Síndrome respiratória aguda grave (SARS)

Infecção leve a moderada é indicada por febre (≥38 °C [100.4 °F]) associada a um ou mais sintomas de infecção do trato respiratório inferior: tosse, dispneia, dificuldade em respirar.[21]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS) version 2. Supplement B: SARS surveillance. Appendix B1: revised CSTE SARS surveillance case definition. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/guidance/B-surveillance/app1.html Ausência de: deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio e uma frequência respiratória ≥30 respirações/minuto.

Uma vez estabelecida uma suspeita clínica de SARS, todas as medidas de proteção apropriadas deverão ser iniciadas para minimizar o risco de transmissão, com imediata implementação das precauções rigorosas de contato e respiratórias estabelecidas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).[44]Centers for Disease Control and Prevention. Severe acute respiratory syndrome (SARS): infection control. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/infection/index.html Essas medidas deverão ser mais intensificadas quando forem realizados diagnósticos ou procedimentos terapêuticos geradores de aerossol.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselham que os pacientes com SARS-CoV que não precisarem de hospitalização por motivos clínicos deverão ficar isolados em casa.[45]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS), version 2/3. Supplement D: community containment measures, including non-hospital isolation and quarantine. Jan 2004 [internet publication]. https://www.cdc.gov/sars/guidance/d-quarantine/index.html Os pacientes estáveis devem ser colocados em isolamento e devem ser cuidados em quarto com pressão negativa quando houver disponibilidade. Os casos mais graves (isto é, os que apresentarem ou estiverem desenvolvendo insuficiência respiratória aguda) devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária com precauções de transmissão pelo ar.

Os cuidados de suporte envolvem a administração de oxigênio suplementar adequado para corrigir a hipoxemia, reposição do déficit de fluidos causado pela diarreia ou febre, correção de distúrbios eletrolíticos e antipiréticos e analgesia para o controle da febre e da dor.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com insuficiência respiratória iminente ou estabelecida devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária. A intubação e a ventilação mecânica serão instituídas se o paciente estiver piorando clinicamente e não puder manter uma saturação de oxigênio (SaO₂) >90% com ventilação espontânea apesar de oxigenoterapia máxima.[49]Lew TW, Kwek TK, Tai D, et al. Acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with severe acute respiratory syndrome. JAMA. 2003;290:374-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865379?tool=bestpractice.com

A VNIPP está associada ao risco de transmissão viral e altas taxas de pneumotórax, bem como enfisema subcutâneo e do mediastino.

Para diminuir o risco de transmissão durante a ventilação mecânica, deverão ser tomadas as seguintes precauções: evitação da umidade por nebulização e utilização de máscaras de Venturi sem umidificação, evitar ventilação com ambu-máscara e utilização de máscaras que permitam a filtragem de gases exalados, utilização de sedação adequada durante a intubação, utilização de sistema fechado de sucção e filtros de partículas submícron na saída da expiração dos ventiladores mecânicos, utilização de sedação ou relaxantes musculares para minimizar a tosse, deixar o ventilador no modo de prontidão e a pressão expiratória final positiva (PEEP) no modo desligado ao desconectar o circuito, e evitar broncoscopias se possível.[51]Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:518-526. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15591472?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção leve a moderada é indicada por febre (≥38 °C [100.4 °F]) associada a 1 ou mais sintomas de infecção do trato respiratório inferior: tosse, dispneia, dificuldade em respirar.[21]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS) version 2. Supplement B: SARS surveillance. Appendix B1: revised CSTE SARS surveillance case definition. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/guidance/B-surveillance/app1.html Ausência de: deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio e uma frequência respiratória ≥30 respirações/minuto.

Os dados de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) sobre a eficácia dos antivirais no tratamento de SARS são limitados, embora pareça que a terapia antiviral deva ser fornecida a todos os casos confirmados o mais precocemente possível.

