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения условно рекомендует применять ремдесивир у пациентов 12 лет и старше (массой ≥40 кг) с нетяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять ремдесивир у пациентов 12 лет и старше, которым не требуется дополнительный кислород, у которых прошло не более 7 дней после появления симптомов и у которых риск прогрессирования заболевания до тяжелой формы оценивают как высокий (согласно доказательным данным низкой достоверности).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять ремдесивир для лечения не госпитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (весом не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA approves first COVID-19 treatment for young children. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-approves-first-covid-19-treatment-young-children
Американское общество инфекционистов поддерживает прием ремдесивира у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Применение ремдесивира следует начать как можно скорее, желательно в течение 7 дней после появления симптомов.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 [762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Курс лечения для этого показания составляет 3 дня. Если после начала лечения пациенту требуется госпитализация, полный курс лечения может быть пройден по усмотрению лечащего врача.
Логистические ограничения могут в некоторых случаях затруднить введение препарата амбулаторно, поскольку он требует введения посредством внутривенной инфузии. Может потребоваться наблюдение функции почек и/или печени.
Нежелательные эффекты охватывают нефротоксичность и гепатотоксичность.
Ремдесивир не рекомендовано применять у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Требуется контроль функции почек перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Препараты для внутривенного введения содержат усилитель растворимости сульфобутиловый эфир бета-циклодекстрина натрия (SBECD), который выводится почками. Накопление SBECD у пациентов с нарушением функции почек может привести к гепато- и нефротоксичности. У пациентов с нарушением функции почек следует рассмотреть возможность предпочтительного применения лиофилизированной порошковой формы, если она доступна, поскольку она содержит меньше SBECD.
Ремдесивир может иметь незначительное влияние или не влиять на острое повреждение почек по сравнению с плацебо; однако достоверность доказательств низкая.[890]Izcovich A, Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, et al. Adverse effects of remdesivir, hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir when used for COVID-19: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2022 Mar 2;12(3):e048502. https://bmjopen.bmj.com/content/12/3/e048502 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35236729?tool=bestpractice.com
Сообщалось о повышении уровня трансаминаз. Требуется контроль функции печени перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения, если уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышаются в 10 и более раз выше верхней границы нормы. Следует прекратить лечение, если повышение уровня АЛТ сопровождается признаками или симптомами воспаления печени.
Перед началом лечения и во время лечения необходимо определять протромбиновое время, если это клинически целесообразно, поскольку сообщалось об увеличении протромбинового времени.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Доказательные данные в отношении этого показания продолжают собирать.
Ремдесивир, вероятно, уменьшает количество госпитализаций (доказательства умеренной достоверности) и может практически не влиять на смертность (доказательства низкой достоверности). Влияние на искусственную вентиляцию и время до разрешения симптомов очень неопределенно. Баланс между пользой и возможным вредом говорит в пользу лечения, но только в группе пациентов с наибольшим риском.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, в котором приняли участие 562 пациента, показало, что 3-дневный курс ремдесивира приводил к снижению риска госпитализации либо смерти на 87% среди не госпитализированных пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания по сравнению с плацебо. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия.[776]Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R, et al. Early remdesivir to prevent progression to severe Covid-19 in outpatients. N Engl J Med. 2021 Dec 22 [Epub ahead of print]. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34937145?tool=bestpractice.com
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения противовирусными препаратами.
Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Также существуют пероральные противовирусные препараты, которые можно рекомендовать (например, молнупиравир, сочетание нирматрелвир/ритонавир)
На сайте Всемирной организации здравоохранения говорится, что нирмалтрелвир/ритонавир может быть более предпочтительным вариантом, чем ремдесивир (и моноклональные антитела).[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com Для получения дополнительной информации о пероральных противовирусных средствах смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассмотреть возможность добавления в лечение либо противовирусного средства, либо нейтрализующих моноклональных антител, если ваш пациент с COVID-19 легкой или средней степени тяжести подвергается наибольшему риску госпитализации.
Различные организации по-разному определяют клинические подгруппы наивысшего риска, поэтому ознакомьтесь с местными руководствами.[888]Department of Health and Social Care. Defining the highest-risk clinical subgroups upon community infection with SARS-CoV-2 when considering the use of neutralising monoclonal antibodies (nMABs) and antiviral drugs: independent advisory group. 2022 [internet publication] https://www.gov.uk/government/publications/higher-risk-patients-eligible-for-covid-19-treatments-independent-advisory-group-report/defining-the-highest-risk-clinical-subgroups-upon-community-infection-with-sars-cov-2-when-considering-the-use-of-neutralising-monoclonal-antibodies Клинический маршрут ВОЗ при COVID-19 рассматривает следующие сопутствующие заболевания в качестве факторов риска тяжелого течения заболевания, наряду с другими факторами:[889]World Health Organization. COVID-19 clinical care pathway. 2022 [internet publication] https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессия (включая ВИЧ)
Ожирение
Артериальная гипертензия.
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у всех пациентов, получающих лечение от COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения выделила следующие важные побочные эффекты ремдесивира в своем промежуточном руководстве по клиническому ведению COVID-19:[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Почечная недостаточность (ремдесивир не следует назначать пациентам с расчетной СКФ <30 мл/мин)
Повышение уровня печеночных ферментов
Гипотензия
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Сыпь.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.
ремдесивир: дети в возрасте 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 2-х дней
ремдесивир: дети в возрасте 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 2-х дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
ремдесивир
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[895]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат сочетание лекарственных средств, поэтому убедитесь, что нет двойного назначения препаратов.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов ответственных за их уход.[896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Если ваш пациент с COVID-19 лечится дома, посоветуйте ему следовать индивидуальному плану действий, если он считает, что у него обострение астмы, и обратиться за медицинской помощью.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Придерживайтесь установленных рекомендаций при обострении астмы и рассмотрите возможность госпитализации. Начните пероральные кортикостероиды, как показано при обострениях астмы.[894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com [897]Primary Care Respiratory Society. PCRS pragmatic guidance: diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic. 2020 [internet publication]. https://www.pcrs-uk.org/resource/pragmatic-guidance-crisis-management-asthma-and-copd-during-uk-covid-19-epidemic [898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Необходимо обеспечить меры безопасности на случай, если состояние пациента не улучшится или ситуация изменится.[897]Primary Care Respiratory Society. PCRS pragmatic guidance: diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic. 2020 [internet publication]. https://www.pcrs-uk.org/resource/pragmatic-guidance-crisis-management-asthma-and-copd-during-uk-covid-19-epidemic
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на COVID-19.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community Посоветуйте пациенту с подтвержденным COVID-19 при ухудшении симптомов обратиться за медицинской помощью.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. Если ваш пациент находится дома, убедитесь, что он знает, как обратиться за медицинской помощью. [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Следуйте установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение краткосрочных пероральных кортикостероидов при наличии клинических показаний.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com Обратитесь за консультацией к специалисту и рассмотрите возможность госпитализации.
Стандартная рекомендованная длительность курса пероральных кортикостероидов, назначенных при обострении ХОБЛ, составляет всего 5 дней.[899]British Thoracic Society. COPD and COVID-19 for healthcare professionals. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/covid-19/covid-19-information-for-the-respiratory-community [900]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 19;(3):CD006897. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006897.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29553157?tool=bestpractice.com
Следует рекомендовать пациентам не начинать прием пероральных кортикостероидов и/или антибиотиков при таких симптомах COVID-19 как лихорадка, миалгия и сухой кашель.[893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, продолжающийся систематический обзор обнаружил достоверные доказательства того, что применение этих препаратов не ассоциируется с тяжелым заболеванием.[272]Mackey K, King VJ, Gurley S, et al. Risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults: a living systematic review. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):195-203. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32422062?tool=bestpractice.com [273]Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update alert 7: risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults. Ann Intern Med. 2021 Feb;174(2):W25-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7791405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395346?tool=bestpractice.com
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[901]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [902]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [905]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием препарата временно отменен, рассмотрите возможность повторного назначения, когда состояние здоровья пациента улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценки слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом препарата, в случае острого недомогания (экспертное мнение).
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него отмечают сложные заболевания (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Если у вашего пациента с сахарным диабетом развилась инфекция COVID-19 в легкой форме и вы считаете его достаточно здоровым, чтобы оставаться дома:
Порекомендуйте пациенту соблюдать правила лечения во время болезни, установленные лечащим врачом или соответствующей национальной или региональной профессиональной диабетической организацией[906]European Society of Endocrinology. COVID-19 and endocrine diseases: a statement from the European Society of Endocrinology. 2020 [internet publication]. https://www.ese-hormones.org/news/rss-feed-world-news/ese-covid-19-and-endocrine-diseases-statement [907]American Diabetes Association. COVID-19: If you do get sick, know what to do. 2020 [internet publication]. https://www.diabetes.org/blog/coronavirus-covid-19-know-what-to-do [908]Trend Diabetes. Trend releases updated sick-day rules leaflets. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/trend-uk-releases-updated-sick-day-rules-leaflets [909]Primary Care Diabetes Society. How to advise on sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/607/article-details/how-to-advise-on-sick-day-rules [910]NHS England. Diabetes COVID-19 key information: sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/london/london-clinical-networks/our-networks/diabetes/diabetes-covid-19-key-information [911]International Diabetes Federation Europe. How to manage diabetes during an illness. 2020 [internet publication]. https://idf.org/our-network/regions-members/europe/europe-news/196-information-on-corona-virus-disease-2019-covid-19-outbreak-and-guidance-for-people-with-diabetes.html [912]Diabetes Australia; Royal Australian College of General Practitioners. Diabetes management during the coronavirus pandemic: be proactive and prepared. 2020 [internet publication]. https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/6aab1606-d77f-45bc-8f4f-df58f0471d0e.pdf
Несмотря на ограниченные данные относительно этой ситуации, самостоятельное ведение диабета на фоне COVID-19 обычно соответствует стандартным правилам лечения во время болезни.[913]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Managing diabetes during the COVID-19 pandemic. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/managing-diabetes-during-the-covid-19-pandemic
Посоветуйте пациенту обратиться за неотложной медицинской помощью, если он не может принимать никакую жидкость и не может контролировать уровень глюкозы в крови.
Убедитесь, что у вашего пациента есть достаточные запасы лекарственных средств от диабета и оборудования для наблюдения уровня глюкозы крови. Если у вашего пациента диабет 1-го типа, убедитесь, что у него также есть кетонометр и кетоновые полоски.
Более тщательно следите за уровнем глюкозы крови.
Пейте жидкость без сахара, чтобы предотвратить обезвоживание, поскольку это может способствовать быстрому прогрессированию до:
Гипергликемия
Диабетический кетоацидоз (ДКА).
Продолжайте употреблять углеводы (например, со сладкими жидкостями, если вы не можете есть или у вас рвота).
Отдыхайте и избегайте физических упражнений, требующих усилий.
Следите за тем, когда нужно обращаться за дальнейшей медицинской помощью, например, в таких случаях:
Уровень глюкозы в крови по-прежнему выше, чем обычно
Плохое самочувствие, отсутствие улучшения
Отсутствие уверенности в плане самостоятельного лечения.
Помните, что уровень глюкозы в крови может повышаться во время болезни, даже когда вы не едите. Похоже, что люди, которые болеют COVID-19, имеют еще больший риск развития гипергликемии с кетоновыми телами, включая лиц с диабетом 2-го типа (особенно если они принимают ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2)).[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 1-го типа осознают необходимость:[909]Primary Care Diabetes Society. How to advise on sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/607/article-details/how-to-advise-on-sick-day-rules
Контролируйте уровень глюкозы в крови не реже, чем каждые 4–6 часов
Проверьте их кровь на кетоны и поймите, что означают эти уровни и какие действия необходимы
Никогда не прекращайте введение инсулина и при необходимости корректируйте дозу.
Повышение дозы инсулина необходимо, даже если пациент не ест или у него рвота, если уровень глюкозы в крови >11 ммоль/л (>198 мг/дл).
Обратитесь к местным протоколам для получения подробных пошаговых инструкций по дозированию инсулина и частоте наблюдения уровня глюкозы и кетонов в крови.
Если пациент с диабетом 1-го типа принимает SGLT-2 (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), большинство связанных с COVID консенсусных документов рекомендует приостановить их прием во время острой фазы болезни.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Порекомендуйте пациенту проверить кровь на кетоны, даже если уровень глюкозы в крови не повышен.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Пациенты, принимающие ингибиторы SGLT-2, подвержены риску эугликемического кетоацидоза.[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com [917]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: updated advice on the risk of diabetic ketoacidosis. 2016 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-the-risk-of-diabetic-ketoacidosis Им следует сдавать анализ крови на кетоны даже после прекращения приема ингибитора SGLT-2.
Инфекция COVID-19 увеличивает инсулинорезистентность и снижает секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Это может ускорить развитие ДКА у людей с диабетом 2-го типа и даже у людей без диабета.
В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 2-го типа осознают необходимость:
Обратитесь к семейному врачу, чтобы узнать, нужно ли корректировать лечение диабета.
Пациенты с диабетом 2-го типа, получающие инсулин, должны контролировать уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день и как правило, продолжать прием инсулина, хотя может потребоваться корректирование дозы (экспертное мнение). .
Пациентам, которые обычно принимают ингибитор SGLT-2 (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), в большинстве консенсусных документов относительно COVID-19 рекомендовано прекратить прием этого лекарства во время острой фазы заболевания.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com Они подвержены риску эугликемического кетоацидоза в случае приема ингибиторов SGLT-2 и должны проверять наличие кетонов в крови даже после прекращения приема лекарственного средства.[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com [917]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: updated advice on the risk of diabetic ketoacidosis. 2016 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-the-risk-of-diabetic-ketoacidosis [918]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf Это может быть обусловлено тем, что пациент не знаком с этим, поэтому организуйте срочное проведение .[918]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf
Пациентам, которые обычно принимают метформин в большинстве связанных с COVID консенсусных документах также рекомендовано отменить этот препарат во время острой фазы болезни.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com В этой ситуации метформин увеличивает риск лактоацидоза.
Имейте в виду, что отказ от приема лекарств от диабета, таких как ингибиторы SGLT-2 или метформин, может привести к гипергликемии, поэтому пациентам следует обратиться за консультацией к диабетологу, чтобы узнать, могут ли потребоваться дальнейшие действия (экспертное мнение) .
Пациентам, которые обычно принимают гликлазид, может потребоваться уменьшить или пропустить дозу, если они не едят и не пьют, чтобы избежать гипогликемии в ночное время (экспертное мнение). С другой стороны, во время болезни у некоторых пациентов может развиться гипергликемия, поэтому может потребоваться временное увеличение дозы.[918]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf Наблюдение уровня глюкозы в крови для принятия этих решений имеет решающее значение.
В правилах больничного некоторых диабетических организаций также рекомендовано прекращать прием агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (например, дулаглутида, эксенатида, лираглутида, ликсисенатида).[919]NHS London Clinical Networks. Sick day rules: how to manage type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication. 2020 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/london/wp-content/uploads/sites/8/2020/04/3.-Covid-19-Type-2-Sick-Day-Rules-Crib-Sheet-06042020.pdf В других руководствах рекомендовано тщательное наблюдение пациентов, принимающих агонисты GLP-1, из-за серьезных побочных эффектов, связанных с обезвоживанием.[920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Проверьте кетоны крови, поскольку измерение кетонов в моче может быть ненадежным.
С целью ограничения передачи вируса изолируйте пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения и беременных женщин лечите в медицинских учреждениях.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Информация с приложения BMJ Best Practice касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Внимательно следите за пациентами с факторами риска и выбирайте наиболее подходящие условия оказания помощи с учетом этих факторов риска.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения перечисляет следующие сопутствующие заболевания как факторы риска тяжелых заболеваний и смерти:[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессии
Ожирение
Артериальная гипертензия.
Сообщают, что пожилые люди и люди с более высоким уровнем дряхлости имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [876]Chinnadurai R, Ogedengbe O, Agarwal P, et al. Older age and frailty are the chief predictors of mortality in COVID-19 patients admitted to an acute medical unit in a secondary care setting: a cohort study. BMC Geriatr. 2020 Oct 16;20(1):409 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7563906 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33066750?tool=bestpractice.com
Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.
Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции, а также инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам, находящимся на изоляции дома, и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля:
Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.
Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты SARS-CoV-2 и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после положительного теста (пациенты без симптомов) или через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Впрочем, в некоторых странах рекомендованный период изоляции в настоящее время составляет 5–7 дней.[765]Mahase E. Covid-19: is it safe to reduce the self-isolation period? BMJ. 2021 Dec 30;375:n3164. https://www.bmj.com/content/375/bmj.n3164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34969702?tool=bestpractice.com
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами по здравоохранению.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков и симптомов прогрессирования заболевания. Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хроническим заболеванием почек (ХЗП) или факторами риска ХЗП заболевает в остром состоянии.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХЗП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[878]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Apr 2;74(1):101-7 https://www.doi.org/10.1038/ki.2008.107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
Пациенты с ХЗП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, однако точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХЗП, проверьте функцию почек при поступлении и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (согласно экспертному мнению).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, прежде всего применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[768]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2021 Apr;26(2):57-64. https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Учитывайте общее состояние пациента, включая контроль сахарного диабета, когда принимаете решение о том, стоит ли предлагать мед в качестве средства для симптоматического лечения кашля.
Рассмотрите возможность альтернативной симптоматической терапии, если контроль сахарного диабета или общее клиническое состояние пациента нестабильно.
Если ваш пациент принимает мед для лечения кашля и считает его полезным, предложите тщательный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови для выявления гипергликемии.
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья.
Рекомендуйте пациентам с целью предупреждения обезвоживания регулярно пить жидкость. Из-за лихорадки потребность в жидкости может быть выше, чем обычно. Тем не менее, избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХЗП).
