Náuseas e vômitos da gravidez

O diagnóstico de náuseas e vômitos da gravidez é em grande parte clínico. Náuseas e vômitos da gravidez manifestam-se tipicamente entre a quarta e a oitava semana após o último período menstrual e se resolvem no segundo semestre. Para uma paciente de idade gestacional estimada entre 7 e 20 semanas com sintomas típicos de náuseas e vômitos, nenhuma avaliação é necessária se não houver sinais de depleção de volume ou de desequilíbrio eletrolítico. Entretanto, qualquer paciente que demonstre depleção de volume ou desequilíbrio eletrolítico deve ser avaliada em relação à presença de hiperêmese gravídica (caracterizada por vômito persistente, depleção de volume e desequilíbrio eletrolítico, cetose e >5% de perda de peso) e para excluir etiologias alternativas potencialmente graves relacionadas a tais sintomas.

História e exame clínico

Uma história médica completa deve ser colhida para incluir fatores de risco reconhecidos para náusea e vômitos da gravidez (por exemplo, episódios prévios de náusea e vômitos da gravidez e qualquer história familiar). O sexo do feto deve ser verificado (o sexo feminino pode conferir risco mais fraco), assim como se a gestação é única ou múltipla.[10]Lee NM, Saha S. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Jun;40(2):309-34, vii. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676933 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601782?tool=bestpractice.com Como as anormalidades fetais (por exemplo, doença trofoblástica gestacional, trissomia fetal, hidropisia fetal) também aumentam o risco, informações disponíveis sobre a presença de tais doenças devem ser obtidas da paciente ou do seu obstetra.[1]Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol. 1998 Sep;41(3):597-605. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742356?tool=bestpractice.com

As pacientes podem relatar desconforto epigástrico leve após um esforço para vomitar. Dor abdominal, desconforto abdominal, febre e cefaleia mais significativos não estão presentes nas náuseas e vômitos da gravidez; procure um diagnóstico alternativo caso esses sinais e sintomas estejam presentes.[2]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 189: nausea and vomiting of pregnancy. Jan 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/01/nausea-and-vomiting-of-pregnancy ​ As pacientes que apresentam náuseas e vômitos da gravidez devem ter seus sinais vitais verificados e revisados a cada visita. Deve-se ter o cuidado de identificar sinais vitais ortostáticos de depleção de volume, como taquicardia e hipotensão. Além disso, uma perda de peso de >5% deve ser considerada indicativa de hiperêmese gravídica.[12]Liu C, Zhao G, Qiao D, et al. Emerging progress in nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum: challenges and opportunities. Front Med (Lausanne). 2021;8:809270. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8785858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35083256?tool=bestpractice.com

No exame físico, as membranas mucosas devem ser avaliadas quanto a hidratação. Além disso, como os testes de função tireoidiana podem estar anormais no quadro clínico de náuseas e vômitos da gravidez, o pescoço deve ser palpado para verificação da presença de aumento da tireoide ou de nódulos tireoidianos.[2]American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 189: nausea and vomiting of pregnancy. Jan 2018 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/01/nausea-and-vomiting-of-pregnancy O exame neurológico deve focar em sinais e sintomas de pseudotumor cerebral (cefaleia, papiledema), transtornos vestibulares (vertigem, nistagmo) e tumores (cefaleia, neurologia focal) para excluir uma patologia do sistema nervoso central como causa das náuseas e vômitos. Tontura postural ou hálito cetônico são sugestivos de depleção de volume significativa devido à hiperêmese gravídica.

Investigações laboratoriais

Qualquer paciente que demonstre sinais de depleção de volume ou >5% de perda de peso deve ser investigada para se avaliar a extensão do comprometimento sistêmico causado pelas náuseas e vômitos da gravidez e para descartar as etiologias alternativas de náuseas e vômitos. A investigação deve incluir um hemograma completo, perfil metabólico básico, teste de função tireoidiana, teste da função hepática, ureia e creatinina séricas e urinálise. Se os vômitos forem intensos, devem-se solicitar exames para medir os níveis de corpos cetônicos no soro/urina. A avaliação uma infecção por Helicobacter pylori pode ser valiosa. Encorajam-se avaliações da translucência nucal, analitos séricos e rastreamento para trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), trissomia do cromossomo 18 (síndrome de Edwards) e triploidia fetal.

Investigações adicionais podem incluir amilase e lipase séricas para excluir pancreatite aguda e, se a urinálise mostrar piúria, cultura de urina para excluir pielonefrite.

Radiologia

Qualquer paciente que demonstre sinais de depleção de volume ou >5% de perda de peso deve realizar uma ultrassonografia pélvica para avaliar a presença de gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional e hidropisia fetal.

Se os testes da função hepática forem coerentes com um padrão obstrutivo, deve ser obtida uma ultrassonografia abdominal para descartar doença do trato biliar e pancreatite. Se a urinálise demonstrar hematúria e se a história ou o exame físico sugerirem nefrolitíase, uma ultrassonografia renal deve ser obtida.