A combinação de lopinavir/ritonavir deve ser fornecida por 14 dias.[53]Chu CM, Cheng VC, Hung IF, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59:252-256. http://thorax.bmj.com/content/59/3/252.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14985565?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção leve a moderada é indicada por febre (≥38 °C [100.4 °F]) associada a um ou mais sintomas de infecção do trato respiratório inferior: tosse, dispneia, dificuldade em respirar.[21]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS) version 2. Supplement B: SARS surveillance. Appendix B1: revised CSTE SARS surveillance case definition. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/guidance/B-surveillance/app1.html Ausência de: deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio e uma frequência respiratória ≥30 respirações/minuto.

Embora não eficaz como monoterapia, a ribavirina pode ser fornecida com lopinavir/ritonavir.[16]Tsang KW, Ooi GC, Ho PL. Diagnosis and pharmacotherapy of severe acute respiratory syndrome: what have we learnt? Eur Respir J. 2004;24:1025-1032. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572549?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção leve a moderada é indicada por febre (≥38 °C [100.4 °F]) associada a um ou mais sintomas de infecção do trato respiratório inferior: tosse, dispneia, dificuldade em respirar.[21]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS) version 2. Supplement B: SARS surveillance. Appendix B1: revised CSTE SARS surveillance case definition. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/guidance/B-surveillance/app1.html Ausência de: deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio e uma frequência respiratória ≥30 respirações/minuto.

Os pacientes, bem como seus parentes, podem necessitar de consulta com um especialista em psicoterapia e aconselhamento para um tratamento especializado.

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Uma vez estabelecida uma suspeita clínica de SARS, todas as medidas de proteção apropriadas deverão ser iniciadas para minimizar o risco de transmissão, com imediata implementação das precauções rigorosas de contato e respiratórias estabelecidas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).[44]Centers for Disease Control and Prevention. Severe acute respiratory syndrome (SARS): infection control. May 2005 [internet publication]. http://www.cdc.gov/sars/infection/index.html Essas medidas deverão ser mais intensificadas quando forem realizados diagnósticos ou procedimentos terapêuticos geradores de aerossol.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselham que os pacientes com SARS-CoV que não precisarem de hospitalização por motivos clínicos deverão ficar isolados em casa.[45]Centers for Disease Control and Prevention. Public health guidance for community-level preparedness and response to severe acute respiratory syndrome (SARS), version 2/3. Supplement D: community containment measures, including non-hospital isolation and quarantine. Jan 2004 [internet publication]. https://www.cdc.gov/sars/guidance/d-quarantine/index.html Os pacientes estáveis devem ser colocados em isolamento e devem ser cuidados em quarto com pressão negativa quando houver disponibilidade. Os casos mais graves (isto é, os que apresentarem ou estiverem desenvolvendo insuficiência respiratória aguda) devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária com precauções de transmissão pelo ar.

Os cuidados de suporte envolvem a administração de oxigênio suplementar adequado para corrigir a hipoxemia, reposição do déficit de fluidos causado pela diarreia ou febre, correção de distúrbios eletrolíticos e antipiréticos e analgesia para o controle da febre e da dor.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com insuficiência respiratória iminente ou estabelecida devem dar entrada na UTI ou em uma unidade de terapia intermediária. A intubação e a ventilação mecânica serão instituídas se o paciente estiver piorando clinicamente e não puder manter uma saturação de oxigênio (SaO₂) >90% com ventilação espontânea apesar de oxigenoterapia máxima.[49]Lew TW, Kwek TK, Tai D, et al. Acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with severe acute respiratory syndrome. JAMA. 2003;290:374-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865379?tool=bestpractice.com

A VNIPP está associada ao risco de transmissão viral e altas taxas de pneumotórax, bem como enfisema subcutâneo e do mediastino.