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХЗП существует риск отека легких при инфузионной терапии, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене), а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[921]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует сократить объем инфузионной терапии. Рассмотрите возможность консультации со старшим коллегой до принятия этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенное давление в яремной вене с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (согласно экспертному мнению).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
Другие меры поддерживающей терапии включают:
Чтобы улучшить циркуляцию воздуха, посоветуйте пациентам открывать окно или дверь[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии либо тревоги[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[769]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 Jun 23;323(24):2512-4. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com Согласно данным Кокрановского обзора, существуют очень ограниченные доказательства эффективности различных вмешательств в профилактике постоянной дисфункции обоняния после инфекции. Единственные доказательства доступны для интраназальных кортикостероидов, и они имеют крайне низкую достоверность, поэтому сделать какие-либо выводы на их основании не представляется возможным.[770]Webster KE, O'Byrne L, MacKeith S, et al. Interventions for the prevention of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 22;(7):CD013877. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013877.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34291812?tool=bestpractice.com
Большинство детей с заболеванием умеренной степени можно вылечить с помощью только поддерживающей терапии.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.
Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить стратегии со своими пациентами, чтобы уменьшить стресс и воздействие карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[880]Center for the Study of Traumatic Stress. Taking care of patients during the coronavirus outbreak: a guide for psychiatrists. 2020 [internet publication] https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Taking_Care_of_Patients_During_Coronavirus_Outbreak_A_Guide_for_Psychiatrists_03_03_2020.pdf
Рассмотрите возможность использования телемедицины, чтобы облегчить удаленные консультации.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [881]Shore JH, Schneck CD, Mishkind MC. Telepsychiatry and the coronavirus disease 2019 pandemic-current and future outcomes of the rapid virtualization of psychiatric care. JAMA Psychiatry. 2020 Dec 1;77(12):1211-2 https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2765954 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32391861?tool=bestpractice.com [882]Hubley S, Lynch SB, Schneck C, et al. Review of key telepsychiatry outcomes. World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919267 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27354970?tool=bestpractice.com Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию только если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию.
Начните лечение как можно скорее, для выбора схемы обратитесь к местным руководствам.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных антибиотикочувствительности, а также – локальных руководствах по лечению.
С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Не предлагайте антибиотики для профилактики вторичной бактериальной пневмонии людям с COVID-19.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Порекомендуйте пациентам немедленно обратиться за медицинской помощью, если симптомы не уменьшаются или быстро либо значительно ухудшаются.
Согласно повторному оцениванию еще раз рассмотрите, есть ли у человека признаки и симптомы более тяжелого заболевания, и следует ли направить его в больницу, другие службы поддержки по месту жительства или службы паллиативной помощи.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
Хроническая болезнь почек и/или сердечная недостаточность
Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью (согласно экспертному мнению).
Астма
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Show drug information for a patient with no comorbidities
парацетамол
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
ибупрофен
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом (экспертное мнение)
Он должен включать:[883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации либо перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет членов семьи или других лиц, осуществляющих уход, и решение не является срочным, вам следует обратиться к независимому адвокату по вопросам психических возможностей для выполнения этой роли.[886]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Если ваш пациент с сахарным диабетом и COVID-19 средней степени тяжести ведет себя во внебольничных условиях самостоятельно, убедитесь, что он знаком с правилами больничного листа и знает, когда обращаться за медицинской помощью (для получения более подробной информации смотрите «Рекомендации пациентам по самостоятельному ведению своего диабета» в группе пациентов Легкая форма COVID-19).
Если ваш пациент с диабетом и COVID-19 средней степени тяжести поступил в больницу, не отменяйте прием инсулина ни у одного пациента с диабетом 1-го типа и смотрите Информацию о диабете как сопутствующем заболевании в группе пациентов с тяжелым COVID-19 для получения более подробной информации.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации о применении касиривимаба/имдевимаба у пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела. Возможными вариантами являются сотровимаб, казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб, бебтеловимаб и регданвимаб, в зависимости от местоположения. Рекомендации в руководствах варьируют.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сотровимабиликазиривимаб/имдевимаб у пациентов с не тяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации. Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона). Моноклональные антитела могут снижать риск госпитализации и длительность симптомов у пациентов с не тяжелым заболеванием, согласно доказательным данным средней степени достоверности. Несмотря на то, что моноклональные антитела позволяют значительно снизить относительный риск госпитализации, абсолютная польза будет несущественной или незначительной в абсолютном выражении для всех, кроме тех, кто подвержен наибольшему риску заболевания (например, непривитых, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и/или хроническим заболеванием). Лечение проводят в дополнение к текущему стандартному лечению. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует предлагать нейтрализующее моноклональное антитело пациентам 12 лет и старше, которые не находятся в больнице и считаются подверженными высокому риску прогрессирования заболевания до тяжелой формы. Необходимо ознакомиться с местным руководством по моноклональным антителам, доступным в настоящее время в Великобритании.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять бебтеловимаб для лечения негоспитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования. Однако он рекомендован лишь в случаях, когда предпочтительные методы лечения (например, противовирусные препараты) недоступны, нецелесообразны или клинически не подходят, поскольку его не оценивали в плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с высоким риском прогрессирования. Применение можно рассматривать у пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени, госпитализированных по причинам, отличным от COVID-19, которые в остальном соответствуют критериям лечения в амбулаторных условиях. В настоящее время эксперты не рекомендуют применять казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб и сотровимаб, поскольку Омикрон стал доминирующим вариантом в США, и предполагается, что эти сочетания моноклональных антител обладают заметно меньшей чувствительностью к варианту Омикрон и его подвариантам.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov В настоящее время эти моноклональные антитела не одобрены для применения в США.[771]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA limits use of certain monoclonal antibodies to treat COVID-19 due to the omicron variant. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-limits-use-certain-monoclonal-antibodies-treat-covid-19-due-omicron [772]US Food and Drug Administration. FDA updates sotrovimab emergency use authorization. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-sotrovimab-emergency-use-authorization
Американское общество инфекционистов поддерживает прием моноклональных антител с активностью против преобладающих в регионе вариантов в течение 7-ми дней после появления симптомов у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 [762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб и бебтеловимаб сохраняют активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2. Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Доказательные данные о применении моноклональных антител у не госпитализированных пациентов неоднозначны.
Кокрановский обзор показал, что доказательных данных недостаточно для того, чтобы сделать значимые выводы о каком-либо конкретном моноклональном антителе и о стадии заболевания, на которой его следует применять. Информация об исходах у не госпитализированных пациентов, таких как смертность, качество жизни и серьезные нежелательные явления, либо неубедительна, либо полностью отсутствует, хотя казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб, бамланивимаб (отдельно или в сочетании с этесевимабом) и регданвимаб могут снизить частоту госпитализации либо смерти (доказательства низкой достоверности).[774]Kreuzberger N, Hirsch C, Chai KL, et al. SARS-CoV-2-neutralising monoclonal antibodies for treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 2;(9):CD013825. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013825.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34473343?tool=bestpractice.com
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Доказательные данные в отношении подкожного введения продолжают собирать.[773]McCreary EK, Bariola JR, Wadas RJ, et al. Association of subcutaneous or intravenous administration of casirivimab and imdevimab monoclonal antibodies with clinical outcomes in adults with COVID-19. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e226920. https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790990 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35412625?tool=bestpractice.com
Необходимо амбулаторное введение в условиях специализированной клиники, что может ограничивать возможности этих методов лечения.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Лечение следует начинать в кратчайшие сроки после получения положительного результата теста и в течение 7-ми дней с момента появления симптомов.
Доза варьирует в зависимости от рекомендаций; необходимо ознакомиться с локальными протоколами.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассмотреть возможность добавления в лечение либо противовирусного средства, либо нейтрализующих моноклональных антител, если ваш пациент с COVID-19 легкой или средней степени тяжести подвергается наибольшему риску госпитализации.
Различные организации по-разному определяют клинические подгруппы наивысшего риска, поэтому ознакомьтесь с местными руководствами.[888]Department of Health and Social Care. Defining the highest-risk clinical subgroups upon community infection with SARS-CoV-2 when considering the use of neutralising monoclonal antibodies (nMABs) and antiviral drugs: independent advisory group. 2022 [internet publication] https://www.gov.uk/government/publications/higher-risk-patients-eligible-for-covid-19-treatments-independent-advisory-group-report/defining-the-highest-risk-clinical-subgroups-upon-community-infection-with-sars-cov-2-when-considering-the-use-of-neutralising-monoclonal-antibodies Клинический маршрут ВОЗ при COVID-19 рассматривает следующие сопутствующие заболевания в качестве факторов риска тяжелого течения заболевания, наряду с другими факторами:[889]World Health Organization. COVID-19 clinical care pathway. 2022 [internet publication] https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессия (включая ВИЧ)
Ожирение
Артериальная гипертензия.
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
Show drug information for a patient with no comorbidities
сотровимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
казиривимаб и имдевимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
бебтеловимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
бамланивимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Следует рассмотреть возможность применения противовирусного препарата ремдесивира. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения условно рекомендует применять ремдесивир у пациентов 12 лет и старше (массой ≥40 кг) с нетяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять ремдесивир у пациентов 12 лет и старше, которым не требуется дополнительный кислород, у которых прошло не более 7 дней после появления симптомов и у которых риск прогрессирования заболевания до тяжелой формы оценивают как высокий (согласно доказательным данным низкой достоверности).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять ремдесивир для лечения не госпитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (весом не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA approves first COVID-19 treatment for young children. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-approves-first-covid-19-treatment-young-children
Американское общество инфекционистов поддерживает прием ремдесивира у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Применение ремдесивира следует начать как можно скорее, желательно в течение 7 дней после появления симптомов.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Курс лечения для этого показания составляет 3 дня.
Логистические ограничения могут в некоторых случаях затруднить введение препарата амбулаторно, поскольку он требует введения посредством внутривенной инфузии. Может потребоваться наблюдение функции почек и/или печени.
Нежелательные эффекты охватывают нефротоксичность и гепатотоксичность.
Ремдесивир не рекомендовано применять у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Требуется контроль функции почек перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Препараты для внутривенного введения содержат усилитель растворимости сульфобутиловый эфир бета-циклодекстрина натрия (SBECD), который выводится почками. Накопление SBECD у пациентов с нарушением функции почек может привести к гепато- и нефротоксичности. У пациентов с нарушением функции почек следует рассмотреть возможность предпочтительного применения лиофилизированной порошковой формы, если она доступна, поскольку она содержит меньше SBECD.
Ремдесивир может иметь незначительное влияние или не влиять на острое повреждение почек по сравнению с плацебо; однако достоверность доказательств низкая.[890]Izcovich A, Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, et al. Adverse effects of remdesivir, hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir when used for COVID-19: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2022 Mar 2;12(3):e048502. https://bmjopen.bmj.com/content/12/3/e048502 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35236729?tool=bestpractice.com
Сообщалось о повышении уровня трансаминаз. Требуется контроль функции печени перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения, если уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышаются в 10 и более раз выше верхней границы нормы. Следует прекратить лечение, если повышение уровня АЛТ сопровождается признаками или симптомами воспаления печени.
Перед началом лечения и во время лечения необходимо определять протромбиновое время, если это клинически целесообразно, поскольку сообщалось об увеличении протромбинового времени.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Доказательные данные в отношении этого показания продолжают собирать.
Ремдесивир, вероятно, уменьшает количество госпитализаций (доказательства умеренной достоверности) и может практически не влиять на смертность (доказательства низкой достоверности). Влияние на искусственную вентиляцию и время до разрешения симптомов очень неопределенно. Баланс между пользой и возможным вредом говорит в пользу лечения, но только в группе пациентов с наибольшим риском.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, в котором приняли участие 562 пациента, показало, что 3-дневный курс ремдесивира приводил к снижению риска госпитализации либо смерти на 87% среди не госпитализированных пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания по сравнению с плацебо. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия.[776]Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R, et al. Early remdesivir to prevent progression to severe Covid-19 in outpatients. N Engl J Med. 2021 Dec 22 [Epub ahead of print]. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116846 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34937145?tool=bestpractice.com
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения противовирусными препаратами.
Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Также существуют пероральные противовирусные препараты, которые можно рекомендовать (например, молнупиравир, сочетание нирматрелвир/ритонавир)
На сайте Всемирной организации здравоохранения говорится, что нирмалтрелвир/ритонавир может быть более предпочтительным вариантом, чем ремдесивир (и моноклональные антитела).[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com Для получения дополнительной информации о пероральных противовирусных средствах смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассмотреть возможность добавления в лечение либо противовирусного средства, либо нейтрализующих моноклональных антител, если ваш пациент с COVID-19 легкой или средней степени тяжести подвергается наибольшему риску госпитализации.
Различные организации по-разному определяют клинические подгруппы наивысшего риска, поэтому ознакомьтесь с местными руководствами.[888]Department of Health and Social Care. Defining the highest-risk clinical subgroups upon community infection with SARS-CoV-2 when considering the use of neutralising monoclonal antibodies (nMABs) and antiviral drugs: independent advisory group. 2022 [internet publication] https://www.gov.uk/government/publications/higher-risk-patients-eligible-for-covid-19-treatments-independent-advisory-group-report/defining-the-highest-risk-clinical-subgroups-upon-community-infection-with-sars-cov-2-when-considering-the-use-of-neutralising-monoclonal-antibodies Клинический маршрут ВОЗ при COVID-19 рассматривает следующие сопутствующие заболевания в качестве факторов риска тяжелого течения заболевания, наряду с другими факторами:[889]World Health Organization. COVID-19 clinical care pathway. 2022 [internet publication] https://www.who.int/tools/covid-19-clinical-care-pathway
Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессия (включая ВИЧ)
Ожирение
Артериальная гипертензия.
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у всех пациентов, получающих лечение от COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения выделила следующие важные побочные эффекты ремдесивира в своем промежуточном руководстве по клиническому ведению COVID-19:[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Почечная недостаточность (ремдесивир не следует назначать пациентам с расчетной СКФ <30 мл/мин)
Повышение уровня печеночных ферментов
Гипотензия
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Сыпь.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.
ремдесивир: дети в возрасте 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 2-х дней
ремдесивир: дети в возрасте 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 2-х дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
ремдесивир
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[895]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат сочетание лекарственных средств, поэтому убедитесь, что нет двойного назначения препаратов.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов ответственных за их уход.[896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, продолжающийся систематический обзор обнаружил достоверные доказательства того, что применение этих препаратов не ассоциируется с тяжелым заболеванием.[272]Mackey K, King VJ, Gurley S, et al. Risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults: a living systematic review. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):195-203. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32422062?tool=bestpractice.com [273]Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update alert 7: risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults. Ann Intern Med. 2021 Feb;174(2):W25-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7791405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395346?tool=bestpractice.com
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[901]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [902]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [905]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием препарата временно отменен, рассмотрите возможность повторного назначения, когда состояние здоровья пациента улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценки слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом препарата, в случае острого недомогания (экспертное мнение).
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него отмечают сложные заболевания (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[922]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [923]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью).
У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[924]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-169. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
– исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткое оценивание психического состояния/10 (AMTS/10).[926]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональной оценкой, которое обычно проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценивание на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[928]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Следует различать делирий и деменцию.[930]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca [931]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[931]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Shigella 4-AT Opens in new window.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [932]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [933]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им сложнее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. Первичная манифестация заболевания у этих пациентов может характеризоваться признаками делирия.[934]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом относительно приема лекарств.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19 включают:[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у некоторых пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектованность персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Гипоксия
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению COVID-19 также содержит рекомендации о приеме галоперидола в качестве варианта для медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19, которые могут глотать самостоятельно.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[936]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[937]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[938]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии реакции пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения астмы во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что данные симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.
Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [939]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки по отношению к небулайзеру.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf Следуйте локальным протоколам.
Начните прием пероральных кортикостероидов по клиническим показаниям при обострениях астмы.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов).
Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения ХОБЛ во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Следуйте установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение краткосрочных пероральных кортикостероидов при наличии клинических показаний.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следует рассмотреть возможность применения дозированных ингаляторов под давлением, ингаляторов сухого порошка или жидкостных ингаляторов для доставки лекарств у пациентов не в критическом состоянии, которые не подвергаются искусственной вентиляции легких.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
– контролируйте и корректируйте уровень глюкозы крови во время госпитализации
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже четырех раз в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.
Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.
Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл) для стационарных больных, приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf [942]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Inpatient care of the frail older adult with diabetes. 2019 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/Inpatient_Care_of_the_Frail_Older_Adult.pdf
Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (после начала приема инсулина при стойкой гипергликемии; не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Лечение гипергликемии необходимо для того, чтобы избежать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.
Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[944]Rehman A, Setter SM, Vue MH. Drug-induced glucose alterations part 2: drug-induced hyperglycemia. Diabetes Spect. 2011 Nov;24(4):234-8. https://spectrum.diabetesjournals.org/content/24/4/234
Кортикостероиды (например, дексаметазон)
Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения). Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), зависимо от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf [945]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guideline for managing DKA using subcutaneous insulin. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf
Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.
Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.
Приблизительно у 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Причины гипогликемии:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выздоровление после острого заболевания
Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении на животе[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.
В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).
Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл). [947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выполните повторный анализ глюкозы крови через 10–15 мин для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.
Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.
Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния. [948]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить.
Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.
Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[949]Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1517-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593300?tool=bestpractice.com
Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления язв. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.
Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.
Единого мнения о том, нужно ли пациентам с сахарным диабетом носить компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать (на основании мнения экспертов).
Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9. [950]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com
Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
Сообщают, что депрессия часто встречается у людей, госпитализированных с COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[951]Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382111?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).
Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет (согласно мнению экспертов).