Para diminuir o risco de transmissão durante a ventilação mecânica, deverão ser tomadas as seguintes precauções: evitação da umidade por nebulização e utilização de máscaras de Venturi sem umidificação, evitar ventilação com ambu-máscara e utilização de máscaras que permitam a filtragem de gases exalados, utilização de sedação adequada durante a intubação, utilização de sistema fechado de sucção e filtros de partículas submícron na saída da expiração dos ventiladores mecânicos, utilização de sedação ou relaxantes musculares para minimizar a tosse, deixar o ventilador no modo de prontidão e a pressão expiratória final positiva (PEEP) no modo desligado ao desconectar o circuito, e evitar broncoscopias se possível.[51]Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:518-526. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15591472?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Os dados de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) sobre a eficácia dos antivirais no tratamento de SARS são limitados, embora pareça que a terapia antiviral deva ser fornecida a todos os casos confirmados o mais precocemente possível.

A combinação de lopinavir/ritonavir deve ser fornecida por 14 dias.[53]Chu CM, Cheng VC, Hung IF, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59:252-256. http://thorax.bmj.com/content/59/3/252.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14985565?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Relatados como tendo alguma eficácia nos casos graves (SARS crítica) apresentando deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.[54]Chen RC, Tang XP, Tan SY, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest. 2006;129:1441-1452. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1084497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16778260?tool=bestpractice.com

Embora vários esquemas tenham sido tentados, o mais comumente usado é o de 3 a 6 dias de pulso de metilprednisolona.

Os corticosteroides adicionados a lopinavir/ritonavir e/ou ribavirina no início da evolução da infecção demonstraram reduzir a progressão para síndrome do desconforto respiratório agudo bem como a taxa de mortalidade.[16]Tsang KW, Ooi GC, Ho PL. Diagnosis and pharmacotherapy of severe acute respiratory syndrome: what have we learnt? Eur Respir J. 2004;24:1025-1032. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572549?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Embora não eficaz como monoterapia, a ribavirina pode ser fornecida com lopinavir/ritonavir.[16]Tsang KW, Ooi GC, Ho PL. Diagnosis and pharmacotherapy of severe acute respiratory syndrome: what have we learnt? Eur Respir J. 2004;24:1025-1032. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572549?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Embora não disponível em alguns países (incluindo EUA e Reino Unido), um ciclo de 5 dias de imunoglobulina enriquecida com IgM (Pentaglobin®) demonstrou ser benéfico no tratamento da SARS.[55]Ho JC, Wu AY, Lam B, et al. Pentaglobin in steroid-resistant severe acute respiratory syndrome. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:1173-1179. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15527148?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Pode ser fornecida a pacientes que não demonstram uma resposta favorável ao tratamento com pulso de metilprednisolona e ribavirina.

Um ensaio clínico não controlado relatou que um ciclo de 10 dias de uma interferona 1 alfacona sintética combinada com corticosteroides resultou na melhora da oxigenação e uma resolução mais rápida das anormalidades radiográficas.[56]Loutfy MR, Blatt LM, Siminovitch KA, et al. Interferon alfacon-1 plus corticosteroids in severe acute respiratory syndrome: a preliminary study. JAMA. 2003;290:3222-3228. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=197895 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14693875?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Pode ser fornecida a pacientes que não demonstram uma resposta favorável ao tratamento com pulso de metilprednisolona e ribavirina.

A eficácia da administração do plasma da convalescência como tratamento da SARS não foi documentada.[57]Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3:e343. http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0030343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16968120?tool=bestpractice.com [58]Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, et al; Convalescent Plasma Study Group. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015;211:80-90. http://jid.oxfordjournals.org/content/211/1/80.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25030060?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Infecção grave é indicada pela deterioração da consolidação radiográfica, com uma necessidade cada vez maior de oxigênio (PaO₂ <10 kpa/SpO₂ <90%/Índice de oxigenação <300 mmHg) e uma frequência respiratória de ≥30 respirações/minuto.

Os pacientes, bem como seus parentes, podem necessitar de consulta com um especialista em psicoterapia e aconselhamento para um tratamento especializado.