При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
Изменения дозы в недавнем прошлом
Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018. Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 [956]Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs. 2001;15(6):469-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524025?tool=bestpractice.com [957]Oliveira P, Ribeiro J, Donato H, et al. Smoking and antidepressants pharmacokinetics: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 Mar 6;16:17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28286537?tool=bestpractice.com [958]National Centre for Smoking Cessation and Training. Smoking cessation and mental health: a briefing for front-line staff. 2014 [internet publication]. https://www.ncsct.co.uk/shopdisp_mental_health_briefing.php Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[959]Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra041867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784664?tool=bestpractice.com [960]Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ. 2014 Feb 19;348:g1626. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24554467?tool=bestpractice.com
Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.
Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.
По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки во внебольничных условиях.
К таковым могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием. [961]National Institute for Health and Care Excellence. Liaison psychiatry. In: Emergency acute medical care in over 16s: service delivery and organisation. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/23.liaison-psychiatry-pdf-172397464636 [962]National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Treat as one: bridging the gap between mental and physical healthcare in general hospitals. 2017 [internet publication]. https://www.ncepod.org.uk/2017report1/downloads/TreatAsOne_Summary.pdf
Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.
COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[963]DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):2101-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485411 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10904452?tool=bestpractice.com
Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91 [964]Prina AM, Cosco TD, Dening T, et al. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: a systematic review. J Psychosom Res. 2015 Jan;78(1):25-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25466985?tool=bestpractice.com [965]Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190(s7):S54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351294?tool=bestpractice.com
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[966]World Health Organization. Excess mortality in persons with severe mental disorders. 2016 [internet publication]. https://www.who.int/mental_health/evidence/excess_mortality_report/en
– принимайте меры по борьбе с никотиновой зависимостью у курящих
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить.[967]National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: acute, maternity and mental health services. 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph48
Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.
Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
Доказательные данные свидетельствуют о повышенном риске тяжелой формы COVID-19, связанной с курением табака.
В свете этого, помимо общеизвестного вреда, Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от курения с использованием научно обоснованных методов.[214]World Health Organization. Smoking and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Smoking-2020.2
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным тяжелым заболеванием принимайте в соответствующее медицинское учреждение под ведение группой специалистов, поскольку эти пациенты подвержены риску быстрого клинического ухудшения.
Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс не менее 1 из следующего: частота дыхания >30 вдохов в минуту, тяжелая респираторная недостаточность или SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом. Тяжелое заболевание у детей определяют как наличие клинических признаков пневмонии плюс по крайней мере одно из следующего: центральный цианоз или SpO₂ <90%, тяжелая респираторная недостаточность, общие тревожные признаки (невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги), или учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[865]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.
Информация с приложения BMJ Best Practice касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Используйте Шкалу клинической слабости (CFS) для оценивания исходного состояния здоровья и информирования об ожидаемых результатах лечения, когда это необходимо, и в рамках индивидуального оценивания слабости. Clinical Frailty Scale Opens in new window Не используйте CFS для молодых людей или для людей со стабильной длительной инвалидностью (например, церебральный паралич), а также с нарушениями обучаемости или аутизмом. Индивидуальное оценивание слабости у этих людей проведите, используя клиническое оценивание и альтернативные оценочные шкалы.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
У госпитализированных ослабленных пациентов повышен риск смерти по любой из причин по сравнению с госпитализированными неослабленными пациентами, независимо от используемого инструмента оценивания слабости.[778]Zou Y, Han M, Wang J, et al. Predictive value of frailty in the mortality of hospitalized patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Ann Transl Med. 2022 Feb;10(4):166. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8908186 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35280387?tool=bestpractice.com
Метаанализ показал, что увеличение балла по шкале астенического состояния (ШАС) было связано с увеличением смертности (каждое увеличение ШАС на 1 балл было связано с увеличением смертности на 12%).[779]Pranata R, Henrina J, Lim MA, et al. Clinical frailty scale and mortality in COVID-19: a systematic review and dose-response meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2021 Mar-Apr;93:104324. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7832565 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33352430?tool=bestpractice.com У пациентов с показателем 4–9 отмечали значительно большую смертность по сравнению с пациентами, у которых показатель составлял 1–3.[780]Rottler M, Ocskay K, Sipos Z, et al. Clinical Frailty Scale (CFS) indicated frailty is associated with increased in-hospital and 30-day mortality in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2022 Feb 20;12(1):17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8858439 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35184215?tool=bestpractice.com Однако один систематический обзор и метаанализ показали отсутствие различий в краткосрочной смертности между ослабленными и обычными пациентами.[781]Subramaniam A, Shekar K, Afroz A, et al. Frailty and mortality associations in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2022 Jan 23 [Epub ahead of print]. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.15698 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35066970?tool=bestpractice.com Некоторые исследования показывают, что необходимо более тонкое понимание ослабленности и возможных исходов. Следует проявлять осторожность и принимать во внимание не только слабость при обсуждении прогноза у пожилых людей.[782]Cosco TD, Best J, Davis D, et al. What is the relationship between validated frailty scores and mortality for adults with COVID-19 in acute hospital care? A systematic review. Age Ageing. 2021 May 5;50(3):608-16. https://academic.oup.com/ageing/article/50/3/608/6097011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33951151?tool=bestpractice.com
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[968]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [969]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью).
У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[970]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 May 4;47(6):e98-e169 https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.
Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты SARS-CoV-2 и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3-х дней без лихорадки и респираторных симптомов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Впрочем, эта рекомендация варьирует, и для получения дополнительной информации следует ознакомиться с локальными руководствами общественного здравоохранения.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом (экспертное мнение)
Он должен включать:[883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации либо перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет членов семьи или других лиц, осуществляющих уход, и решение не является срочным, вам следует обратиться к независимому адвокату по вопросам психических возможностей для выполнения этой роли.[886]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Начинайте дополнительную оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков, но с SpO₂ <90%.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержания приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице.
Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой) и контроль клиренса дыхательных путей с целью оптимизации оксигенации и улучшения клиренса секрета у взрослых.
Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется дополнительный кислород.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Положение неинтубированных пациентов на животе ассоциировалось с улучшением показателей кислорода (PaO₂/FiO₂, PaO₂ и SpO₂), частоты дыхания, частоты интубации и смертности. Впрочем, доказательства ограничены.[785]Ponnapa Reddy M, Subramaniam A, Afroz A, et al. Prone positioning of nonintubated patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2021 Apr 30 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Prone_Positioning_of_Nonintubated_Patients_With.95232.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33927120?tool=bestpractice.com [786]Chua EX, Zahir SMISM, Ng KT, et al. Effect of prone versus supine position in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2021 Jun 22;74:110406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8216875 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34182261?tool=bestpractice.com [787]Beran A, Mhanna M, Srour O, et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes of non-intubated subjects with COVID-19: a comparative systematic review and meta-analysis. Respir Care. 2021 Nov 9 [Epub ahead of print]. http://rc.rcjournal.com/content/early/2021/11/09/respcare.09362.short http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34753813?tool=bestpractice.com [788]Li J, Luo J, Pavlov I, et al. Awake prone positioning for non-intubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022 Mar 16 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00043-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35305308?tool=bestpractice.com Но одно небольшое нерандомизированное контролируемое исследование показало, что положение на животе не дает клинических преимуществ пациентам с гипоксемией, не находящимся на искусственной вентиляции легких, и ассоциируется с ухудшением клинических результатов на 5-й день.[789]Qian ET, Gatto CL, Amusina O, et al. Assessment of awake prone positioning in hospitalized adults with COVID-19: a nonrandomized controlled trial. JAMA Intern Med. 2022 Apr 18 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2791385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35435937?tool=bestpractice.com
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять высокопотоковую назальную оксигенацию (ВПО), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивную вентиляцию (с использованием шлема или лицевой маски) у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым не требуется срочная интубация, вместо стандартной кислородной терапии.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Выбор того или иного метода зависит от таких факторов, как доступность устройств и подачи кислорода, личный комфорт и опыт, а также особенности пациента (например, клаустрофобия при использовании CPAP или масок для неинвазивной вентиляции, дискомфорт в носу при использовании ВПО).
Если у пациента отмечается стабильная астма, следуйте рекомендациям руководств по целевым значениям насыщения кислородом для текущего острого состояния (то есть COVID-19).[971]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой при любом остром заболевании.[971]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.
Если COVID-19 вызывает тяжелое обострение астмы у пациента, согласно современным представлениям, необходимо следовать стандартным рекомендациям руководств по лечению тяжелого обострения астмы у взрослых.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [939]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf Срочно требуется интенсивная терапия.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Если у вашего пациента с сопутствующим ХОБЛ можно усилить терапию, рассмотрите возможность вентиляционной поддержки в следующих случаях:
Тяжелая гипоксемия (PaO₂ <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO₂ >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ развивается дыхательная недостаточность 2-го типа, при этом было установлено, что у него невозможно выполнить полное расширение лечения с госпитализацией в отделение интенсивной терапии:
Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.
Проявляйте осторожность при назначении оксигенотерапии пациентам с риском развития дыхательной недостаточности 2-го типа с COVID-19, как и пациентам с любым другим острым заболеванием. Кислородотерапия у таких пациентов практически всегда требует контроля. Следовательно, высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) таким пациентам не подходит. HFNO можно рассматривать у пациентов без риска развития дыхательной недостаточности 2-го типа, однако с тяжелой гипоксемией.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports Следует помнить, что такое лечение может назначать руководитель, принимающий решение и его можно применять только при тщательном наблюдении и повторном измерении газового состава артериальной крови (согласно мнению экспертов).
Измеряйте насыщение кислородом в покое и помните о дополнительных факторах, которые необходимо учитывать при назначении кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ с гипоксемией.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Британского торакального общества, необходимо придерживаться стандартных протоколов при лечении пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые также страдают ХОБЛ и имеют признаки острой или хронической дыхательной недостаточности 2-го типа (подробнее смотрите разделы ниже).[973]British Thoracic Society. BTS guidance: respiratory support of patients on medical wards. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Если пациент с сопутствующей ХОБЛ находится в критическом состоянии (таком как шок, сепсис, обширная травма головы, эпилептический статус, анафилаксия, обширная травма) и ему необходимы высокие уровни кислорода:
Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [974]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [975]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ наблюдают острое заболевание, однако не критическое состояние, а также риск гиперкапнической недостаточности (включая пациентов с умеренным или тяжелым ХОБЛ, в частности, получающих долгосрочную оксигенотерапию, или с карточкой с информаций для врача, или с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в анамнезе):[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом 88–92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ отмечают острое, однако не критическое заболевание, а также НЕТ риска гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, стабильное, легкое ХОБЛ с минимальными симптомами):
Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [974]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [975]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Жидкости и электролиты
У взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[790]Mojoli F, Mongodi S, Orlando A, et al. Our recommendations for acute management of COVID-19. Crit Care. 2020 May 8;24(1):207. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02930-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384909?tool=bestpractice.com
Имейте ввиду, что у пациентов с сердечной недостаточностью и/или хроническим заболеванием почек (ХЗП) бывает трудно выполнить оценку на предмет гиповолемии.[976]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Выполните оценку:[976]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Пульс
Артериальное давление
Периферической перфузии
Наполнения капилляров
Давления в яремной вене
На предмет постуральной гипотензии
На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД).
САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст. (согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХЗП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация (согласно экспертному мнению).
Выполните повторное оценивание после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает.
Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом.
Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.
Одышка и кашель
Поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, проведению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, ХОЗЛ, астма). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
У некоторых пациентов, при отсутствии противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Тревожность, делирий и возбуждение
Определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно рассмотреть относительно возбуждения.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[791]Centre for Evidence-Based Medicine; Jones L, Candy B, Roberts N, et al. How can healthcare workers adapt non-pharmacological treatment – whilst maintaining safety – when treating people with COVID-19 and delirium? 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/how-can-healthcare-workers-adapt-non-pharmacological-treatment-whilst-maintaining-safety-when-treating-people-with-covid-19-and-delirium
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткое оценивание психического состояния/10 (AMTS/10).[926]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональной оценкой, которое обычно проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценивание на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[928]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Следует различать делирий и деменцию.[930]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[931]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Shigella 4-AT Opens in new window.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [932]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [933]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им сложнее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. Первичная манифестация заболевания у этих пациентов может характеризоваться признаками делирия.[934]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом относительно приема лекарств.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19 включают:[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у некоторых пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Гипоксия
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению COVID-19 также содержит рекомендации о приеме галоперидола в качестве варианта для медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19, которые могут глотать самостоятельно.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[936]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[937]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[938]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии реакции пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Уход за полостью рта
Важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[792]Public Health England. Mouth care for hospitalised patients with confirmed or suspected COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-mouth-care-for-patients-with-a-confirmed-or-suspected-case/mouth-care-for-hospitalised-patients-with-confirmed-or-suspected-covid-19
Симптомы со стороны психического здоровья
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать (на основании мнения экспертов).
Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9. [950]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com
Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
Сообщают, что депрессия часто встречается у людей, госпитализированных с COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[951]Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382111?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета Вашей клиники, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.
Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19. [920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com [977]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[977]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).
Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance [920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.
При госпитализации выполните проверку следующих показателей: [914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).
Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[978]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы может не быть значительно повышен.
Диагноз ГГС весьма вероятен при наличии:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови ≥30 ммоль/л (≥541 мг/дл) и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[978]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйтеместным рекомендациямпо лечениюДКА или ГГСу пациентов сCOVID-19, или при подозрении насочетанный ДКА/ГГС.
Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).
Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.
Прекратите прием следующих препаратов:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
метформин
Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
Рассмотрите возможность возобновления приема метформина в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови, учитывая, что есть некоторые доказательства того, что метформин может защитить от прогрессирования COVID-19 в тяжелую форму.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Госпитализированным остро больным взрослым и подросткам с COVID-19 при отсутствии противопоказаний назначайте профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [793]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):72-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [794]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендует начинать лечение как можно скорее (в течение 14 часов после госпитализации) у молодых людей и взрослых, которым нужна низкопоточная оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения, и продолжать как минимум 7 дней, в том числе после выписки.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
У детей показания к профилактике венозной тромбоэмболии должны быть такими же, как и у детей без COVID-19.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или фондопаринукс являются рекомендованными методами стандартной профилактики тромбообразования.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
В Великобритании NICE рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует отдавать предпочтение парентеральным антикоагулянтам над оральными, а в случае применения гепарина – низкомолекулярному гепарину над нефракционированным. Эксперты не рекомендуют применять оральные антикоагулянты в терапевтических дозах, за исключением приема в рамках клинических исследований.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией и пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе. Пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе рекомендован фондапаринукс. Механическая тромбопрофилактика (например, с помощью устройств для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[794]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com [795]American Society Of Hematology. COVID-19 and VTE/anticoagulation: frequently asked questions. 2020 [internet publication]. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
Оптимальная доза еще не определена.
По данным множества рекомендаций, у пациентов без показаний к антикоагуляции в более высоких дозах обычно рекомендованы стандартные профилактические дозы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз.[798]Kyriakoulis KG, Kollias A, Kyriakoulis IG, et al. Thromboprophylaxis in patients with COVID-19: systematic review of national and international clinical guidance reports. Curr Vasc Pharmacol. 2021 Aug 24 [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34431465?tool=bestpractice.com Тем не менее эта рекомендация варьирует, и Вам следует ознакомиться с местными руководствами.
Всемирная организация здравоохранения пациентам без установленных показаний для более высоких доз антикоагулянтной терапии рекомендует стандартные тромбопрофилактические дозы антикоагулянтов, а не терапевтические или промежуточные дозы.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
В Великобритании NICE рекомендует применять профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина в течение как минимум 7 дней (в том числе после выписки) у молодых людей и взрослых, которым требуется низкопоточная оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения. Применение терапевтических доз низкомолекулярного гепарина в течение 14 дней или до выписки (в зависимости от того, что произойдет раньше) можно рассматривать у молодых людей и взрослых, которым требуется низкопоточная оксигенотерапия, и у которых нет повышенного риска кровотечения; впрочем, это лишь условная рекомендация. Решение следует тщательно обдумать, и при выборе наиболее подходящей схемы лечения следует руководствоваться риском кровотечения, клинической оценкой и местными протоколами. Для пациентов, которым не требуется кислородотерапия, следует использовать стандартные руководства по профилактике ВТЭ.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует терапевтические дозы гепарина для пациентов, у которых уровень D-димера выше верхней границы нормы, которым требуется низкопотоковая оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения, если противопоказаний нет. Курс лечения составляет 14 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше. Группа экспертов рекомендует использовать гепарин в профилактических дозах для пациентов, которым не вводят терапевтический гепарин, кроме случаев, когда имеются противопоказания.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим фоновым заболеванием, следует продолжать принимать назначенный препарат и терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин как предпочтительную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Доказательные данные поддерживают использование схем с применением антикоагулянтов в меньшей дозе. Кохреиновский обзор показал, что применение более высоких доз практически не приводит к снижению смертности по любой из причин по сравнению с применением более низких доз у госпитализированных пациентов; однако применение более высоких доз связано с повышенным риском незначительных кровотечений в течение 30 дней (доказательства высокой достоверности). Более высокие дозы антикоагулянтов, вероятно, снижают частоту тромбоэмболии легочной артерии и несколько увеличивают частоту массивных кровотечений по сравнению с более низкими дозами в течение 30 дней (доказательства умеренной степени достоверности). Более высокие дозы антикоагулянтов практически не влияют на частоту тромбоза глубоких вен, инсульта, основных неблагоприятных событий со стороны конечностей, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий или тромбоцитопении по сравнению с более низкими дозами в течение 30 дней (доказательства низкой степени достоверности). Антикоагулянты могут снижать смертность по любой из причин по сравнению с отсутствием антикоагулянтов, но доказательства очень неопределенны.[799]Flumignan RL, Civile VT, Tinôco JDS, et al. Anticoagulants for people hospitalised with COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 4;(3):CD013739. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013739.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35244208?tool=bestpractice.com
Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Продолжайте до выписки из больницы.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском, применения в рамках клинического исследования или при наличии другого показания к профилактике ВТЭ.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [793]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):72-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [794]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[804]Flumignan RL, Tinôco JDS, Pascoal PI, et al. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 2;(10):CD013739. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013739/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33502773?tool=bestpractice.com
Систематический обзор и метаанализ показали, что совокупные шансы смертельного исхода у госпитализированных пациентов, получающих и не получающих антикоагулянты, были одинаковыми, однако они были ниже в группе применения стандартной профилактической дозы. Антикоагулянтная терапия с применением профилактических доз значительно снизила вероятность смерти в стационаре на 17% по сравнению с отсутствием антикоагуляции. Смертность увеличивалась в группе, пациенты которой получали средние и терапевтические дозы, при этом увеличивался риск значимого кровотечения.[805]Moonla C, Sosothikul D, Chiasakul T, et al. Anticoagulation and in-hospital mortality from coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2021 Jan-Dec;27:10760296211008999. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/10760296211008999 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33874753?tool=bestpractice.com
Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[793]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):72-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Подробную информацию о назначении антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с нарушением функции почек (хронической болезнью почек, острым повреждением почек) можно найти в местном фармакологическом справочнике/руководству по лечению пациентов с заболеваниями почек.
У пациентов с нарушением функции почек может быть повышен риск кровотечения в случае приема некоторых антикоагулянтов; требуется тщательное наблюдение таких пациентов.[979]Law JP, Pickup L, Townend JN, et al. Anticoagulant strategies for the patient with chronic kidney disease. Clin Med (Lond). 2020 Mar;20(2):151-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081809 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32188649?tool=bestpractice.com
В зависимости от степени нарушения функции почек вашего пациента, может потребоваться:
Скорректировать дозу
Избегать применения некоторых антикоагулянтов.
Следуйте рекомендациям местного фармакологического справочника относительно наблюдения активности антифактора Ха.
Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Show drug information for a patient with no comorbidities
эноксапарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
дальтепарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
фондапаринукс
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
гепарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хроническим заболеванием почек (ХЗП) или факторами риска ХЗП заболевает в остром состоянии.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХЗП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[878]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Apr 2;74(1):101-7 https://www.doi.org/10.1038/ki.2008.107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
Пациенты с ХЗП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, однако точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХЗП, проверьте функцию почек при поступлении и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (согласно экспертному мнению).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХЗП).
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХЗП существует риск отека легких при инфузионной терапии, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене), а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[921]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует сократить объем инфузионной терапии. Рассмотрите возможность консультации со старшим коллегой до принятия этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенное давление в яремной вене с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (согласно экспертному мнению).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.
Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начального оценивания пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4-х часов после установления диагноза вторичная бактериальная пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Не предлагайте антибиотики для профилактики либо же лечения пневмонии, если вероятно, что причиной является SARS-CoV-2, другой вирус или грибковая инфекция.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Согласно рекомендациям, не следует применять эмпирические антибиотики широкого спектра действия при отсутствии подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Обратитесь за консультацией специалиста.
Рассмотрите возможность обращения за консультацией к специалисту следующих людей: с ослабленным иммунитетом; которые имеют в анамнезе инфекцию резистентными микроорганизмами; которые имеют в анамнезе неоднократные инфекционные обострения заболеваний легких; беременные; которые получают расширенную дыхательную или органную поддержку.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Обратитесь за консультацией к специалисту, если есть подозрение, что инфекция вызвана мультирезистентными бактериями, и ему может потребоваться другой антибиотик, или есть клинические либо микробиологические доказательства инфекции, и состояние человека не улучшается, как ожидалось, через 48–72 часа после начала антибиотикотерапии.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков.
Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения системных кортикостероидов. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым заболеванием. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым заболеванием. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com [808]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7489434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com [809]RECOVERY Collaborative Group; Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32678530?tool=bestpractice.com
В Великобритании, согласно рекомендациям Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи, следует назначать дексаметазон (или же альтернативное средство, например, гидрокортизон или преднизолон, когда дексаметазон нельзя использовать или он недоступен) лицам, которым требуется дополнительный кислород для достижения определенного уровня насыщения кислородом, или же лицам с гипоксией, уровень которой требует дополнительного кислорода, однако его получение невозможно или непереносимо. Длительность лечения составляет до 10 дней при отсутствии показаний для более раннего его прекращения.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии или в сочетании с ремдесивиром госпитализированным взрослым, которым требуется оксигенотерапия. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды. Обычно он не рекомендован пациентам детского возраста, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (то есть, лишь через назальную канюлю). Применение дексаметазона для лечения тяжелого заболевания у детей со значительно ослабленным иммунитетом не оценивалось, может быть вредным и, следовательно, должно быть рассмотрено только в индивидуальном порядке.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Американское общество инфекционистов поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Доказательства со средним и низким уровнем достоверности поддерживают применение кортикостероидов у госпитализированных пациентов.
В Кокрановском обзоре было обнаружено, что системные кортикостероиды могут несколько снижать смертность по любой из причин у госпитализированных пациентов с симптоматическим заболеванием. Большинство участников исследований получали неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких. Согласно доказательствам с низким уровнем достоверности, также может наблюдаться уменьшение количества дней без ИВЛ; однако текущие данные остаются неопределенными вследствие методологических ограничений. Доказательные данные о повышенном риске смерти у госпитализированных пациентов с симптомами, которым не требуется дополнительный кислород, были ограничены отсутствием статистической значимости. Какой из системных кортикостероидов наиболее эффективен, неизвестно.[810]Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A, et al. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 16;(8):CD014963. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014963/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34396514?tool=bestpractice.com
Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Назначение кортикостероидов больным диабетом ухудшит их гликемический контроль, поэтому проверяйте уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Для пациентов с диабетом используйте те же дозы кортикостероидов, что и для пациентов без диабета, но скорректируйте лечение диабета, поскольку их контроль диабета ухудшится.
Синтетические кортикостероиды могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность.[981]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticosteroid) therapy. 2021 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_08_Steroids_DM_Guideline_FINAL_28052021.pdf
COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Если гипергликемия все же возникает, исключите диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние и следуйте протоколу вашей больницы по контролю уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом и COVID-19, принимающих кортикостероиды.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
В протоколе, рекомендованном Британской национальной рабочей группой по лечению пациентов с сахарным диабетом и COVID-19, в больничных условиях используют подкожный инсулин.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf [982]Rayman G, Lumb AN, Kennon B, et al. Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. Diabet Med. 2021 Jan;38(1):e14378 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7436853 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32740972?tool=bestpractice.com
Группа подчеркивает, что препараты сульфонилмочевины не рекомендованы при этом сценарии из-за потенциального нарушения функции бета-клеток и, вероятно, тяжелой инсулинорезистентности.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Если вы отмените прием кортикостероидов, гликемический контроль, скорее всего, улучшится, хотя это может произойти в течение нескольких дней.
Придерживайтесь местного протокола определения дозы противодиабетических препаратов.
Проверьте предыдущий ответ на кортикостероиды.
Случаи возникновения психических осложнений во время терапии кортикостероидами в прошлом могут увеличивать риск рецидива при последующих курсах лечения.[983]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com
Контролируйте психические побочные эффекты.[984]Kenna HA, Poon AW, de los Angeles CP, et al. Psychiatric complications of treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Oct;65(6):549-60. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1819.2011.02260.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22003987?tool=bestpractice.com
Они могут различаться по степени тяжести и включают:
Незначительные изменения темперамента
Выраженные изменения настроения, включая маниакальные состояния
Когнитивные нарушения.
Начало лечения кортикостероидами чаще всего связано с маниакальными эпизодами и делириозными состояниями. Хроническое лечение кортикостероидами чаще всего сопровождается депрессией.[985]Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc. 2006 Oct;81(10):1361-7. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61160-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17036562?tool=bestpractice.com
Эффекты, по-видимому, зависят от дозы и чаще встречаются при длительных схемах или составах пролонгированного действия, а также у пожилых пациентов.[983]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com Это также работает для пациентов, у которых наблюдаются нейропсихиатрические побочные эффекты, связанные с прекращением длительной терапии кортикостероидами.[986]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com
Свяжитесь с психиатрической бригадой для получения совета о надлежащем лечении осложнений, связанных с настроением пациента (экспертное мнение).
Они могут включать:
Корректирование дозы или прекращение терапии кортикостероидами при наличии клинических показаний.
Если вы отменяете прием кортикостероидов, помните о возможной реакции отмены.[986]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com Она может проявляться слабостью, утомляемостью, желудочно-кишечными симптомами и делирием, а также психиатрическими осложнениями, включая депрессию.
Рассмотрение профилактического приема лекарственных средств для снижения риска психических побочных эффектов, когда пациент с расстройствами настроения в анамнезе начинает терапию кортикостероидами. Обратитесь за консультацией к специалисту-психиатру.
дексаметазон: дети: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 6 мг перорально/внутривенно 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
OR
гидрокортизон (кортизол): дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
преднизолон: дети: доза определяется специалистом на консультации; взрослые: 40 мг/кг в сутки перорально в 1–2 приема в течение 7–10 дней
OR
метилпреднизолон: взрослые: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
дексаметазон: дети: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 6 мг перорально/внутривенно 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
OR
гидрокортизон (кортизол): дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
преднизолон: дети: доза определяется специалистом на консультации; взрослые: 40 мг/кг в сутки перорально в 1–2 приема в течение 7–10 дней
OR
метилпреднизолон: взрослые: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
дексаметазон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
гидрокортизон (кортизол)
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
преднизолон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
метилпреднизолон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Следует рассмотреть возможность применения противовирусного препарата ремдесивира. Рекомендации относительно его применения варьируют, и международные руководства содержат противоречивые рекомендации.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует рассматривать возможность применения ремдесивира у госпитализированных взрослых и детей 12 лет и старше (массой 40 кг и более), которым требуется дополнительный кислород. Согласно ограниченным данным, ремдесивир может снижать риск смерти у госпитализированных пациентов, которым требуется низкопоточная кислородотерапия (умеренная достоверность). Вероятно, это вызвано тем, что его применяют на ранних этапах течения заболевания.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать ремдесивир госпитализированным взрослым, которым требуется дополнительный кислород. Его можно назначать отдельно (например, пациентам, которым требуется минимальная оксигенация) либо в сочетании с дексаметазоном (например, пациентам, которым требуется большее количество дополнительного кислорода). Группа экспертов рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных детей 12 лет и старше с факторами риска тяжелого заболевания, у которых возникла или возросла потребность в дополнительном кислороде. Группа экспертов рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных детей ≥16 лет, у которых возникла или увеличилась потребность в дополнительном кислороде, независимо от наличия у них факторов риска тяжелого заболевания. Группа экспертов рекомендует рассмотреть возможность применения ремдесивира у госпитализированных детей всех возрастов, у которых возникла или увеличилась потребность в дополнительном кислороде, после консультации с детским инфекционистом.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (массой не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA approves first COVID-19 treatment for young children. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-approves-first-covid-19-treatment-young-children
Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям рекомендует применение ремдесивира у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием, которым требуется оксигенотерапия.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных пациентов в дополнение к стандартной терапии, независимо от тяжести заболевания. Эта слабая или условная рекомендация основана на систематическом обзоре и сетевом метаанализе четырех рандомизированных исследований, в которых приняли участие 7333 госпитализированных пациента, включая исследование ACTT-1 и предварительные результаты исследования ВОЗ Solidarity. На момент публикации нет доказательств того, что ремдесивир улучшал исход заболевания у пациентов, в том числе время до клинического улучшения, снижал необходимость искусственной вентиляции легких или смертность. Впрочем, метаанализ не показал, что ремдесивир не имел преимуществ. Согласно обновленным результатам исследования ВОЗ Solidarity, опубликованным в мае 2022 года, ремдесивир может иметь небольшой эффект в отношении смерти и/или прогрессирования до появления потребности в искусственной вентиляции. Согласно оценкам, 14,5% пациентов, получавших ремдесивир, умерло по сравнению с 15,6% пациентов в контрольной группе. Впрочем, ремдесивир не оказывал существенного влияния на пациентов, у которых уже проводилась вентиляция легких. Среди пациентов, которые уже находились на искусственной вентиляции легких, умерло 42,1% пациентов, получавших ремдесивир, по сравнению с 38,5% пациентов в контрольной группе. Среди пациентов, которые еще не находились на вентиляции легких, 11,9% пациентов, получавших ремдесивир, умерло по сравнению с 13,5% пациентов в контрольной группе, а у 14,1% по сравнению с 15,7% отмечали прогрессирование до появления потребности в искусственной вентиляции.[812]WHO Solidarity Trial Consortium. Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet. 2022 May 2 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00519-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35512728?tool=bestpractice.com Эта рекомендация в настоящее время пересматривается. Обновленная рекомендация ожидается в скором времени.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com [811]WHO Solidarity Trial Consortium; Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, et al. Repurposed antiviral drugs for Covid-19: interim WHO Solidarity trial results. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384(6):497-511. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7727327 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264556?tool=bestpractice.com
Доказательные данные со средним уровнем достоверности не поддерживают применение ремдесивира у госпитализированных пациентов.
Кокрановский обзор продемонстрировал, что ремдесивир, вероятно, мало влияет или вообще не влияет на 28-дневную смертность по любой из причин у госпитализированных пациентов по сравнению с плацебо или обычным лечением (умеренная достоверность). Влияние на клиническое улучшение или ухудшение было неопределенным. Данных для изучения влияния ремдесивира на смертность в подгруппах, определяемых исходной респираторной поддержкой, недостаточно.[813]Ansems K, Grundeis F, Dahms K, et al. Remdesivir for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 5;(8):CD014962. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014962/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34350582?tool=bestpractice.com
Рекомендованный курс лечения в рамках этого показания – 5 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Доказательные данные не подтверждают большей пользы от 10-дневного курса ремдесивира по сравнению с 5-дневным курсом, однако указывают на повышенный риск вреда.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Впрочем, некоторые специалисты могут рекомендовать 10-дневный курс пациентам, у которых не наблюдается существенное клиническое улучшение к 5-му дню.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Если у пациента наблюдается прогрессирование, завершение полного курса приема ремдесивира может не принести пользы.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Однако в руководствах США рекомендовано завершить полный курс лечения, если заболевание прогрессирует и пациенту требуется высокопоточная оксигенация, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Нежелательные эффекты охватывают нефротоксичность и гепатотоксичность.
Ремдесивир не рекомендовано применять у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Требуется контроль функции почек перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Препараты для внутривенного введения содержат усилитель растворимости сульфобутиловый эфир бета-циклодекстрина натрия (SBECD), который выводится почками. Накопление SBECD у пациентов с нарушением функции почек может привести к гепато- и нефротоксичности. У пациентов с нарушением функции почек следует рассмотреть возможность предпочтительного применения лиофилизированной порошковой формы, если она доступна, поскольку она содержит меньше SBECD.
Ремдесивир может иметь незначительное влияние или не влиять на острое повреждение почек по сравнению с плацебо; однако достоверность доказательств низкая.[890]Izcovich A, Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, et al. Adverse effects of remdesivir, hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir when used for COVID-19: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2022 Mar 2;12(3):e048502. https://bmjopen.bmj.com/content/12/3/e048502 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35236729?tool=bestpractice.com
Сообщалось о повышении уровня трансаминаз. Требуется контроль функции печени перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения, если уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышаются в 10 и более раз выше верхней границы нормы. Следует прекратить лечение, если повышение уровня АЛТ сопровождается признаками или симптомами воспаления печени.
Перед началом лечения и во время лечения необходимо определять протромбиновое время, если это клинически целесообразно, поскольку сообщалось об увеличении протромбинового времени.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у всех пациентов, получающих лечение от COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения выделила следующие важные побочные эффекты ремдесивира в своем промежуточном руководстве по клиническому ведению COVID-19:[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Почечная недостаточность (ремдесивир не следует назначать пациентам с расчетной СКФ <30 мл/мин)
Повышение уровня печеночных ферментов
Гипотензия
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Сыпь.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.
ремдесивир: дети 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 5–10 дней
ремдесивир: дети 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 5–10 дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
ремдесивир
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ингибиторов ИЛ-6 у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите ингибитор ИЛ-6. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует применять ингибитор ИЛ-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с тяжелым заболеванием назначать их одновременно. Эта рекомендация основана на доказательствах высокой степени достоверности, которые показывают, что ингибиторы ИЛ-6 снижают смертность и потребность в искусственной вентиляции легких, и на доказательствах низкой достоверности, которые предполагают, что ингибиторы ИЛ-6 могут также сократить продолжительность ИВЛ и госпитализации. Доказательства относительно риска тяжелых нежелательных явлений сомнительны. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com Эта рекомендация основана на данных британских исследований RECOVERY и REMAP-CAP.[814]RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1637-45. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00676-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33933206?tool=bestpractice.com [815]REMAP-CAP Investigators; Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Apr 22;384(16):1491-502. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2100433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33631065?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует однократную дозу тоцилизумаба госпитализированным взрослым, если выполняются все следующие условия: они проходят или прошли курс кортикостероидов, таких как дексаметазон (за исключением случаев, когда они не могут принимать кортикостероиды); они не принимали другой ингибитор ИЛ-6 во время этой госпитализации; нет свидетельств бактериальной или вирусной инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая могла бы усугубляться тоцилизумабом; А ТАКЖЕ они либо нуждаются в дополнительном кислороде и имеют уровень С-реактивного белка ≥75 мг/л, ЛИБО не прошло еще более 48-ми часов после начала высоко потоковой назальной оксигенотерапии, постоянного положительного давления в дыхательных путях, неинвазивной искусственной вентиляции легких или инвазивной механической вентиляции. Применение тоцилизумаба у детей и молодых людей с тяжелым заболеванием или мультисистемным воспалительным синдромом у детей можно рассматривать только если возраст таких пациентов составляет 1 год и более и только в контексте клинических испытаний. Сарилумаб можно рассматривать как альтернативный вариант для взрослых только если применение тоцилизумаба невозможно или он недоступен (следует использовать те же критерии отбора, что и для тоцилизумаба).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять тоцилизумаб (или сарилумаб, если тоцилизумаб недоступен или нецелесообразен для использования) у пациентов, принимающих кортикостероиды, с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов, тоцилизумаб следует применять у госпитализированных пациентов с прогрессирующим тяжелым заболеванием, у которых повышены маркеры системного воспаления, в дополнение к стандартному лечению (например, кортикостероидам), вместо стандартного лечения в отдельности. Если тоцилизумаб недоступен, можно применять сарилумаб.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Ингибиторы IL-6 и ингибиторы Янус-киназы (смотрите таблицу ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе.
Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Пациенты, находящиеся на терапии ингибиторами ИЛ-6, подвергаются повышенному риску инфицирования, включая активный туберкулез, инвазивные грибковые инфекции и оппортунистические патогены.
До инициации лечения следует проверять стандартный анализ крови, включая количество нейтрофилов, тромбоцитов, а также трансаминазы и общий билирубин. Учитывая повышенный риск иммуносупрессии в дополнение к системным кортикостероидам, всех пациентов следует наблюдать на предмет признаков и симптомов инфекции.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Пациентам с ослабленным иммунитетом следует избегать назначения этих лекарственных препаратов.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
тоцилизумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 8 мг/кг внутривенно однократно, максимум 800 мг/доза
More тоцилизумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
OR
Сарилумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 400 мг внутривенно однократно
More СарилумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
тоцилизумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 8 мг/кг внутривенно однократно, максимум 800 мг/доза
More тоцилизумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
OR
Сарилумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 400 мг внутривенно однократно
More СарилумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
Show drug information for a patient with no comorbidities
тоцилизумаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
Сарилумаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ингибиторов Янус-киназы у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения ингибитора Янус-киназы. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует применять ингибитор Янус-киназы (барицитиниб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с тяжелым заболеванием назначать их одновременно. Эта рекомендация основана на доказательствах со средним уровнем достоверности о том, что барицитиниб, вероятно, снижает смертность и длительность искусственной вентиляции легких, а также на доказательствах с высоким уровнем достоверности о том, что барицитиниб уменьшает длительность госпитализации. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует применять барицитиниб у госпитализированных взрослых, которые: нуждаются в дополнительном кислороде, получают или завершили курс кортикостероидов (при отсутствии противопоказаний), и не имеют признаков инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая может усугубиться под действием барицитиниба. Применение барицитиниба также можно рассматривать у детей 2-х лет и старше при условии их соответствия тем же критериям.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять барицитиниб у пациентов, принимающих кортикостероиды, с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Американское общество инфекционных заболеваний предлагает использовать барицитиниб (в сочетании с кортикостероидами) у госпитализированных взрослых с тяжелой формой заболевания. Эксперты предлагают применять барицитиниб с ремдесивиром, а не ремдесивир отдельно, у пациентов, которые не могут получать кортикостероиды в связи с противопоказаниями.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Другими препаратами этого класса являются тофацитиниб и руксолитиниб.
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять эти препараты, за исключением случаев, когда барицитиниб или ингибиторы IL-6 недоступны. Влияние тофацитиниба или руксолитиниба на смертность, потребность в искусственной вентиляции легких и длительность госпитализации остаются неопределенными, и необходимы дополнительные клинические данные.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять тофацитиниб только в случае, если барицитиниб недоступен или нецелесообразен для применения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Американское общество инфекционистов предлагает применять тофацитиниб у госпитализированных взрослых с тяжелым заболеванием, которые не находятся на неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Ингибиторы Янус-киназы и ингибиторы IL-6 (смотрите таблицу ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе.
Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Пациенты подвергаются повышенному риску инфицирования, включая активный туберкулез, инвазивные грибковые инфекции и оппортунистические патогены.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Следует избегать применения у пациентов с известным активным туберкулезом.
Учитывая повышенный риск иммуносупрессии в дополнение к системным кортикостероидам, всех пациентов следует наблюдать на предмет признаков и симптомов инфекции.
Требуется общий анализ крови с лейкоцитарной формулой до и во время лечения.
Барицитиниб не рекомендован пациентам с тяжелым нарушением функции почек или печени.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Барицитиниб не рекомендовано применять у взрослых с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ≤15 мл/мин (≤30 мл/мин у детей младше 9 лет), а также у пациентов, находящихся на диализе или получающих заместительную почечную терапию. Снижение дозы рекомендовано пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ≤60 мл/мин.
Барицитиниб не изучали у пациентов с тяжелым нарушением функции печени, и неизвестно, требуется ли корректирование дозы у таких пациентов. Его следует применять только в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск.
Следует с осторожностью применять тофацитиниб и руксолитиниб у пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени (включая находящихся на диализе); может потребоваться корректирование дозы.
Нужен контроль функции почек во время лечения.
Побочные эффекты включают лейкопению, лимфопению, тромбоцитоз, анемию, нарушения свертываемости крови, нарушение функции печени и вторичную инфекцию.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Другими серьезными побочными эффектами выступают венозный тромбоз и тяжелые инфекции.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о повышенном риске серьезных событий, связанных с сердцем, развития рака, образования тромбов и смерти в случае применения ингибиторов Янус-киназы.[987]US Food and Drug Administration. FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-warnings-about-increased-risk-serious-heart-related-events-cancer-blood-clots-and-death
Прежде чем начинать прием ингибитора Янус-киназы, проверьте функцию почек у вашего пациента с ХЗП, как и у любого другого пациента.
Проверьте информацию в локальном фармацевтическом справочнике, поскольку может потребоваться корректирование дозы.
Барицитиниб не рекомендовано применять, если ваш пациент находится на диализе, имеет терминальную стадию почечной недостаточности или острое повреждение почек.[988]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2022 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.1
Руксолитиниб и тофацитиниб следует применять с осторожностью в случае умеренной и тяжелой почечной недостаточности, при этом может потребоваться корректирование дозы. Ознакомьтесь с информацией в местном фармацевтическом справочнике и проконсультируйтесь с нефрологом.
Особенно внимательно следует наблюдать функцию почек во время лечения ингибитором Янус-киназы у пациентов с ХЗП.
барицитиниб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом по дозировке; взрослые: 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней
тофацитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
OR
руксолитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
барицитиниб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом по дозировке; взрослые: 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней
тофацитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
OR
руксолитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
Show drug information for a patient with no comorbidities
барицитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
тофацитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
руксолитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
Хроническая болезнь почек и/или сердечная недостаточность
Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью (согласно экспертному мнению).
Астма
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
OR
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Show drug information for a patient with no comorbidities
парацетамол
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
ибупрофен
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации о применении касиривимаба/имдевимаба у пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела. Возможными вариантами являются сотровимаб, казиривимаб/имдевимаб, а также бамланивимаб/этесевимаб, в зависимости от местоположения. Рекомендации в руководствах варьируют.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сочетание казиривимаб/имдевимаб (но не сотровимаб) у пациентов с тяжелым заболеванием с серонегативным статусом (то есть отсутствием определяемых антител против SARS-CoV-2). Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона). Сочетание казиривимаб/имдевимаб, вероятно, снижает смертность и, возможно, снижает потребность в искусственной вентиляции легких у серонегативных пациентов, о чем свидетельствуют доказательства со средней и низкой достоверностью соответственно. В одном рандомизированном контролируемом исследовании сотровимаб не продемонстрировал эффективности у серонегативных пациентов с тяжелым/критическим заболеванием. Лечение проводят в дополнение к текущему стандартному лечению. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять сочетание касиривимаб/имдевимаб у госпитализированных серонегативных пациентов в возрасте 12 лет и старше, при условии их соответствия всем критериям отбора и несоответствия ни одному из критериев исключения (подробнее смотрите руководство).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Не следует назначать казиривимаб/имдевимаб пациентам с установленной или предполагаемой инфекцией, вызванной вариантом Омикрон. Казиривимаб/имдевимаб можно назначать пациентам только в том случае, если известно, что инфекция вызвана вариантом, чувствительным к казиривимабу/имдевимабу.
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национального института здравоохранения, отмечают, что применение сочетания касиривимаб/имдевимаб и сотривимаб и сочетания бамланивимаб/этесевимаб в настоящее время не разрешено у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием, однако может быть доступно через программы расширенного доступа для пациентов, госпитализированных с тяжелым заболеванием, у которых не развился ответ антител или у которых не ожидается развитие эффективного иммунного ответа (например, пациенты с ослабленным иммунитетом).[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 [762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб сохраняет активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2. Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Доказательные данные о применении моноклональных антител у госпитализированных пациентов неоднозначны.
Кокрановский обзор продемонстрировал, что сочетание казиривимаб/имдевимаб, вероятно, не влияет на смертность, прогрессирование с переходом на инвазивную искусственную вентиляцию легких и 30-дневную выписку из стационара у госпитализированных пациентов (доказательства умеренной достоверности). Бамланивимаб может практически не влиять на исходы эффективности по сравнению с плацебо, но может увеличить частоту возникновения тяжелых симптомов и нежелательных явлений (доказательства с низким уровнем достоверности).[774]Kreuzberger N, Hirsch C, Chai KL, et al. SARS-CoV-2-neutralising monoclonal antibodies for treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 2;(9):CD013825. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013825.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34473343?tool=bestpractice.com
Британское исследование RECOVERY показало, что сочетание казиривимаб/имидемаб снижает 28-дневную смертность у госпитализированных пациентов, которые изначально были серонегативными, однако не у тех, кто был изначально серопозитивным.[822]RECOVERY Collaborative Group. Casirivimab and imdevimab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):665-76. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00163-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35151397?tool=bestpractice.com
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Доза варьирует в зависимости от рекомендаций; необходимо ознакомиться с локальными протоколами.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
OR
бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)
Show drug information for a patient with no comorbidities
сотровимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
казиривимаб и имдевимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
бамланивимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[895]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат сочетание лекарственных средств, поэтому убедитесь, что нет двойного назначения препаратов.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов ответственных за их уход.[896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, продолжающийся систематический обзор обнаружил достоверные доказательства того, что применение этих препаратов не ассоциируется с тяжелым заболеванием.[272]Mackey K, King VJ, Gurley S, et al. Risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults: a living systematic review. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):195-203. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32422062?tool=bestpractice.com [273]Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update alert 7: risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults. Ann Intern Med. 2021 Feb;174(2):W25-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7791405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395346?tool=bestpractice.com
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[901]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [902]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [905]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием препарата временно отменен, рассмотрите возможность повторного назначения, когда состояние здоровья пациента улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценки слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом препарата, в случае острого недомогания (экспертное мнение).
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него отмечают сложные заболевания (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рассмотрите любые соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.
Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у пациентов с COVID-19.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Одним из примеров является влияние на интервал QT. Пациент может принимать препарат, увеличивающий интервал QT. Затем пациент может получить другой препарат от COVID-19, который также увеличивает интервал QT.
При назначении нового препарата учитывайте сопутствующие заболевания пациента и принимаемые им лекарства.
Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать применение новых методов лечения.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Регулярно оценивайте пациентов старшего возраста на предмет мобильности, функционального глотания, когнитивных нарушений и проблем с психическим здоровьем.
Исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Убедитесь, что у пациента есть планы последующего наблюдения относительно любых сопутствующих заболеваний, а также критерии выписки и наблюдения, связанные с COVID-19.
COVID-19 может иметь долгосрочные последствия, связанные с другими сопутствующими заболеваниями. Пациентам и медицинским работникам могут пригодиться такие источники информации:
Следуйте локальным протоколам и спрашивайте совета у соответствующих команд специалистов.
Рассмотрите возможность использования телемедицины, чтобы облегчить удаленные консультации у определенных пациентов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
П аллиативные интервенции должны быть доступны в каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19.
Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Данных о паллиативной помощи пациентам с COVID-19 нет.
Быстрый систематический обзор фармакологических стратегий, используемых для паллиативной помощи этим пациентам (первый международный обзор такого рода), показал, что непрерывные подкожные инфузии для введения препаратов требовались большей доле пациентов, чем обычно наблюдается в популяции паллиативной помощи. Для контроля симптомов требовались умеренные дозы препаратов, которые обычно применяют у больных в терминальной стадии. Впрочем, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия доступных данных.[823]Heath L, Carey M, Lowney AC, et al. Pharmacological strategies used to manage symptoms of patients dying of COVID-19: a rapid systematic review. Palliat Med. 2021 May 13 [Epub ahead of print]. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/02692163211013255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33983081?tool=bestpractice.com
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения астмы во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что данные симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.
Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [939]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки по отношению к небулайзеру.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf Следуйте локальным протоколам.
Начните прием пероральных кортикостероидов по клиническим показаниям при обострениях астмы.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов).
Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения ХОБЛ во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Следуйте установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение краткосрочных пероральных кортикостероидов при наличии клинических показаний.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следует рассмотреть возможность применения дозированных ингаляторов под давлением, ингаляторов сухого порошка или жидкостных ингаляторов для доставки лекарств у пациентов не в критическом состоянии, которые не подвергаются искусственной вентиляции легких.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
– контролируйте и корректируйте уровень глюкозы крови во время госпитализации
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже четырех раз в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.
Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.
Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл) для стационарных больных, приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf [942]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Inpatient care of the frail older adult with diabetes. 2019 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/Inpatient_Care_of_the_Frail_Older_Adult.pdf
Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (после начала приема инсулина при стойкой гипергликемии; не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Лечение гипергликемии необходимо для того, чтобы избежать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.
Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[944]Rehman A, Setter SM, Vue MH. Drug-induced glucose alterations part 2: drug-induced hyperglycemia. Diabetes Spect. 2011 Nov;24(4):234-8. https://spectrum.diabetesjournals.org/content/24/4/234
Кортикостероиды (например, дексаметазон)
Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения). Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), зависимо от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf [945]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guideline for managing DKA using subcutaneous insulin. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf
Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.
Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.
Приблизительно у 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Причины гипогликемии:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выздоровление после острого заболевания
Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении на животе[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.
В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).
Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл). [947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выполните повторный анализ глюкозы крови через 10–15 мин для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.
Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.
Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния. [948]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить.
Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.
Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[949]Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1517-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593300?tool=bestpractice.com
Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления язв. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.
Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.
Единого мнения о том, нужно ли пациентам с сахарным диабетом носить компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).
Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет (согласно мнению экспертов).
При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
Изменения дозы в недавнем прошлом
Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018. Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 [956]Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs. 2001;15(6):469-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524025?tool=bestpractice.com [957]Oliveira P, Ribeiro J, Donato H, et al. Smoking and antidepressants pharmacokinetics: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 Mar 6;16:17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28286537?tool=bestpractice.com [958]National Centre for Smoking Cessation and Training. Smoking cessation and mental health: a briefing for front-line staff. 2014 [internet publication]. https://www.ncsct.co.uk/shopdisp_mental_health_briefing.php Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[959]Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra041867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784664?tool=bestpractice.com [960]Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ. 2014 Feb 19;348:g1626. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24554467?tool=bestpractice.com
Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.
Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.
По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки во внебольничных условиях.
К таковым могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием. [961]National Institute for Health and Care Excellence. Liaison psychiatry. In: Emergency acute medical care in over 16s: service delivery and organisation. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/23.liaison-psychiatry-pdf-172397464636 [962]National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Treat as one: bridging the gap between mental and physical healthcare in general hospitals. 2017 [internet publication]. https://www.ncepod.org.uk/2017report1/downloads/TreatAsOne_Summary.pdf
Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.
COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[963]DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):2101-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485411 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10904452?tool=bestpractice.com
Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91 [964]Prina AM, Cosco TD, Dening T, et al. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: a systematic review. J Psychosom Res. 2015 Jan;78(1):25-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25466985?tool=bestpractice.com [965]Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190(s7):S54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351294?tool=bestpractice.com
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[966]World Health Organization. Excess mortality in persons with severe mental disorders. 2016 [internet publication]. https://www.who.int/mental_health/evidence/excess_mortality_report/en
– принимайте меры по борьбе с никотиновой зависимостью у курящих
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить.[967]National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: acute, maternity and mental health services. 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph48
Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.
Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
Доказательные данные свидетельствуют о повышенном риске тяжелой формы COVID-19, связанной с курением табака.
В свете этого, помимо общеизвестного вреда, Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от курения с использованием научно обоснованных методов.[214]World Health Organization. Smoking and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Smoking-2020.2
Госпитализируйте или переведите пациентов с критическим заболеванием (с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса или септического шока) в отделение интенсивной терапии под руководство команды специалистов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[865]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
Информация с приложения BMJ Best Practice касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Рассмотрите возможность отказа от приема антигипертензивных и/или диуретических средств у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, инсультом или ХЗП, если:
Пациент в состоянии шока или имеет сниженное артериальное давление[989]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27206819?tool=bestpractice.com
У пациента артериальное давление на ≥40 мм рт. ст. ниже исходного уровня, у него развилась ортостатическая гипотензия или имеются постуральные симптомы (экспертное мнение)
Ортостатическую гипотензию определяют, по общему мнению, как снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. и/или снижение диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст. в течение 3 мин после смены положения тела на вертикальное.[990]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com
Определите исходное артериальное давление пациента и оцените водный баланс.
Пациенты с пролеченной сердечной недостаточностью могут иметь хронически низкое артериальное давление (например, систолическое АД ≤90 мм рт. ст.). Если их систолическое артериальное давление снижается на >10–15 мм рт. ст., может быть целесообразно отказаться от приема лекарственных средств, которые способны снизить артериальное давление.
Вам может потребоваться рассмотрение случая экспертом.
Если диуретики не назначают пациенту с сердечной недостаточностью и/или ХБП, необходимо тщательное наблюдение, поскольку жидкость может быстро накапливаться.
Если гипотензивные или диуретические средства были отменены во время острой фазы заболевания, рассмотрите возможность возобновления их приема перед выпиской, если это клинически целесообразно (экспертное мнение).
Назначайте возобновление приема по одному препарату, начиная с более низкой дозы и попросите терапевта пациента постепенно увеличивать назад к нормальной дозе.
Большинство пациентов не выдержат повторного начала приема всех лекарств в исходных дозах за один прием.
Если возобновление приема этих лекарственных средств перед выпиской клинически нецелесообразно, убедитесь, что пациент/лица, осуществляющие уход, понимают необходимость организации клинического осмотра терапевтом пациента, чтобы решить, когда можно повторно начинать лечение лекарствами.
Убедитесь, что вы четко объяснились с терапевтом пациента.
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом (согласно экспертному мнению).
Он должен включать:[883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации либо перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [883]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[884]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах.[885]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет членов семьи или других лиц, осуществляющих уход, и решение не является срочным, вам следует обратиться к независимому адвокату по вопросам психических возможностей для выполнения этой роли.[886]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.
Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты SARS-CoV-2 и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3-х дней без лихорадки и респираторных симптомов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Впрочем, эта рекомендация варьирует, и для получения дополнительной информации следует ознакомиться с локальными руководствами общественного здравоохранения.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите инфузионную терапию и коррекцию электролитов, антибактериальную терапию и симптоматическую терапию.
Для получения более подробной информации смотрите выше раздел «Тяжелое течение COVID-19».
Следуйте местным рекомендациям по обезболиванию, седации и ведению делирия.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Предпринимайте стандартные действия для предотвращения осложнений, связанных с критическим заболеванием.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хроническим заболеванием почек (ХЗП) или факторами риска ХЗП заболевает в остром состоянии.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХЗП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[878]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Apr 2;74(1):101-7 https://www.doi.org/10.1038/ki.2008.107 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
Пациенты с ХЗП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, однако точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХЗП, проверьте функцию почек при поступлении и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (согласно экспертному мнению).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[877]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. December 2019 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
Имейте ввиду, что у пациентов с сердечной недостаточностью и/или хроническим заболеванием почек (ХЗП) бывает трудно выполнить оценку на предмет гиповолемии.[976]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Выполните оценку:[976]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Пульс
Артериальное давление
Периферической перфузии
Наполнения капилляров
Давления в яремной вене
На предмет постуральной гипотензии
На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД).
САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст. (согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХЗП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация (согласно экспертному мнению).
Выполните повторное оценивание после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает.
Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом.
Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[879]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication] https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХЗП).
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХЗП существует риск отека легких при инфузионной терапии, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене), а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[921]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует сократить объем инфузионной терапии. Рассмотрите возможность консультации со старшим коллегой до принятия этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенное давление в яремной вене с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (согласно экспертному мнению).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
Хроническая болезнь почек и/или сердечная недостаточность
Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью (согласно экспертному мнению).
Астма
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[925]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткое оценивание психического состояния/10 (AMTS/10).[926]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональной оценкой, которое обычно проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценивание на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[928]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Следует различать делирий и деменцию.[930]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[931]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Shigella 4-AT Opens in new window.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [932]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [933]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им сложнее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. Первичная манифестация заболевания у этих пациентов может характеризоваться признаками делирия.[934]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium [935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом относительно приема лекарств.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19 включают:[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у некоторых пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Гипоксия
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению COVID-19 также содержит рекомендации о приеме галоперидола в качестве варианта для медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19, которые могут глотать самостоятельно.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[935]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[936]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[937]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[938]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии реакции пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[927]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [929]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[968]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [969]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью).
У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[970]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 May 4;47(6):e98-e169 https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета Вашей клиники, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.
Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19. [920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com [977]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[977]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).
Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance [920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.
При госпитализации выполните проверку следующих показателей: [914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).
Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[978]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы может не быть значительно повышен.
Диагноз ГГС весьма вероятен при наличии:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови ≥30 ммоль/л (≥541 мг/дл) и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[978]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйтеместным рекомендациямпо лечениюДКА или ГГСу пациентов сCOVID-19, или при подозрении насочетанный ДКА/ГГС.
Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).
Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.
Прекратите прием следующих препаратов:[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).[916]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
метформин
Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
Рассмотрите возможность возобновления приема метформина в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови, учитывая, что есть некоторые доказательства того, что метформин может защитить от прогрессирования COVID-19 в тяжелую форму.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Госпитализированным остро больным взрослым и подросткам с COVID-19 при отсутствии противопоказаний назначайте профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [793]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):72-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [794]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Рекомендации для пациентов с критическим заболеванием могут отличаться от рекомендаций для пациентов с тяжелым заболеванием (смотрите выше). Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина молодым людям и взрослым, которые нуждаются в высокопоточной кислородотерапии, постоянном положительном давлении в дыхательных путях, неинвазивной вентиляции или инвазивной искусственной вентиляции, у которых нет повышенного риска кровотечения. Промежуточная или терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина рекомендована таким пациентам только в рамках клинических исследований. Промежуточная или терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина рекомендована таким пациентам только в рамках клинических исследований.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует профилактические дозы гепарина (низкомолекулярный гепарин предпочтительнее, чем нефракционированный гепарин) для пациентов, получающих лечение в отделении интенсивной терапии (включая пациентов, получающих высокопотоковую оксигенотерапию), при отсутствии противопоказаний. Эксперты не рекомендуют применять у таких пациентов антикоагулянты в промежуточных и терапевтических дозах, за исключением приема в рамках клинических исследований. Пациентов, которые начинают лечение гепарином в терапевтических дозах вне отделения интенсивной терапии, а затем переходят в отделение интенсивной терапии, следует переводить с терапевтических доз гепарина на профилактические, кроме случаев подтвержденной венозной тромбоэмболии.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[793]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):72-81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7241581 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [861]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827?tool=bestpractice.com
Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
У пациентов с критическим заболеванием доказательства ограничены.
Систематический обзор и метаанализ почти 28 000 госпитализированных пациентов показали, что антикоагулянтные препараты как в промежуточных, так и в терапевтических дозах снижают риск тромботических явлений у тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии по сравнению с антикоагулянтами в профилактических дозах, но эти схемы были связаны с повышенным риском кровотечения и не изменившейся внутрибольничной летальностью.[862]Zhang S, Li Y, Liu G, et al. Intermediate-to-therapeutic versus prophylactic anticoagulation for coagulopathy in hospitalized COVID-19 patients: a systemic review and meta-analysis. Thromb J. 2021 Nov 24;19(1):91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8611638 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34819094?tool=bestpractice.com
Для получения более подробной информации о профилактике ВТЭ смотрите выше раздел «Тяжелое течение COVID-19».
Подробную информацию о назначении антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с нарушением функции почек (хронической болезнью почек, острым повреждением почек) можно найти в местном фармакологическом справочнике/руководству по лечению пациентов с заболеваниями почек.
У пациентов с нарушением функции почек может быть повышен риск кровотечения в случае приема некоторых антикоагулянтов; требуется тщательное наблюдение таких пациентов.[979]Law JP, Pickup L, Townend JN, et al. Anticoagulant strategies for the patient with chronic kidney disease. Clin Med (Lond). 2020 Mar;20(2):151-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7081809 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32188649?tool=bestpractice.com
В зависимости от степени нарушения функции почек вашего пациента, может потребоваться:
Скорректировать дозу
Избегать применения некоторых антикоагулянтов.
Следуйте рекомендациям местного фармакологического справочника относительно наблюдения активности антифактора Ха.
Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
OR
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Show drug information for a patient with no comorbidities
эноксапарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
дальтепарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
гепарин
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
фондапаринукс
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять высокопотоковую назальную оксигенацию (ВПО), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивную вентиляцию (с использованием шлема или лицевой маски) у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым не требуется срочная интубация, вместо стандартной кислородной терапии. Выбор того или иного метода зависит от таких факторов, как доступность устройств и подачи кислорода, личный комфорт и опыт, а также особенности пациента (например, клаустрофобия при использовании CPAP или масок для неинвазивной вентиляции, дискомфорт в носу при использовании ВПО).[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует CPAP пациентам с гипоксемией, у которых нет ответа на дополнительный кислород с фракцией вдыхаемого кислорода ≥0,4 (40%), при возможности перехода на инвазивную искусственную вентиляцию легких, однако при отсутствии такой необходимости, либо согласовании относительно того, что респираторная поддержка не должна выходить за рамки CPAP. Необходимо убедиться в наличии возможности консультации со специалистами интенсивной терапии, регулярного обследования и быстрой эскалации лечения при такой необходимости, а также регулярной оценки и лечения симптомов наряду с неинвазивной респираторной поддержкой. Следует рассмотреть возможность применения ВПНО у пациентов в следующих случаях: пациенты не переносят СРАР, но нуждаются в увлажненном кислороде при высокой скорости потока; максимальная традиционная оксигенотерапия не обеспечивает целевую насыщенность кислородом и пациентам не требуется немедленная инвазивная искусственная вентиляция или усиление терапии до инвазивной искусственной вентиляции, а CPAP не подходит; или пациентам нужен перерыв от CPAP (например, для приема пищи, уменьшения давления на кожу, ухода за ротовой полостью), увлажненный кислород или небулайзеры (либо и то, и то) или требуется отключение от СРАР. Не рекомендовано часто назначать ВПНО в качестве основной формы респираторной поддержки людям с дыхательной недостаточностью, у которых было бы целесообразно перейти на инвазивную искусственную вентиляцию легких.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов Национального института здоровья рекомендует использовать ВПО вместо неинвазивной вентиляции у взрослых с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, несмотря на стандартную кислородотерапию. Эксперты рекомендуют тщательно контролируемое пробное применение неинвазивной вентиляции у взрослых, если проведение ВПО невозможно. Рекомендовано ограниченное по времени пробное применение неинвазивной вентиляции или ВПО у младенцев и детей с устойчивой дыхательной недостаточностью, несмотря на обычную кислородную терапию, у которых нет показаний к эндотрахеальной интубации.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасным для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[991]Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 May 14;55(5):2000892. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163690 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299867?tool=bestpractice.com
Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется HFNO или неинвазивная вентиляция.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует рассматривать возможность положения лежа на животе госпитализированных пациентов в состоянии бодрствования, не интубированных и имеющих повышенные потребности в кислороде.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США Национальные институты здравоохранения рекомендуют практиковать пробную позицию на животе в состоянии бодрствования с целью улучшения оксигенации у взрослых с устойчивой гипоксемией, которым требуется ВПО и которым не показана интубация по другим причинам. Данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать пробное положение на животе в состоянии бодрствования у детей, недостаточно. Группа экспертов рекомендует не использовать положение на животе в состоянии бодрствования в качестве резервной терапии при рефрактерной гипоксемии во избежание интубации у пациентов, которые в остальном соответствуют показаниям для интубации и инвазивной искусственной вентиляции.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Положение неинтубированных пациентов на животе ассоциировалось с улучшением показателей кислорода (PaO₂/FiO₂, PaO₂ и SpO₂), частоты дыхания, частоты интубации (в особенности у тех, кому требовалась усиленная респираторная поддержка, и у тех, кто находился в отделениях интенсивной терапии) и смертности. Впрочем, доказательства ограничены.[785]Ponnapa Reddy M, Subramaniam A, Afroz A, et al. Prone positioning of nonintubated patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2021 Apr 30 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Prone_Positioning_of_Nonintubated_Patients_With.95232.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33927120?tool=bestpractice.com [786]Chua EX, Zahir SMISM, Ng KT, et al. Effect of prone versus supine position in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2021 Jun 22;74:110406. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8216875 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34182261?tool=bestpractice.com [787]Beran A, Mhanna M, Srour O, et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes of non-intubated subjects with COVID-19: a comparative systematic review and meta-analysis. Respir Care. 2021 Nov 9 [Epub ahead of print]. http://rc.rcjournal.com/content/early/2021/11/09/respcare.09362.short http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34753813?tool=bestpractice.com [788]Li J, Luo J, Pavlov I, et al. Awake prone positioning for non-intubated patients with COVID-19-related acute hypoxaemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022 Mar 16 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00043-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35305308?tool=bestpractice.com
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния.
Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
О том, что неинвазивная вентиляция снижает потребность в интубации, улучшает использование ресурсов, может быть связана с лучшими результатами и является безопасной свидетельствуют ограниченные данные.[833]Weerakkody S, Arina P, Glenister J, et al. Non-invasive respiratory support in the management of acute COVID-19 pneumonia: considerations for clinical practice and priorities for research. Lancet Respir Med. 2021 Nov 9 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00414-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34767767?tool=bestpractice.com
Достоверных доказательств того, что неинвазивная респираторная поддержка увеличивает или снижает смертность у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19, нет.[832]Schmid B, Griesel M, Fischer AL, et al. Awake prone positioning, high-flow nasal oxygen and non-invasive ventilation as non-invasive respiratory strategies in COVID-19 acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2022 Jan 13;11(2):391. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8782004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35054084?tool=bestpractice.com
Косвенные слабые доказательства свидетельствуют, что неинвазивная вентиляция, вероятно, снижает смертность у пациентов с COVID-19 аналогично искусственной вентиляции легких, но может увеличивать риск передачи вируса. HFNO по сравнению с отсутствием HFNO может снизить смертность.[834]Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, et al. Ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):204-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7281716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442035?tool=bestpractice.com [835]Ute Muti-Schüenemann GE, Szczeklik W, Solo K, et al. Update alert 3: ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2021 Dec 14 [Epub ahead of print]. https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/L21-0424 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34904866?tool=bestpractice.com
ВПНО превосходила неинвазивную вентиляцию легких при острой дыхательной недостаточности с точки зрения снижения смертности. Впрочем, существенных различий в частоте интубации и длительности пребывания в стационаре между двумя группами не отмечали.[836]Glenardi G, Chriestya F, Oetoro BJ, et al. Comparison of high-flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Acute Crit Care. 2022 Feb;37(1):71-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8918719 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35279978?tool=bestpractice.com [837]Beran A, Srour O, Malhas SE, et al. High-flow nasal cannula oxygen versus non-invasive ventilation in subjects with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. Respir Care. 2022 Mar 22 [Epub ahead of print]. http://rc.rcjournal.com/content/respcare/early/2022/03/22/respcare.09987.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35318240?tool=bestpractice.com
Исследование RECOVERY-RS (открытое многоцентровое адаптивное рандомизированное контролируемое исследование) показало, что положительное постоянное давление в дыхательных путях снижает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких у взрослых, госпитализированных с острой дыхательной недостаточностью. Ни положительное постоянное давление в дыхательных путях, ни высокопоточная назальная оксигенотерапия не снижали смертность по сравнению с традиционной кислородной терапией.[838]Perkins GD, Ji C, Connolly BA, et al. Effect of noninvasive respiratory strategies on intubation or mortality among patients with acute hypoxemic respiratory failure and COVID-19: the RECOVERY-RS randomized clinical trial. JAMA. 2022 Jan 24 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35072713?tool=bestpractice.com
Если у пациента отмечается стабильная астма, следуйте рекомендациям руководств по целевым значениям насыщения кислородом для текущего острого состояния (то есть COVID-19).[971]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой при любом остром заболевании.[971]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al; British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group; BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.
Если COVID-19 вызывает тяжелое обострение астмы у пациента, согласно современным представлениям, необходимо следовать стандартным рекомендациям руководств по лечению тяжелого обострения астмы у взрослых.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [939]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf Срочно требуется интенсивная терапия.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Если у вашего пациента с сопутствующим ХОБЛ можно усилить терапию, рассмотрите возможность вентиляционной поддержки в следующих случаях:
Тяжелая гипоксемия (PaO₂ <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO₂ >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ развивается дыхательная недостаточность 2-го типа, при этом было установлено, что у него невозможно выполнить полное расширение лечения с госпитализацией в отделение интенсивной терапии:
Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.
Проявляйте осторожность при назначении оксигенотерапии пациентам с риском развития дыхательной недостаточности 2-го типа с COVID-19, как и пациентам с любым другим острым заболеванием. Кислородотерапия у таких пациентов практически всегда требует контроля. Следовательно, высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) таким пациентам не подходит. HFNO можно рассматривать у пациентов без риска развития дыхательной недостаточности 2-го типа, однако с тяжелой гипоксемией.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports Следует помнить, что такое лечение может назначать руководитель, принимающий решение и его можно применять только при тщательном наблюдении и повторном измерении газового состава артериальной крови (согласно мнению экспертов).
Измеряйте насыщение кислородом в покое и помните о дополнительных факторах, которые необходимо учитывать при назначении кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ с гипоксемией.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Британского торакального общества, необходимо придерживаться стандартных протоколов при лечении пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые также страдают ХОБЛ и имеют признаки острой или хронической дыхательной недостаточности 2-го типа (подробнее смотрите разделы ниже).[973]British Thoracic Society. BTS guidance: respiratory support of patients on medical wards. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Если пациент с сопутствующей ХОБЛ находится в критическом состоянии (таком как шок, сепсис, обширная травма головы, эпилептический статус, анафилаксия, обширная травма) и ему необходимы высокие уровни кислорода:
Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [974]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [975]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ наблюдают острое заболевание, однако не критическое состояние, а также риск гиперкапнической недостаточности (включая пациентов с умеренным или тяжелым ХОБЛ, в частности, получающих долгосрочную оксигенотерапию, или с карточкой с информаций для врача, или с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в анамнезе):[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом 88–92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ отмечают острое, однако не критическое заболевание, а также НЕТ риска гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, стабильное, легкое ХОБЛ с минимальными симптомами):
Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [974]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [975]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[972]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите интубацию и искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Искусственная вентиляция легких у пациентов с COVID-19 несет высокий риск смерти. Смертность значительно варьирует в разных исследованиях и колеблется от 21 до 100%. Общий коэффициент риска внутрибольничной смертности 0,70 был зарегистрирован на основании совокупных оценок случайных эффектов. Однако важно отметить, что с развитием пандемии результаты улучшились.[841]Elsayed HH, Hassaballa AS, Ahmed TA, et al. Variation in outcome of invasive mechanical ventilation between different countries for patients with severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(6):e0252760. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8177443 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34086779?tool=bestpractice.com
Ранняя интубация может ассоциироваться с более низкой смертностью по любой из причин по сравнению с пациентами, у которых применяют позднюю интубацию.[842]Xixi NA, Kremmydas P, Xourgia E, et al. Association between timing of intubation and clinical outcomes of critically ill patients: a meta-analysis. J Crit Care. 2022 May 16;71:154062. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35588639?tool=bestpractice.com
Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
У маленьких детей или взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100-процентным кислородом (FiO₂) в течение 5 мин.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 У детей использование эндотрахеальных трубок с манжетами предпочтительнее эндотрахеальных трубок без манжет.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Пациентам на ИВЛ с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения).
При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[843]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com [844]Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020 Apr 16;24(1):154. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02880-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472?tool=bestpractice.com [845]Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-102. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7154064 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291463?tool=bestpractice.com [846]Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020 Jun 9;323(22):2329-30. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329799?tool=bestpractice.com [847]Rello J, Storti E, Belliato M, et al. Clinical phenotypes of SARS-CoV-2: implications for clinicians and researchers. Eur Respir J. 2020 May 21;55(5):2001028. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7236837 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32341111?tool=bestpractice.com [848]Tsolaki V, Siempos I, Magira E, et al. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020 Jun 6;24(1):303. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03049-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32505186?tool=bestpractice.com Однако такой подход критикуют.[849]Bos LD, Paulus F, Vlaar APJ, et al. Subphenotyping acute respiratory distress syndrome in patients with COVID-19: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020 Sep;17(9):1161-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7462326 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396457?tool=bestpractice.com [850]Jain A, Doyle DJ. Stages or phenotypes? A critical look at COVID-19 pathophysiology. Intensive Care Med. 2020 May 18;:1-2. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06083-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32425310?tool=bestpractice.com Согласно результатам трех крупных наблюдательных когортных исследований, в которых изучали данные о пациентах в критическом состоянии с острой дыхательной недостаточностью, ОРДС, связанный с COVID-19, не имел постоянного респираторного субфенотипа на начальном уровне (в начале инвазивной вентиляции). Впрочем, временной анализ показал, что в течение первых 4-х дней искусственной вентиляции легких развились два субфенотипа. У пациентов с восходящей траекторией коэффициента вентиляции отмечали более высокий риск венозных тромботических событий, большую частоту острого повреждения почек, потребность в более длительной инвазивной искусственной вентиляция легких, а также более высокую смертность.[851]Bos LDJ, Sjoding M, Sinha P, et al. Longitudinal respiratory subphenotypes in patients with COVID-19-related acute respiratory distress syndrome: results from three observational cohorts. Lancet Respir Med. 2021 Oct 12 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00365-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34653374?tool=bestpractice.com Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[852]Rice TW, Janz DR. In defense of evidence-based medicine for the treatment of COVID-19 ARDS. Ann Am Thorac Soc. 2020 Jul;17(7):787-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7328187 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320268?tool=bestpractice.com Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[843]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[853]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in COVID-19 patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Jun;102(6):1191-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7253105 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день.
Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[854]Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, et al. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020 May 15;24(1):225. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02956-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414420?tool=bestpractice.com
Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
У взрослых и детей с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом и рефрактерной гипоксемией несмотря на оптимизированную вентиляцию рассмотрите пробное использование легочных вазодилататоров.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [784]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-34. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com [855]Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):518-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102637 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32203711?tool=bestpractice.com
Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Систематический обзор и метаанализ показали, что госпитальная смертность среди взрослых, которым проводилась ЭКМО, составила 39%, при этом риск смерти был выше по сравнению с пациентами с гриппом, получающими ЭКМО (44 против 38%).[856]Bertini P, Guarracino F, Falcone M, et al. ECMO in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Nov 12 [Epub ahead of print]. https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(21)00971-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34906383?tool=bestpractice.com
Другой систематический обзор и метаанализ показал, что совокупный уровень смертности составил 48,8%, и этот показатель увеличивался по мере развития пандемии.[857]Ling RR, Ramanathan K, Sim JJL, et al. Evolving outcomes of extracorporeal membrane oxygenation during the first 2 years of the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2022 May 23;26(1):147. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9125014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35606884?tool=bestpractice.com
Реестровое когортное исследование показало, что ЭКМО ассоциировалось с снижением смертности на 7,1% у отдельных взрослых (то есть, PaO2/FiO2 <80 мм рт. ст.) с дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, по сравнению с обычной искусственной вентиляцией без ЭКМО. Он был наиболее эффективен у пациентов младше 65 лет и тех, у кого PaO2/FiO2 составляло менее 80 мм рт. ст. или давление вытеснения более 15 см H2O в течение первых 10 дней искусственной вентиляции.[858]Urner M, Barnett AG, Bassi GL, et al. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute covid-19 associated respiratory failure: comparative effectiveness study. BMJ. 2022 May 4;377:e068723. https://www.bmj.com/content/377/bmj-2021-068723 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35508314?tool=bestpractice.com
Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[859]Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020 Aug 11;155(10):990-2. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2769429 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32780089?tool=bestpractice.com
У пациентов, которым проводится ЭКМО, существует риск неврологических осложнений (например, внутричерепного кровотечения, ишемического инсульта и гипоксического ишемического повреждения головного мозга).[860]Kannapadi NV, Jami M, Premraj L, et al. Neurological complications in COVID-19 patients with ECMO support: a systematic review and meta-analysis. Heart Lung Circ. 2021 Oct 28 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8553269 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34756659?tool=bestpractice.com
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Ведение сепсиса и септического шока у пациентов с COVID-19 выходит за рамки данной темы. Смотрите раздел «Осложнения».
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения системных кортикостероидов. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с критическим заболеванием. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с критическим заболеванием. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com [808]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7489434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com [809]RECOVERY Collaborative Group; Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 25;384(8):693-704. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32678530?tool=bestpractice.com Также есть данные о том, что кортикостероиды, вероятно, увеличивают количество дней без искусственной вентиляции легких (доказательства средней степени достоверности).[817]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com [818]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Update to living systematic review on drug treatments for covid-19. BMJ. 2021 Mar 31;372:n858. https://www.bmj.com/content/372/bmj.n858.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33789885?tool=bestpractice.com
В Великобритании, согласно рекомендациям Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи, следует назначать дексаметазон (или же альтернативное средство, например, гидрокортизон или преднизолон, когда дексаметазон нельзя использовать или он недоступен) лицам, которым требуется дополнительный кислород для достижения определенного уровня насыщения кислородом, или же лицам с гипоксией, уровень которой требует дополнительного кислорода, однако его получение невозможно или непереносимо. Длительность лечения составляет до 10 дней при отсутствии показаний для более раннего его прекращения.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенация или неинвазивная искусственная вентиляция легких. У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации, эксперты рекомендуют дексаметазон отдельно или в сочетании с тоцилизумабом для пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды. Группа экспертов рекомендует применять дексаметазон у госпитализированных детей, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция, инвазивная механическая вентиляция либо экстракорпоральная мембранная оксигенация.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Доказательства со средним и низким уровнем достоверности поддерживают применение кортикостероидов у госпитализированных пациентов.
В Кокрановском обзоре было обнаружено, что системные кортикостероиды могут несколько снижать смертность по любой из причин у госпитализированных пациентов с симптоматическим заболеванием. Большинство участников исследований получали неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких. Согласно доказательствам с низким уровнем достоверности, также может наблюдаться уменьшение количества дней без ИВЛ; однако текущие данные остаются неопределенными вследствие методологических ограничений. Доказательные данные о повышенном риске смерти у госпитализированных пациентов с симптомами, которым не требуется дополнительный кислород, были ограничены отсутствием статистической значимости. Какой из системных кортикостероидов наиболее эффективен, неизвестно.[810]Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A, et al. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 16;(8):CD014963. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD014963/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34396514?tool=bestpractice.com
Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
В метаанализе был выявлен повышенный риск венозной тромбоэмболии в случае применения кортикостероидов у пациентов с критическим заболеванием. Но каких-либо определенных результатов получено не было в связи с различиями в схемах приема кортикостероидов и гетерогенностью исследований.[863]Sarfraz A, Sarfraz Z, Razzack AA, et al. Venous thromboembolism, corticosteroids and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2021 Jan-Dec;27:1076029621993573. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1076029621993573 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33571009?tool=bestpractice.com
Назначение кортикостероидов больным диабетом ухудшит их гликемический контроль, поэтому проверяйте уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Для пациентов с диабетом используйте те же дозы кортикостероидов, что и для пациентов без диабета, но скорректируйте лечение диабета, поскольку их контроль диабета ухудшится.
Синтетические кортикостероиды могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность.[981]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticosteroid) therapy. 2021 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_08_Steroids_DM_Guideline_FINAL_28052021.pdf
COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Если гипергликемия все же возникает, исключите диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние и следуйте протоколу вашей больницы по контролю уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом и COVID-19, принимающих кортикостероиды.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
В протоколе, рекомендованном Британской национальной рабочей группой по лечению пациентов с сахарным диабетом и COVID-19, в больничных условиях используют подкожный инсулин.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf [982]Rayman G, Lumb AN, Kennon B, et al. Dexamethasone therapy in COVID-19 patients: implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. Diabet Med. 2021 Jan;38(1):e14378 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7436853 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32740972?tool=bestpractice.com
Группа подчеркивает, что препараты сульфонилмочевины не рекомендованы при этом сценарии из-за потенциального нарушения функции бета-клеток и, вероятно, тяжелой инсулинорезистентности.[980]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone/glucocorticosteroid therapy in COVID-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication] https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/COncise%20adVice%20on%20Inpatient%20Diabetes%20-%20dexamethasone%20therapy%20in%20covid-19%20patients%20implications%20and%20guidance%20for%20the%20management%20of%20blood%20glucose%20in%20people%20with%20and%20without%20diabetes%20Version%202.3%20November%202020.pdf
Если вы отмените прием кортикостероидов, гликемический контроль, скорее всего, улучшится, хотя это может произойти в течение нескольких дней.
Придерживайтесь местного протокола определения дозы противодиабетических препаратов.
Проверьте предыдущий ответ на кортикостероиды.
Случаи возникновения психических осложнений во время терапии кортикостероидами в прошлом могут увеличивать риск рецидива при последующих курсах лечения.[983]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com
Контролируйте психические побочные эффекты.[984]Kenna HA, Poon AW, de los Angeles CP, et al. Psychiatric complications of treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Oct;65(6):549-60. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1819.2011.02260.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22003987?tool=bestpractice.com
Они могут различаться по степени тяжести и включают:
Незначительные изменения темперамента
Выраженные изменения настроения, включая маниакальные состояния
Когнитивные нарушения.
Начало лечения кортикостероидами чаще всего связано с маниакальными эпизодами и делириозными состояниями. Хроническое лечение кортикостероидами чаще всего сопровождается депрессией.[985]Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc. 2006 Oct;81(10):1361-7. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61160-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17036562?tool=bestpractice.com
Эффекты, по-видимому, зависят от дозы и чаще встречаются при длительных схемах или составах пролонгированного действия, а также у пожилых пациентов.[983]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com Это также работает для пациентов, у которых наблюдаются нейропсихиатрические побочные эффекты, связанные с прекращением длительной терапии кортикостероидами.[986]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com
Свяжитесь с психиатрической бригадой для получения совета о надлежащем лечении осложнений, связанных с настроением пациента (экспертное мнение).
Они могут включать:
Корректирование дозы или прекращение терапии кортикостероидами при наличии клинических показаний.
Если вы отменяете прием кортикостероидов, помните о возможной реакции отмены.[986]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com Она может проявляться слабостью, утомляемостью, желудочно-кишечными симптомами и делирием, а также психиатрическими осложнениями, включая депрессию.
Рассмотрение профилактического приема лекарственных средств для снижения риска психических побочных эффектов, когда пациент с расстройствами настроения в анамнезе начинает терапию кортикостероидами. Обратитесь за консультацией к специалисту-психиатру.
дексаметазон: дети: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 6 мг перорально/внутривенно 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
OR
гидрокортизон (кортизол): дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
преднизолон: дети: доза определяется специалистом на консультации; взрослые: 40 мг/кг в сутки перорально в 1–2 приема в течение 7–10 дней
OR
метилпреднизолон: взрослые: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
дексаметазон: дети: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 6 мг перорально/внутривенно 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
OR
гидрокортизон (кортизол): дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
преднизолон: дети: доза определяется специалистом на консультации; взрослые: 40 мг/кг в сутки перорально в 1–2 приема в течение 7–10 дней
OR
метилпреднизолон: взрослые: проконсультируйтесь со специалистом относительно дозы препарата; взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
дексаметазон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
гидрокортизон (кортизол)
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
преднизолон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
метилпреднизолон
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Следует рассмотреть возможность применения противовирусного препарата ремдесивира. Рекомендации относительно его применения варьируют, и международные руководства содержат противоречивые рекомендации. Ремдесивир может увеличить риск смерти у больных в критическом состоянии, и в настоящее время только в руководствах США рекомендовано его применение у отдельных пациентов.
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать ремдесивир в сочетании с дексаметазоном у госпитализированных пациентов, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия или неинвазивная вентиляция. Эксперты не рекомендуют назначать ремдесивир пациентам, которым требуется инвазивная вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация. Впрочем, эксперты рекомендуют завершить полный курс лечения ремдесивиром, если пациент начал его прием во время получения низкопоточной оксигенотерапии (смотрите выше «Тяжелая форма COVID-19), после чего заболевание прогрессировало и возникла потребность в высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной вентиляции, искусственной вентиляция легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (весом не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]US Food and Drug Administration. Coronavirus (COVID-19) update: FDA approves first COVID-19 treatment for young children. 2022 [internet publication]. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-approves-first-covid-19-treatment-young-children
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании не рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных пациентов, получающих высокопоточную назальную оксигенотерапию, вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, неинвазивную искусственную вентиляцию легких или инвазивную искусственную вентиляции легких, кроме как в рамках клинических исследований. Согласно имеющимся данным, ремдесивир может увеличивать риск смерти у лиц, у которых проводят такие вмешательства (умеренная достоверность).[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных пациентов в дополнение к стандартной терапии, независимо от тяжести заболевания. Однако эта рекомендация в настоящее время пересматривается. Обновленная рекомендация ожидается в скором времени.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com [811]WHO Solidarity Trial Consortium; Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, et al. Repurposed antiviral drugs for Covid-19: interim WHO Solidarity trial results. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384(6):497-511. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7727327 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33264556?tool=bestpractice.com
В случае применения рекомендованный курс лечения в рамках этого показания составляет 5 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Доказательные данные не подтверждают большей пользы от 10-дневного курса ремдесивира по сравнению с 5-дневным курсом, однако указывают на повышенный риск вреда.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191 Впрочем, некоторые специалисты могут рекомендовать 10-дневный курс пациентам, у которых не наблюдается существенное клиническое улучшение к 5-му дню.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Нежелательные эффекты охватывают нефротоксичность и гепатотоксичность.
Ремдесивир не рекомендовано применять у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Требуется контроль функции почек перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Препараты для внутривенного введения содержат усилитель растворимости сульфобутиловый эфир бета-циклодекстрина натрия (SBECD), который выводится почками. Накопление SBECD у пациентов с нарушением функции почек может привести к гепато- и нефротоксичности. У пациентов с нарушением функции почек следует рассмотреть возможность предпочтительного применения лиофилизированной порошковой формы, если она доступна, поскольку она содержит меньше SBECD.
Ремдесивир может иметь незначительное влияние или не влиять на острое повреждение почек по сравнению с плацебо; однако достоверность доказательств низкая.[890]Izcovich A, Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, et al. Adverse effects of remdesivir, hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir when used for COVID-19: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ Open. 2022 Mar 2;12(3):e048502. https://bmjopen.bmj.com/content/12/3/e048502 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35236729?tool=bestpractice.com
Сообщалось о повышении уровня трансаминаз. Требуется контроль функции печени перед началом лечения и во время лечения, если это клинически целесообразно. Следует рассмотреть возможность прекращения лечения, если уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышаются в 10 и более раз выше верхней границы нормы. Следует прекратить лечение, если повышение уровня АЛТ сопровождается признаками или симптомами воспаления печени.
Перед началом лечения и во время лечения необходимо определять протромбиновое время, если это клинически целесообразно, поскольку сообщалось об увеличении протромбинового времени.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у всех пациентов, получающих лечение от COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Всемирная организация здравоохранения выделила следующие важные побочные эффекты ремдесивира в своем промежуточном руководстве по клиническому ведению COVID-19:[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Почечная недостаточность (ремдесивир не следует назначать пациентам с расчетной СКФ <30 мл/мин)
Повышение уровня печеночных ферментов
Гипотензия
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Сыпь.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.
ремдесивир: дети 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 5–10 дней
ремдесивир: дети 12 лет и старше и массой 40 кг и более и взрослые: 200 мг внутривенно в качестве нагрузочной дозы в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 часа в течение 5–10 дней
Show drug information for a patient with no comorbidities
ремдесивир
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ингибиторов ИЛ-6 у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите ингибитор ИЛ-6. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует применять назначать одновременно ингибитор ИЛ-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) в сочетании с системными кортикостероидами пациентам с тяжелым заболеванием. Эта рекомендация основана на доказательствах высокой степени достоверности, которые показывают, что ингибиторы ИЛ-6 снижают смертность и потребность в искусственной вентиляции легких, и на доказательствах низкой достоверности, которые предполагают, что ингибиторы ИЛ-6 могут также сократить продолжительность ИВЛ и госпитализации. Доказательства относительно риска тяжелых нежелательных явлений сомнительны. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com Эта рекомендация основана на данных британских исследований RECOVERY и REMAP-CAP.[814]RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1637-45. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00676-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33933206?tool=bestpractice.com [815]REMAP-CAP Investigators; Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, et al. Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Apr 22;384(16):1491-502. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2100433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33631065?tool=bestpractice.com
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национального института здравоохранения, рекомендует добавлять тоцилизумаб к дексаметазону (или подходящему альтернативному кортикостероиду) или дексаметазон плюс ремдесивир пациентам, которым требуется неинвазивная искусственная вентиляция или высокопоточная назальная оксигенотерапия и которые недавно были госпитализированы (например, в течение 3-х дней) с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением. У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких или ЭКМО, группа экспертов рекомендует добавление тоцилизумаба к дексаметазону для пациентов, которые госпитализировались в отделение интенсивной терапии в течение 24-х часов. Данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать применение тоцилизумаба у госпитализированных детей, недостаточно. Сарилумаб можно применять в качестве альтернативы, если тоцилизумаб недоступен или его применение невозможно.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов, тоцилизумаб следует применять у госпитализированных пациентов с критическим заболеванием, у которых повышены маркеры системного воспаления, в дополнение к стандартному лечению (например, кортикостероидам), вместо стандартного лечения в отдельности. Сарилумаб можно применять, если тоцилизумаб недоступен.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Ингибиторы IL-6 и ингибиторы Янус-киназы (смотрите таблицу ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе.
Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Пациенты, находящиеся на терапии ингибиторами ИЛ-6, подвергаются повышенному риску инфицирования, включая активный туберкулез, инвазивные грибковые инфекции и оппортунистические патогены.
До инициации лечения следует проверять стандартный анализ крови, включая количество нейтрофилов, тромбоцитов, а также трансаминазы и общий билирубин. Учитывая повышенный риск иммуносупрессии в дополнение к системным кортикостероидам, всех пациентов следует наблюдать на предмет признаков и симптомов инфекции.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Пациентам с ослабленным иммунитетом следует избегать назначения этих лекарственных препаратов.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
тоцилизумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 8 мг/кг внутривенно однократно, максимум 800 мг/доза
More тоцилизумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
OR
Сарилумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 400 мг внутривенно однократно
More СарилумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
тоцилизумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 8 мг/кг внутривенно однократно, максимум 800 мг/доза
More тоцилизумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
OR
Сарилумаб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно доз; взрослые: 400 мг внутривенно однократно
More СарилумабОбычно применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.[762] World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication].Full text
Show drug information for a patient with no comorbidities
тоцилизумаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
Сарилумаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ингибиторов Янус-киназы у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения ингибитора Янус-киназы. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует применять ингибитор Янус-киназы (барицитиниб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с критическим заболеванием назначать их одновременно. Эта рекомендация основана на доказательствах со средним уровнем достоверности о том, что барицитиниб, вероятно, снижает смертность и длительность искусственной вентиляции легких, а также на доказательствах с высоким уровнем достоверности о том, что барицитиниб уменьшает длительность госпитализации. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует применять барицитиниб у госпитализированных взрослых, которые: нуждаются в дополнительном кислороде (или другой респираторной поддержке, включая высокопоточную назальную оксигенацию, постоянное положительное давление, неинвазивную вентиляцию или искусственную вентиляцию), получают или завершили курс кортикостероидов (при отсутствии противопоказаний), и не имеют признаков инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая может усугубиться под действием барицитиниба. Применение барицитиниба также можно рассматривать у детей в возрасте 2-х лет и старше при условии их соответствия тем же критериям.[537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует добавлять барицитиниб к дексаметазону (или подходящему альтернативному кортикостероиду) либо дексаметазону в сочетании с ремдесивиром у пациентов, которым требуется неинвазивная искусственная вентиляция или высокопоточная назальная оксигенотерапия, и которые недавно были госпитализированы с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Американское общество инфекционных заболеваний предлагает использовать барицитиниб (в сочетании с кортикостероидами) у госпитализированных взрослых с тяжелой формой заболевания. Эксперты предлагают применять барицитиниб с ремдесивиром, а не ремдесивир отдельно, у пациентов, которые не могут получать кортикостероиды в связи с противопоказаниями.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Другими препаратами этого класса являются тофацитиниб и руксолитиниб.
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять эти препараты, за исключением случаев, когда барицитиниб или ингибиторы IL-6 недоступны. Влияние тофацитиниба или руксолитиниба на смертность, потребность в искусственной вентиляции легких и длительность госпитализации остаются неопределенными, и необходимы дополнительные клинические данные.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять тофацитиниб только в случае, если барицитиниб недоступен или нецелесообразен для применения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Американское общество инфекционистов предлагает применять тофацитиниб у госпитализированных взрослых с тяжелым заболеванием, которые не находятся на неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких.[480]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
Появляются данные в поддержку применения барицитиниба у пациентов в критическом состоянии.
Поисковое рандомизированное плацебо контролируемое исследование показало, что барицитиниб (в сочетании со стандартной терапией, включая кортикостероиды) снижает 28-дневную смертность по любой из причин (абсолютное снижение на 19%) и 60-дневную смертность по любой из причин (абсолютное снижение на 17%) у госпитализированных пациентов в критическом состоянии, получавших инвазивную искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию, по сравнению с плацебо. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие испытания 3-й фазы, поскольку в этом исследовании выборка была небольшой.[864]Ely EW, Ramanan AV, Kartman CE, et al. Efficacy and safety of baricitinib plus standard of care for the treatment of critically ill hospitalised adults with COVID-19 on invasive mechanical ventilation or extracorporeal membrane oxygenation: an exploratory, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2022 Feb 3 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00006-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35123660?tool=bestpractice.com
Ингибиторы Янус-киназы и ингибиторы IL-6 (смотрите таблицу ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе.
Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Пациенты подвергаются повышенному риску инфицирования, включая активный туберкулез, инвазивные грибковые инфекции и оппортунистические патогены.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Следует избегать применения у пациентов с известным активным туберкулезом.
Учитывая повышенный риск иммуносупрессии в дополнение к системным кортикостероидам, всех пациентов следует наблюдать на предмет признаков и симптомов инфекции.
Требуется общий анализ крови с лейкоцитарной формулой до и во время лечения.
Барицитиниб не рекомендован пациентам с тяжелым нарушением функции почек или печени.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Барицитиниб не рекомендовано применять у взрослых с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ≤15 мл/мин (≤30 мл/мин у детей младше 9 лет), а также у пациентов, находящихся на диализе или получающих заместительную почечную терапию. Снижение дозы рекомендовано пациентам с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ≤60 мл/мин.
Барицитиниб не изучали у пациентов с тяжелым нарушением функции печени, и неизвестно, требуется ли корректирование дозы у таких пациентов. Его следует применять только в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальный риск.
Следует с осторожностью применять тофацитиниб и руксолитиниб у пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени (включая находящихся на диализе); может потребоваться корректирование дозы.
Нужен контроль функции почек во время лечения.
Побочные эффекты включают лейкопению, лимфопению, тромбоцитоз, анемию, нарушения свертываемости крови, нарушение функции печени и вторичную инфекцию.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline
Другими серьезными побочными эффектами выступают венозный тромбоз и тяжелые инфекции.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о повышенном риске серьезных событий, связанных с сердцем, развития рака, образования тромбов и смерти в случае применения ингибиторов Янус-киназы.[987]US Food and Drug Administration. FDA requires warnings about increased risk of serious heart-related events, cancer, blood clots, and death for JAK inhibitors that treat certain chronic inflammatory conditions. 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-warnings-about-increased-risk-serious-heart-related-events-cancer-blood-clots-and-death
Прежде чем начинать прием ингибитора Янус-киназы, проверьте функцию почек у вашего пациента с ХЗП, как и у любого другого пациента.
Проверьте информацию в локальном фармацевтическом справочнике, поскольку может потребоваться корректирование дозы.
Барицитиниб не рекомендовано применять, если ваш пациент находится на диализе, имеет терминальную стадию почечной недостаточности или острое повреждение почек.[988]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2022 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.1
Руксолитиниб и тофацитиниб следует применять с осторожностью в случае умеренной и тяжелой почечной недостаточности, при этом может потребоваться корректирование дозы. Ознакомьтесь с информацией в местном фармацевтическом справочнике и проконсультируйтесь с нефрологом.
Особенно внимательно следует наблюдать функцию почек во время лечения ингибитором Янус-киназы у пациентов с ХЗП.
барицитиниб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом по дозировке; взрослые: 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней
тофацитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
OR
руксолитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
барицитиниб: дети: необходимо проконсультироваться со специалистом по дозировке; взрослые: 4 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14 дней
тофацитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
OR
руксолитиниб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы
Show drug information for a patient with no comorbidities
барицитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
тофацитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
OR
руксолитиниб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации о применении касиривимаба/имдевимаба у пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела. Рекомендации в руководствах различаются.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сочетание касиривимаб/имдевимаб у пациентов с критическим заболеванием с серонегативным статусом (то есть отсутствием определяемых антител против SARS-CoV-2). Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона). Сочетание казиривимаб/имдевимаб, вероятно, снижает смертность и, возможно, снижает потребность в искусственной вентиляции легких у серонегативных пациентов, о чем свидетельствуют доказательства со средней и низкой достоверностью соответственно. Лечение проводят в дополнение к текущему стандартному лечению. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [763]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com [764]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34230027?tool=bestpractice.com
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Доза варьирует в зависимости от рекомендаций; необходимо ознакомиться с локальными протоколами.
Циркулирующие варианты SARS-CoV-2 могут ассоциироваться с устойчивостью к моноклональным антителам.
Данные свидетельствуют о том, что эффективность сочетания касиривимаб/имдевимаб в отношении варианта Омикрон может быть снижена.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov [537]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.
Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения моноклональными антителами.
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки
Show drug information for a patient with no comorbidities
казиривимаб и имдевимаб
For adults with CKD, дозу смотрите в Справочнике препаратов для применения при почечной патологии (in children, seek specialist advice)
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[895]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат сочетание лекарственных средств, поэтому убедитесь, что нет двойного назначения препаратов.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов ответственных за их уход.[896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, продолжающийся систематический обзор обнаружил достоверные доказательства того, что применение этих препаратов не ассоциируется с тяжелым заболеванием.[272]Mackey K, King VJ, Gurley S, et al. Risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults: a living systematic review. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):195-203. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32422062?tool=bestpractice.com [273]Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update alert 7: risks and impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers on SARS-CoV-2 infection in adults. Ann Intern Med. 2021 Feb;174(2):W25-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7791405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33395346?tool=bestpractice.com
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[901]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [902]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[903]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [904]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [905]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием препарата временно отменен, рассмотрите возможность повторного назначения, когда состояние здоровья пациента улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценки слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом препарата, в случае острого недомогания (экспертное мнение).
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него отмечают сложные заболевания (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).
Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет (согласно мнению экспертов).
При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
Изменения дозы в недавнем прошлом
Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[952]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/docdetails.php?docID=5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018. Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 [956]Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs. 2001;15(6):469-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524025?tool=bestpractice.com [957]Oliveira P, Ribeiro J, Donato H, et al. Smoking and antidepressants pharmacokinetics: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 Mar 6;16:17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28286537?tool=bestpractice.com [958]National Centre for Smoking Cessation and Training. Smoking cessation and mental health: a briefing for front-line staff. 2014 [internet publication]. https://www.ncsct.co.uk/shopdisp_mental_health_briefing.php Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.[954]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018.
Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[959]Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra041867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784664?tool=bestpractice.com [960]Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ. 2014 Feb 19;348:g1626. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24554467?tool=bestpractice.com
Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.
Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.
По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки во внебольничных условиях.
К таковым могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Рассмотрите любые соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.
Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[479]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Учитывайте возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия у пациентов с COVID-19.[875]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Одним из примеров является влияние на интервал QT. Пациент может принимать препарат, увеличивающий интервал QT. Затем пациент может получить другой препарат от COVID-19, который также увеличивает интервал QT.
При назначении нового препарата учитывайте сопутствующие заболевания пациента и принимаемые им лекарства.
Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать применение новых методов лечения.
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Регулярно оценивайте пациентов интенсивной терапии старшего возраста на предмет мобильности, функционального глотания, когнитивных нарушений и проблем с психическим здоровьем.
Исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Убедитесь, что у пациента есть планы последующего наблюдения относительно любых сопутствующих заболеваний, а также критерии выписки и наблюдения, связанные с COVID-19.
COVID-19 может иметь долгосрочные последствия, связанные с другими сопутствующими заболеваниями. Пациентам и медицинским работникам могут пригодиться такие источники информации:
Следуйте локальным протоколам и спрашивайте совета у соответствующих команд специалистов.
Рассмотрите возможность использования телемедицины, чтобы облегчить удаленные консультации у определенных пациентов.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции.
Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Данных о паллиативной помощи пациентам с COVID-19 нет.
Быстрый систематический обзор фармакологических стратегий, используемых для паллиативной помощи этим пациентам (первый международный обзор такого рода), показал, что непрерывные подкожные инфузии для введения препаратов требовались большей доле пациентов, чем обычно наблюдается в популяции паллиативной помощи. Для контроля симптомов требовались умеренные дозы препаратов, которые обычно применяют у больных в терминальной стадии. Впрочем, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия доступных данных.[823]Heath L, Carey M, Lowney AC, et al. Pharmacological strategies used to manage symptoms of patients dying of COVID-19: a rapid systematic review. Palliat Med. 2021 May 13 [Epub ahead of print]. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/02692163211013255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33983081?tool=bestpractice.com
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения астмы во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community
Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что данные симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.
Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[898]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [939]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки по отношению к небулайзеру.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf Следуйте локальным протоколам.
Начните прием пероральных кортикостероидов по клиническим показаниям при обострениях астмы.[891]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов).
Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[887]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2021 [internet publication] https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
– обеспечить контроль для выявления возможного обострения ХОБЛ во время госпитализации пациента
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. [893]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Следуйте установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение краткосрочных пероральных кортикостероидов при наличии клинических показаний.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [894]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports [896]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следует рассмотреть возможность применения дозированных ингаляторов под давлением, ингаляторов сухого порошка или жидкостных ингаляторов для доставки лекарств у пациентов не в критическом состоянии, которые не подвергаются искусственной вентиляции легких.[892]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
– контролируйте и корректируйте уровень глюкозы крови во время госпитализации
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже четырех раз в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.
Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.
Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл) для стационарных больных, приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[941]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf [942]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Inpatient care of the frail older adult with diabetes. 2019 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/Inpatient_Care_of_the_Frail_Older_Adult.pdf
Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[920]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (после начала приема инсулина при стойкой гипергликемии; не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[940]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S211-20. https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S211.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33298426?tool=bestpractice.com
Лечение гипергликемии необходимо для того, чтобы избежать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.
Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[944]Rehman A, Setter SM, Vue MH. Drug-induced glucose alterations part 2: drug-induced hyperglycemia. Diabetes Spect. 2011 Nov;24(4):234-8. https://spectrum.diabetesjournals.org/content/24/4/234
Кортикостероиды (например, дексаметазон)
Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения). Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), зависимо от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf [945]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guideline for managing DKA using subcutaneous insulin. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf
Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.
Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.
Приблизительно у 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Причины гипогликемии:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выздоровление после острого заболевания
Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении на животе[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[943]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.
В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).
Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[946]NHS Digital. National diabetes inpatient audit (NaDIA) - 2019. 2020 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/2019
Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл). [947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[947]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 5th ed. 2021 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_01_Hypo_Guideline_FINAL_23042021_0.pdf
Выполните повторный анализ глюкозы крови через 10–15 мин для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.
Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.
Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[915]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния. [948]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[914]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить.
Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.
Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[949]Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1517-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120164 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593300?tool=bestpractice.com
Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления язв. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.
Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.
Единого мнения о том, нужно ли пациентам с сахарным диабетом носить компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать (на основании мнения экспертов).
Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9. [950]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com
Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
Сообщают, что депрессия часто встречается у людей, госпитализированных с COVID-19.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[951]Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382111?tool=bestpractice.com
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием. [961]National Institute for Health and Care Excellence. Liaison psychiatry. In: Emergency acute medical care in over 16s: service delivery and organisation. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/23.liaison-psychiatry-pdf-172397464636 [962]National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Treat as one: bridging the gap between mental and physical healthcare in general hospitals. 2017 [internet publication]. https://www.ncepod.org.uk/2017report1/downloads/TreatAsOne_Summary.pdf
Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.
COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[79]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[963]DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):2101-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485411 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10904452?tool=bestpractice.com
Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[953]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91 [964]Prina AM, Cosco TD, Dening T, et al. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: a systematic review. J Psychosom Res. 2015 Jan;78(1):25-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25466985?tool=bestpractice.com [965]Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190(s7):S54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351294?tool=bestpractice.com
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[966]World Health Organization. Excess mortality in persons with severe mental disorders. 2016 [internet publication]. https://www.who.int/mental_health/evidence/excess_mortality_report/en
– принимайте меры по борьбе с никотиновой зависимостью у курящих
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить.[967]National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: acute, maternity and mental health services. 2013 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph48
Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.
Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[955]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
Доказательные данные свидетельствуют о повышенном риске тяжелой формы COVID-19, связанной с курением табака.
В свете этого, помимо общеизвестного вреда, Всемирная организация здравоохранения рекомендует отказ от курения с использованием научно обоснованных методов.[214]World Health Organization. Smoking and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Smoking-2020.2
Choose a patient group to see our recommendations
Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups. See disclaimer
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности